Три распространенных основных гистологических подтипа почечно-клеточной карциномы (ПКК) — это прозрачно-клеточная почечно-клеточная карцинома (CCRCC), папиллярная почечно-клеточная карцинома (PRCC) и подозрительная почечно-клеточная карцинома (CPRCC), в таком порядке. К другим редким РСС относятся карцинома собирательного протока почки (КСКП), муцинозная канальцевая и веретеноклеточная карцинома (МТСКК) и РСС с транслокацией генов MiTF/TFE3. С ростом понимания молекулярной генетики патогенеза РПК в последние годы было выявлено множество новых подтипов РПК, таких как прозрачно-клеточная папиллярная почечно-клеточная карцинома, тубулярно-кистозная почечно-клеточная карцинома и почечно-клеточная карцинома, ассоциированная с конечной стадией болезни почек, каждый из которых имеет уникальные клинико-патологические особенности, прогностическое значение и молекулярно-генетический фон. Злокачественные опухоли первичного происхождения из других органов также могут метастазировать в почку. Точная гистологическая дифференциальная диагностика и субклассификация почечно-клеточной карциномы важны для руководства клиническим ведением пациентов. Однако существует значительное морфологическое совпадение между различными гистологическими подтипами почечно-клеточной карциномы, а некоторые опухоли почек, которые метастазировали отдаленно или распространились непосредственно из окружающих органов, крайне трудно отличить от первичных опухолей почек при световой микроскопии, что делает вспомогательные диагностические инструменты, особенно иммуногистохимическое окрашивание (ИГК), очень полезными в дифференциальной диагностике опухолей почек. (i) Иммуногистохимические маркеры, обычно используемые в диагностике почечных опухолей RCC Marker (Renal Cell Carcinoma Marker) RCC Ma — это антитело против гликопротеинового антигена на щеточной кайме проксимальных почечных канальцев человеческой почки. CD10 — это гликопротеиновая молекула клеточной поверхности II типа размером приблизительно 100 кД, которая экспрессируется в нормальной ткани почек на эпителиальной щеточной кайме проксимального канальца и в гломерулярных подоцитах. KSC является субъединицей кадхерина. PAX-2 — ядерный транскрипционный фактор, связанный с развитием и созреванием почки и экспрессирующийся в большинстве почечных эпителиальных опухолей. PAX-8 — еще один ядерный транскрипционный фактор, тесно связанный с PAX2, и профиль его экспрессии в почечных опухолях сходен с таковым PAX2. Цитокератин (CK) Различные типы экспрессии CK могут быть использованы для дифференциации почечных опухолей, наиболее широко изученным является CK7. виментин Мезенхимальный маркер широкого спектра, виментин экспрессируется во многих РКС. cd117 — протоонкогенный белок, кодирующий сложный трансмембранный рецептор, широко используется в диагностике мезенхимальных опухолей желудочно-кишечного тракта, причем большинство из них TFE3, TFEB и катепсин-K (гистон K) Xp11.2 транслоцированная почечно-клеточная карцинома, иммуногистохимически охарактеризованная ядерной экспрессией слитого гена фактора транскрипции TFEB является еще одним фактором транскрипции слиянных генов, который значительно экспрессируется в почечно-клеточных карциномах с транслокациями t(6;11)(p21;q21), и ядерная экспрессия TFEB с помощью иммуногистохимии является диагностической для этого подтипа РКС. Иммуногистохимическое окрашивание на катепсин-K полезно для дифференциации РСС с транслокацией MiTF/TFE3 от других РСС. AMACR — митохондриальный фермент, регулирующий синтез жирных кислот, экспрессируется в нормальных почках в проксимальных отделах. Клаудин-7, Клаудин-8 Клаудин-7 — белок плотного соединения, экспрессируемый в дистальном отделе нефрона почки человека. S-100A1 является членом семейства белков S-100 и выполняет функции регуляции пролиферации и дифференцировки клеток. S-100A1 широко экспрессируется в ядре и цитоплазме почечных паренхимальных тубулярных клеток. CD82 является геном-супрессором метастазирования. Карбоновая ангидраза (CA IX) — это сложный трансмембранный ферментный белок, который регулирует пролиферацию, адгезию и инфильтрацию клеток. (ii) Иммуногистохимическое окрашивание в дифференциальной диагностике почечных опухолей Ясноклеточная РПК против подозрительно клеточной РПК Ясноклеточная РПК и подозрительно клеточная РПК — два совершенно разных подтипа почечно-клеточной карциномы, и их нетрудно различить в классическом гистологическом контексте. Иногда эти две опухоли могут иметь совпадающие морфологические признаки, затрудняющие дифференциальную диагностику, включая прозрачную цитоплазму, четко очерченные