[Аннотация] Цель Изучить факторы риска и лечение рецидива уретры после тотальной резекции мочевого пузыря по поводу рака мочевого пузыря. Методы Ретроспективный анализ клинических данных 278 пациентов с тотальной резекцией мочевого пузыря по поводу рака мочевого пузыря, среди которых в 24 случаях наблюдался рецидив уретры. Факторы риска, влияющие на рецидив, были оценены с помощью многофакторной регрессионной модели Кокса. Результаты показали, что ни один из 6 случаев элективной уретрэктомии в этой группе не умер от опухоли; 10 из 24 случаев уретрального рецидива умерли от метастазов опухоли. Многофакторный анализ показал, что вовлечение простаты, вовлечение шейки мочевого пузыря, опухоль в треугольнике, множественные опухоли и карцинома in situ были факторами риска, влияющими на рецидив уретры, с относительными коэффициентами риска 1,573, 1,532, 1,360, 1,337 и 1,213 соответственно. Пациентам с сохраненной уретрой проводилось отведение мочи с максимально возможным ортостатическим опорожнением.
[Ключевые слова] опухоль мочевого пузыря; цистэктомия; уретрэктомия; рецидив, уретра
Прогноз рецидивных опухолей в уретре после тотальной цистэктомии по поводу мигрирующей клеточной карциномы мочевого пузыря неблагоприятный. С января 1978 по май 2001 года в нашу больницу поступило 278 пациентов с тотальной цистэктомией по поводу рака мочевого пузыря, и для изучения факторов, влияющих на рецидив в уретре, была использована модель многофакторного анализа Кокса. О результатах исследования сообщается следующее.
Материалы и методы
I. Клинические данные
Было 278 пациентов с тотальной цистэктомией по поводу рака мочевого пузыря, в возрасте от 39 до 75 лет, в среднем 59,8 лет. В 49 случаях у женщин рецидивов в уретре не было; в 229 случаях у мужчин 6 случаев (2 с карциномой in situ, 3 с множественными и расположенными в треугольнике, и 1 с вовлечением шейки кисты и предстательной уретры) подверглись тотальной цистэктомии одновременно. Средний возраст рецидива в уретре составил 59,5 лет (40-75 лет). В 5 случаях при послеоперационном цитологическом исследовании промывной жидкости уретры была обнаружена метастатическая клеточная карцинома, в 19 случаях — кровянистые выделения из уретры розового или темно-красного цвета; 8 случаев сопровождались болями в промежности, и во всех случаях рецидив опухоли был подтвержден уретроскопией. Рецидивирующие опухоли в уретре были в основном множественными (13/24), папиллярными или ворсинчатыми, 0,3~1,1 см в диаметре. 22 случая были расположены в задней уретре, 2 случая в передней уретре, наиболее часто встречалась мембрана уретры, затем уретра полового члена и уретральная навикулярная ямка. Интервал между рецидивами варьировал от 1 месяца до 29 месяцев, в среднем 14,6 месяцев. 5 из 24 пациентов перенесли заднюю уретрэктомию, а в одном случае послеоперационное переполнение уретры сохранялось, и ему снова была выполнена передняя уретрэктомия; 19 пациентам была выполнена тотальная уретрэктомия.
II. Статистические методы
Статистические показатели: для 223 пациентов мужского пола было подсчитано 13 показателей, включая возраст, индекс курения, количество опухолей (одиночных и множественных), морфологию, место расположения, размер, патологическую градацию, стадию опухоли, был ли рак in situ, наличие метастазов в лимфатических узлах, вовлечение простаты, вовлечение кисты шейки, и послеоперационное биологическое лечение.
Квантификация показателей.
(1) Для показателей измерения использовались реально наблюдаемые значения.
(2) Ранговые показатели количественно оценивались в ранговом порядке.
(3) Счетные показатели двухфазной классификации были преобразованы с помощью (0, 1).
(4) Счетные показатели многофазной классификации были определены в порядке их следования в соответствии с пропорциональной схемой проверки гипотез.
Метод однофакторного анализа: Метод Крускала-Уоллиса.
Метод многофакторного анализа: Модель пропорционального риска Кокса. Формула функции риска: h(t)=h(t0). exp(β1×1+β2×2+…+βixi). Все данные были введены в Foxpro 6.0 для создания базы данных, а статистический анализ проводился с помощью SPSS 8.0.
Результаты
Шесть пациентов, перенесших одновременную тотальную уретротомию, находились под наблюдением от 6 месяцев до 3 лет, пятеро живы, рецидивов и метастазов опухоли не выявлено, один умер от других заболеваний.
Двадцать четыре пациента с повторной уретрэктомией были прослежены от 11 месяцев до 10 лет, 10 умерли от рецидива опухоли и метастазов, а 3 умерли от других заболеваний.
Унивариантный анализ, связанный с рецидивами, показал, что девять факторов: множественные опухоли, опухоли в дельте, размер опухоли, патологический класс, стадия опухоли, карцинома in situ, метастазы в лимфатических узлах, вовлечение простаты и вовлечение шейки мочевого пузыря были факторами, влияющими на рецидив.
