[Обзор].
Гипопаратиреоз является одним из наиболее важных осложнений после операций на щитовидной железе. Частота гипопаратиреоза (гипокальциемии), вызванного хирургическим вмешательством на щитовидной железе, составляет от 1% до 32% в стране и за рубежом. Гипопаратиреоз может вызвать гипокальциемию, клиническими проявлениями которой в основном являются такие изменения, как онемение уголков рта, подергивание рук и ног, мышечные боли и мышечная слабость, подергивание лица, головокружение, раздражительность, ларингоспазм, боль в груди и сердечные аритмии. Существует риск постоянного гипопаратиреоза, если интраоперационно сохраняется in situ менее двух паращитовидных желез. Поэтому особенно важно защитить паращитовидные железы и их кровоснабжение во время операции на щитовидной железе. Послеоперационный гипопаратиреоз может быть классифицирован как временный или постоянный, с общей разделительной линией в шесть месяцев после операции, в основном на основании необходимости терапии добавками кальция при симптомах послеоперационной гипокальциемии, а не уровня кальция в крови.
Анализ причин]
1. предоперационные факторы: частота гипопаратиреоза значительно выше у тех, кто повторно оперировался на щитовидной железе, чем при первичной операции. При повторной операции анатомический уровень остается неясным, спайки сильные, кровотечение во время операции легкое, операция трудная, паращитовидные железы легко повреждаются или неправильно рассекаются. Сама пациентка уже испытывает дефицит кальция по другим причинам, например, физиологический дефицит кальция у женщин после менопаузы.
2. Хирургические факторы.
(1) Паращитовидные железы, которые ошибочно вырезают, расположены в паренхиме щитовидной железы.
(2) Неумение различать паращитовидные железы и ошибочное удаление их как жира или лимфатических узлов вместе с щитовидной железой.
(3) Признание паращитовидных желез, но неспособность сохранить их кровоснабжение.
(4) Ушиб паращитовидных желез в результате зажима или наложения швов во время гемостаза.
(5) Перевязка основного ствола нижней щитовидной артерии (на которую приходится 80% кровоснабжения паращитовидных желез). Традиционная хирургия щитовидной железы предусматривает перевязку основного ствола нижней щитовидной артерии вдали от латерального края щитовидной железы, что может легко привести к гипопаратиреозу при снабжении нижней щитовидной артерии.
(6) В случае двустороннего рака щитовидной железы лимфатические узлы в центральной области должны быть очищены двусторонне, а паращитовидные железы нижнего полюса должны быть очищены вместе.
(7) Во избежание аспирации паращитовидных желез не используйте отсасывающее устройство для непосредственного втягивания хирургической области во время интраоперационного гемостаза или ирригации.
3. послеоперационные факторы: постоянное нарушение функции паращитовидных желез может возникнуть после внутренней лучевой терапии 131I при послеоперационном раке щитовидной железы, вероятно, из-за повреждения паращитовидных желез излучением 131I.
Профилактические меры]
1. интраоперационная идентификация паращитовидных желез должна быть усилена: количество и расположение паращитовидных желез очень вариабельны. количество паращитовидных желез обычно составляет 2 пары верхних и нижних паращитовидных желез с общим количеством 4 железы, в основном расположенных между истинной и ложной оболочками на дорсальной стороне щитовидной железы. Верхние паращитовидные железы имеют относительно постоянное положение, в то время как нижние паращитовидные железы очень изменчивы в своем положении. Каждая паращитовидная железа питается отдельной паращитовидной артерией. Большинство верхних паращитовидных артерий возникают из верхних ветвей нижней паращитовидной артерии, в то время как нижние паращитовидные артерии возникают из ветвей нижнего полюса. Тщательная диссоциация от поверхности брюшины щитовидной железы позволяет сохранить паращитовидные железы вместе с кровоснабжением. Паращитовидные железы имеют землисто-желтый цвет по сравнению с жиром, слегка острые края и приплюснутую форму, на поверхности видна сеть крошечных кровеносных сосудов. Некоторые паращитовидные железы могут быть скрыты в жире и должны быть выделены.
Хотя аутотрансплантация паращитовидных желез эффективна, она часто не полностью восстанавливает их нормальную функцию.
Шаги и советы]
Верхние паращитовидные железы расположены более последовательно на стыке верхней и средней трети дорсальной доли щитовидной железы. Для эффективной защиты верхних паращитовидных желез следует освободить всю внебрюшинную жировую ткань и рыхлую соединительную ткань непосредственно дорсально от верхнего полюса щитовидной железы.
Расположение нижней паращитовидной железы более вариабельно и обычно находится вблизи ветвей нижней щитовидной артерии. Ветви нижней артерии можно перевязать вплотную к брюшине щитовидной железы, а жировую ткань отделить вместе с ней.
Если исключить паращитовидные железы невозможно, часть образца может быть удалена и отправлена на замороженную патологию. После подтверждения наличия паращитовидных желез их немедленно разрезают на тонкие ломтики и имплантируют в грудино-ключично-сосцевидную мышцу или под кожу предплечья.
4. при двусторонней очистке центральной области паращитовидные железы на стороне с небольшим поражением или небольшим количеством метастазов в лимфатических узлах должны быть максимально сохранены. Даже паращитовидные железы нижнего полюса должны быть тщательно идентифицированы. Если они идентифицированы, паращитовидные железы могут быть сохранены вместе с их кровоснабжением, что может эффективно снизить возникновение послеоперационного дефицита кальция.
[моменты, на которые следует обратить внимание после лечения].
1. Истерические судороги после операции на щитовидной железе легко ошибочно диагностируются как повреждение паращитовидных желез, в основном наблюдаются у знающих молодых женщин, которые тревожатся и нервничают перед операцией, и характеризуются ранним началом судорог рук-ног, нормальным уровнем кальция, фосфора и ПТГ в сыворотке крови, неэффективным внутривенным введением кальция, эффективным психологическим внушением и седативной терапией.
2. Низкий уровень кальция после операции на щитовидной железе может быть вызван и другими факторами, такими как гемодилюция, высвобождение кальцитонина, синдром «костного голодания» и т.д. Это не обязательно связано с повреждением паращитовидной железы.
Если фосфор в крови прогрессивно повышен, а кальций упорно низкий, часто говорят о гипопаратиреозе.
4. Прием кальция зависит от наличия гипокальциемии или ионов кальция в сыворотке крови ниже 2,1 ммоль/л. Сначала может быть назначен пероральный прием кальция. Если у пациента тяжелая гипокальциемия или ион кальция в сыворотке крови менее 1,8 ммоль/л, для облегчения симптомов гипокальциемии можно ввести глюконат кальция внутривенно в различных дозах. Временный гипопаратиреоз обычно постепенно восстанавливается через 4-6 недель после операции.
5. пациентам с двусторонним раком щитовидной железы, которым проводится двусторонняя очистка центральной области, внутривенное введение кальция (обычно 20 мл 10% глюконата кальция) может быть назначено вечером в день операции, а внутривенное и пероральное введение кальция может осуществляться одновременно с первого дня после операции. Время госпитализации.
6. кальциевая терапия после постоянного гипопаратиреоза в течение >6 месяцев требует длительного приема кальция и витамина D3, а при необходимости — регулярного внутривенного введения кальция.