границы клеток и гранулированную эозинофильную цитоплазму. Однако с точки зрения прогноза подозрительно-клеточный РСС значительно лучше, чем чисто-клеточный, включая 100% 5-летнюю и 90% 10-летнюю выживаемость для первого, поэтому важно точно различать эти два подтипа. Подозрительно-клеточный РСС против эозинофильной аденомы Подозрительно-клеточный РСС и эозинофильная аденома происходят из дистальных почечных канальцев и частично совпадают по морфологическим и иммунофенотипическим признакам. Эозинофильный подтип РСС трудно отличить от эозинофильной аденомы, поскольку оба имеют зернистую эозинофильную цитоплазму и плохо очерченные клеточные контуры. В некоторых очагах типичных эозинофильных аденом может наблюдаться перинуклеарный ореол с четким перинуклеарным видом, похожий на клетки опухоли РСС. Эозинофильная аденома, как правило, является доброкачественной опухолью, в то время как РСС обычно представляет собой злокачественную опухоль низкой степени злокачественности с возможностью саркоматоидной дедифференцировки и отдаленного метастазирования. В некоторых особо сложных случаях морфологические особенности в сочетании с соответствующими иммуногистохимическими маркерами помогают нам поставить прогностический диагноз. Почти все эозинофильные аденомы экспрессируют CK8 и CK18, характеризуясь парануклеарным и перимембранным глобулярно-гранулярным окрашиванием. Как упоминалось ранее, сочетание CK7, S-100A1 и CD82 может помочь дифференцировать подозрительный клеточный РСС от эозинофильной аденомы. Оба экспрессируют CD117, KSC и ни один не экспрессирует Vimentin, что, возможно, отражает их общее гистогенетическое происхождение, и сочетание этих маркеров может помочь дифференцировать их от других почечных опухолей. Папиллярная РСС в сравнении с муцинозной тубулярной и веретеноклеточной карциномой (МТСКК) Папиллярная РСС характеризуется обширным папиллярным образованием с реснитчатой сосудистой осью с интерстициальными агрегатами пенистых клеток или без них, а также некоторыми редкими особенностями, включая очаговое образование канальцев и очаговое выделение слизи. Клетки опухоли узкотрубчатые и веретенообразные, с очаговыми сосочками и агрегатами пенистых клеток. Недавно сообщалось о подтипе MTCSS с меньшим содержанием слизи, а также о папиллярной РСС с очагами веретеновидных клеток низкого класса, в то время как и в папиллярной РСС, и в MSTCC иногда может наблюдаться саркоматозная дифференцировка веретеновидных клеток высокого класса. Что касается иммунофенотипических особенностей, то здесь также наблюдается заметное сходство между этими двумя заболеваниями, в разной степени свидетельствующее о проксимальной и дистальной тубулярной дифференцировке. Действительно, некоторые авторы предположили, что МТСК может быть морфологическим вариантом папиллярной РСС, но генетические особенности не подтверждают эту гипотезу. Цитогенетический анализ показал, что папиллярная РСС обычно представлена приобретением хромосом 7,17 и потерей Y-хромосомы, что редко встречается в МТСК. Ясноклеточная РСС против РСС с транслокацией MiTF/TFE3 против эпителиальной РСС РСС с транслокацией MiTF/TFE3 — это недавно описанная группа РСС с транслокацией факторов транскрипции малого глаза (включая TFE3, TFEB и т.д.) РСС с транслокацией MiTF/TFE3 морфологически легко спутать с ясноклеточной РСС, особенно с РСС с высоким ядерным классом по Fuhrman, а иммуногистохимическое окрашивание показывает характерные сильные и Иммуногистохимическое окрашивание, показывающее характерную сильную и диффузную ядерную экспрессию TFE3 или TFEB, необходимо для окончательной диагностики генетически транслоцированного РСС. Как упоминалось ранее, экспрессия катепсина-K, целевого белка, расположенного ниже по течению от транскрипционного фактора small eye, также способствует его дифференциальной диагностике от других РСС. В отличие от обычных РСС, РСС с транслокациями MiTF/TFE3 обычно экспрессируют меньше или только фокально CK и EMA, особенно некоторые редкие типы РСС со слиянием TFE3 и РСС со слиянием α-TFEB, которые едва экспрессируют кератины широкого спектра действия, и аномально экспрессируют маркеры меланина, такие как HMB-45, что может вызвать дифференциальный диагноз с почечной сосудистой гладкомышечной липомой (AML) и особенно ее чистым эпителиоидным подтипом ( Морфологически EAML представляет собой солидное пятнистое скопление эпителиоидных клеток с обильной цитоплазмой и экспрессирует иммуногистохимически катепсин-K, HMB-45, но меньше миогенных маркеров (например, SMA, Desmin) и не содержит CK или маркеров почечной опухоли. Напротив, большинство РКС с транслокацией