Многофакторный анализ модели Кокса, связанный с рецидивом: девять переменных, которые были значимы в одномерном анализе, были введены в модель пропорционального риска Кокса для многофакторного анализа, и множественные опухоли, опухоли в треугольной области, карцинома in situ, вовлечение простаты и вовлечение шейки мочевого пузыря были основными факторами, влияющими на рецидив в мочевых путях. (Таблица 1).
Дискуссия
Вероятность рецидива в уретре после тотальной цистэктомии и экстрауретральной диверсии при раке мочевого пузыря составляет 3,5-17%.
[ 1], и прогноз неблагоприятный. Наиболее важным симптомом уретрального рецидива является кровотечение из уретры, которое может быть обнаружено на ранней стадии с помощью плановой послеоперационной уретроскопии и цитологического исследования жидкости для орошения уретры. Существует консенсус в отношении показаний и процедур для тотальной цистэктомии, но спорным является вопрос о том, следует ли выполнять уретротомию одновременно с тотальной цистэктомией.
［Zabbo et al.
[3], пришли к выводу, что решение о выполнении сопутствующей уретрэктомии должно основываться на факторах риска развития рака мочевого пузыря.
В последние годы исследования показали, что отведение уретры с ортостатическим опорожнением может лучше защитить функцию почек и значительно улучшить качество жизни пациентов, а частота послеоперационных рецидивов уретры составляет всего 2,9%, что ниже, чем при других отведениях уретры (11. 1%) [4, 5], что может быть связано с постоянным смывом мочи и защитными факторами, выделяемыми слизистой оболочкой кишечника суррогатного мочевого пузыря [6], что редко происходит после операции у пациентов с раком мочевого пузыря, не подвергающихся тотальной цистэктомии Об этом также свидетельствуют опухоли уретры. Поэтому профилактическая уретротомия неразумна, и следует выполнять селективную уретротомию.
Рецидив рака мочевого пузыря связан с классом опухоли, количеством, p53, VEGF и другими факторами [7] и является отражением мультицентрического роста метастатической клеточной карциномы во времени и пространстве. Наши данные показали, что рецидив уретры после тотальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря тесно связан с местными факторами, риск рецидива уретры наиболее высок после вовлечения простаты, затем следует вовлечение шейки мочевого пузыря и опухоль в треугольной области. Hardeman и другие [6] сообщили, что частота рецидива уретры достигала 37% после вовлечения простаты, в то время как при исключении вовлечения простаты частота рецидива составляла всего 4%. Также сообщалось, что при вовлечении стромы простаты риск рецидива выше, чем при вовлечении протоков простаты и простатической части уретры, до 64%. У пациентов женского пола преобладающим фактором высокого риска является поражение шейки мочевого пузыря [8]. Множественные опухоли и карцинома in situ часто предполагают активный рост опухолевых клеток и относительно низкий риск уретрального рецидива, что позволяет предположить, что молекулярно-биологические механизмы самой опухоли различаются в риске уретрального рецидива и рецидива мочевого пузыря.
Ввиду тесной взаимосвязи между рецидивом уретры и местной остаточной, имплантацией и инфильтрацией опухолевых клеток после тотальной цистэктомии по поводу рака мочевого пузыря, для пациентов, которые намерены сохранить уретру, предоперационная цистоскопия должна проводиться вместе с уретроскопией, чтобы обратить внимание на простату и уретру простаты, и при необходимости должна быть проведена патологическая биопсия для исключения вовлечения простаты. Если обнаружена опухоль, уретру не следует сохранять; операцию следует выполнять осторожно, чтобы избежать рассечения опухоли, и проводить безопухолевую операцию, чтобы предотвратить имплантацию опухоли в заднюю уретру. После резекции задней уретры в передней уретре сохраняется возможность рецидива, и в нашей группе был один такой случай.
Послеоперационным наблюдением не следует пренебрегать. Послеоперационная уретроскопия и цитологическое исследование промывной жидкости уретры должны регулярно проводиться каждые три месяца в течение двух лет, а затем каждые шесть месяцев. Бывают случаи рецидива уретры через 16 лет после тотальной цистэктомии, поэтому необходимо постоянное наблюдение в течение всей жизни. Большинство рецидивов, выявленных при обследовании, являются ранними неинвазивными опухолями и имеют лучший прогноз после хирургического лечения.
На основании оценки риска рецидива уретры мы считаем, что показаниями к профилактической уретрэктомии у пациентов с тотальной цистэктомией по поводу рака мочевого пузыря являются.
(1) Предоперационное обследование доказывает одновременное поражение простатической уретры или поражение передней уретры.
(2) Множественные опухоли, опухоли в треугольнике, карцинома in situ или поражение шейки мочевого пузыря.
(3) Интраоперационная криопатология края уретры подтверждала наличие остатков опухоли.
(4) Послеоперационная патология подтвердила поражение предстательной железы. Пациентам с уретросохраняющим раком мочевого пузыря следует по возможности выполнять отведение мочи с ортостатическим мочеиспусканием.
Уретрэктомия должна быть выполнена немедленно, если
(1) Последующее обследование (уретроскопия или цитология промывной жидкости уретры) выявляет рецидив опухоли или злокачественные клетки.
(2) У пациента наблюдается переполнение уретры.