MiTF/TFE3 экспрессируют PAX-8, CD10 и AMACR в дополнение к характерной для дифференцировки ядерной экспрессии TFE3 или TFEB. При отсутствии определенных гистологических особенностей, которые могли бы свидетельствовать об опухолевом происхождении, использование пакетов иммуногистохимии может помочь дифференцировать эти два типа опухолей, большинство из которых характеризуются диффузной инфильтрацией участками мезенхимальных клеток, которые часто занимают большую часть почечной паренхимы. УроплакинIII является более специфичным маркером уроэпителия, окрашивающим примерно 57-100% уроэпителиальных раков, в то время как высокомолекулярный кератин (HWCK) и тромбомодулин (тромбомодулин), по-видимому, являются более чувствительными маркерами, экспрессируемыми уроэпителиальными опухолями. HWCK и тромбомодулин являются более чувствительными маркерами экспрессии уроэпителиальных опухолей, экспрессируясь в 80-90% и 68% уроэпителиальных карцином соответственно. Почти ни один из этих маркеров не экспрессируется в РМК, за исключением CK7 и HWCK, в то время как уроэпителиальные карциномы обычно не экспрессируют маркеры РМК, такие как RCC Ma, CD10, PAX-2 и PAX-8. Папиллярная РСС VS аденома задней почечной артерии (МА) Папиллярная РСС I типа, особенно солидный подтип, имеет значительное совпадение гистопатологических особенностей с аденомой задней почечной артерии (МА). Помимо типичных сосочков с фиброваскулярной осью, папиллярный РСС может иметь пучковидный, трубчатый, гломерулярный и солидный характер роста, тогда как МА состоит в основном из плотного расположения трубчатых структур с небольшим интерстициальным пространством и очаговых участков канальцев, образующих сосочковидные впячивания, напоминающие незрелые гломерулы. Несколько исследований обнаружили трисомию 7, 17 и потерю Y-хромосомы как при папиллярной РСС, так и при аденоме задней почечной артерии, предполагая возможную генетическую связь между этими двумя заболеваниями, но большинство исследователей не согласны с этим. Иммуногистохимическое окрашивание может быть полезным в случаях, когда дифференциация затруднена, особенно когда папиллярный РСС показывает обширный тубулярный солидный рост, а МА имеет больше папиллярных структур. Большинство МА экспрессируют S-100, CD57, WT-1, меньше AMACR и практически не экспрессируют CK7, в то время как для папиллярной РСС наблюдается обратная картина: 96-100% папиллярной РСС экспрессируют AMACR и 100% не экспрессируют S-100. сообщалось о проведенных исследованиях. Саркоматоидная РСС в сравнении с чистой саркомой Практически любой подтип РСС может сопровождаться саркоматоидной трансформацией, что свидетельствует о плохом прогнозе. В классификации ВОЗ 2004 года саркоматоидный РСС не является опухолевым образованием, а представляет собой общую морфологическую картину различных подтипов РСС, протекающих с трансформацией высокой степени. Поэтому большинство саркоматоидных РСС будут сопровождаться идентифицируемым низкосортным или классическим компонентом РСС. Иммуногистохимическое окрашивание дает некоторые полезные диагностические подсказки для дифференциации этих двух заболеваний. В отличие от них, истинные саркомы, как правило, не экспрессируют CK и EMA, но могут экспрессировать CD34, SMA, MSADesmin, S-100, MyoD1 и другие мезенхимальные маркеры в различной степени, в зависимости от направления их дифференцировки. Маркеры. Эпителиоидные сосудистые гладкомышечные липомы могут демонстрировать различную степень клеточной атипии, с характерной коэкспрессией маркера меланина HMB-45 и миогенного маркера SMA, что позволяет отличить их от саркоматоидных карцином. Другие маркеры опухолей почек, включая CD10, KSC и RCC Ma, не экспрессируются в саркоматоидном РКС по сравнению с саркомой и поэтому не являются полезными в дифференциальной диагностике. Об экспрессии PAX-2 и PAX-8 в саркоматоидном РСС сообщалось противоречиво; в целом, положительная экспрессия PAX-2 или PAX-8 в саркоматоидных опухолях явного почечного происхождения подтверждает диагноз саркоматоидной карциномы, тогда как отрицательная экспрессия не исключает саркоматоидный компонент РСС. Дифференциация карциномы собирательного протока (КСДК) от других высокозлокачественных опухолей КСДК — редкая и очень агрессивная опухоль, происходящая из дистального собирательного протока почки и составляющая менее 1% всех почечных опухолей. Гистологически опухолевые клетки железистые, тубулярно-папиллярные инфильтративные, с различной степенью дифференцировки шиповидных клеток, с обширной профибропролиферативной реакцией в интерстиции со смешанной хронической воспалительной клеточной инфильтрацией. Основными опухолями, которые морфологически можно спутать с ЦРК, являются другие высокосортные РМК, высокосортная уроэпителиальная карцинома и метастатическая карцинома. Два недавних исследования продемонстрировали значимость комбинированной экспрессии P63 и PAX-8 для дифференциации ЦПД от уроэпителиальной карциномы высокой степени, при этом все карциномы собирательных протоков (100%) экспрессировали PAX-8, а большинство уроэпителиальных карцином (83-91,2%) не экспрессировали PAX-8, но 97-100% экспрессировали P63. CDC имел 83-85,7% чувствительности и 100% специфичности, в отличие от иммунофенотипического профиля PAX-8-/P63+, который имел 88-88,2% чувствительности и 100% специфичности для диагностики уроэпителиальной карциномы. Медуллярная карцинома почек — это очень характерная и высокоагрессивная почечная эпителиальная опухоль, имеющая значительное гистологическое совпадение с карциномой собирательного протока. Другие опухоли, связанные с дефицитом INI1, включают почечную и внепочечную злокачественную рабдомиосаркому, атипичную тератоидную/рабдомиосаркому центральной нервной системы, внекостную муцинозную хондросаркому и т.д. (iii) Дифференциальная диагностика метастатического РСС По сравнению с первичными опухолями почек, метастатические опухоли почек имеют некоторые уникальные клинические или патологические особенности, которые могут вызвать путаницу. Например, некоторые метастатические раки почек могут появиться до обнаружения опухоли в первичном очаге; метастатические опухоли могут быть морфологически более недифференцированными или иметь отличительные гистологические особенности от первичной опухоли, особенно после лечения радиотерапией. В качестве альтернативы, в метастатическом органе почечно-клеточная карцинома может близко напоминать морфологию некоторых первичных опухолей в этом органе, и, кроме того, метастатические опухоли почек могут демонстрировать потерю своих первоначальных иммунофенотипических особенностей и т.д. Поэтому для идентификации этих опухолей важен широкий спектр иммуномаркеров. Органоспецифические иммуномаркеры особенно полезны в диагностике метастатической почечно-клеточной карциномы, такие как PAX-2,PAX-8, но их экспрессия в метастатических опухолях часто утрачена или отсутствует в разной степени. Следует отметить, что другие опухоли не почечного происхождения, коэкспрессирующие PAX-2,PAX-8, включают аденомы/карциномы паращитовидных желез, карциномы эпителия Мюллерова яичника, карциномы клеток Меркеля, аденомы почечного происхождения и лимфомы. CD10 значительно менее чувствителен и специфичен для диагностики метастатического РСС с RCC Ma по сравнению с PAX-2 или PAX-8, и большинство исследований показали, что CD10 полезен только для выявления метастатического ясноклеточного РСС, однако многие опухоли не почечного происхождения экспрессируют CD10, например, опухоли придатков кожи и мезенхимальные опухоли эндометрия. Недавнее комплексное иммуногистохимическое исследование показало, что сочетание PAX-2, PAX-8, CD10, RCC Maker и молекулы повреждения почек человека-1 (hKIM) с CA IX является высокочувствительным и специфичным для диагностики метастатического ясноклеточного РМК. метастазы (менее 2%). Подавляющее большинство метастатических папиллярных РСС экспрессируют AMACR, но этот маркер также экспрессируется опухолями непочечного происхождения, включая опухоли желудочно-кишечного тракта, печени, мочевого пузыря, легких, молочной железы, яичников и некоторые нейроэндокринные опухоли. Диагностика метастатического саркоматоидного РСС является сложной задачей, и иммуногистохимия в настоящее время представляется малопригодной для его выявления, поскольку исследования показали, что некоторые метастатические РСС не экспрессируют все вышеупомянутые маркеры, ассоциированные с опухолями почек. Таким образом, не существует ни одного иммуномаркера, который был бы абсолютно надежным для дифференциальной диагностики метастатического РСС. Комбинация ряда иммуногистохимических маркеров, дополненная определенными органоспецифическими маркерами в месте метастазирования или более специфическими маркерами для различных неренальных опухолей, которые необходимо отличать от метастатического РСС, важна для дифференциальной диагностики метастатического РСС. Однако важно помнить, что любая оценка результатов иммуногистохимического окрашивания всегда должна проводиться в контексте морфологических особенностей и клинопатологии, и любой диагноз, поставленный исключительно на основании иммуногистохимического окрашивания без анализа, в конечном итоге может иметь серьезные негативные последствия.