Радиотерапия является одним из основных методов лечения злокачественных опухолей, однако до 1990-х годов пациенты с первичным раком печени (ПРП) реже получали радиотерапию из-за ее низкой эффективности и большего повреждения печени. Применение радиотерапии в лечении рака печени открыло новые возможности. В настоящее время опубликованы исследования по применению 3DCRT и IMRT при первичном раке печени, который не поддается хирургической резекции, а для пациентов с раком печени, ограниченным печенью, 3-летняя выживаемость при радиотерапии в сочетании с интервенционным лечением достигла 25-30%. Показания к радиотерапии гепатоцеллюлярной карциномы 1. Опухоль ограничена, не может быть хирургически резецирована из-за плохой функции печени, или опухоль расположена в важном анатомическом месте, технически нерезектабельна, или пациент отказывается от операции. Общее состояние пациента хорошее, например, KPS (оценка качества жизни) ≥ 70. 2. после операции имеются остаточные поражения. 3. необходимо местное лечение опухоли, иначе могут возникнуть осложнения, такие как радиотерапия при обструкции желчных протоков, опухолевые эмболии в воротной и печеночной венах. Пациентам с обструкцией желчных протоков перед проведением радиотерапии можно сначала установить дренаж для снятия желтухи. 4. при отдаленных метастазах, таких как метастазы в лимфатические узлы, метастазы в надпочечники и метастазы в кости, радиотерапия может облегчить симптомы пациентов и улучшить качество их жизни. Методы радиотерапии при раке печени Расщепление дозы радиотерапии Клинический опыт показал, что крупное расщепленное облучение, например, 5 Гр за раз, один раз в день, три раза в неделю, с общей дозой около 50 Гр, обладает сильным уничтожающим опухоль эффектом, но при этом вызывает большое лучевое повреждение нормальной печени. Обычное расщепленное облучение, например, 2 Гр/доза, один раз в день, 5 раз в неделю, при общей дозе 50-62 Гр, оказывает значительный опухолеподавляющий эффект и лучше переносится нормальной печенью. При использовании гипофракционированной конформной радиотерапии в дозе 4-8 Гр/доза более 70% пациентов умирают от печеночной недостаточности в течение короткого периода времени после возникновения радиоактивного поражения печени. Однако необходимы дальнейшие клинические исследования, чтобы доказать, какой метод сегментации лучше. Планирование радиотерапии 1. Методика радиотерапии: Результаты дозиметрических сравнений показывают, что радиотерапия IMRT имеет лучшую конформность дозы в целевой области и меньшую дозу на нормальную печень по сравнению с 3DCRT. IMRT больше подходит для пациентов с большими гепатоцеллюлярными карциномами, которые подвергают нормальную ткань печени воздействию больших доз, или для пациентов с тяжелым циррозом, которые не переносят большие дозы. Контроль дыхания: рекомендуется использовать методы контроля дыхания, такие как активные регуляторы контроля дыхания (ABC), чтобы ограничить движение опухоли во время радиотерапии и тем самым снизить дозу облучения нормальной печени. 3. Локализация целевой области: Для повышения точности очертания общего объема опухоли (GTV) при раке печени рекомендуется использовать артериальную фазу при КТ, поскольку подавляющее большинство раковых опухолей печени кровоснабжаются артериально; однако при выявлении венозных раковых тромбов необходимо использовать венозную фазу, а артериальную фазу можно использовать в качестве контрольной, поскольку некоторые раковые тромбы также имеют артериальное кровоснабжение. При очерчивании на магнитно-резонансной томографии (МРТ) для внутрипеченочных поражений рекомендуется использовать фазу Т2; для повышения точности очерчивания GTV также рекомендуется использовать технику слияния изображений КТ и МРТ. В сочетании с изображениями йодистого масла после интервенционной эмболизационной химиотерапии (TACE) можно определить целевую область опухоли. На практике при определении GTV рака печени важно оставлять большую свободу действий, так как у многих пациентов опухоли плохо определяются на изображениях КТ и МРТ. Клинический объем опухоли (CTV) — это GTV плюс 4 мм; запланированная целевая зона радиотерапии (PTV) простирается от CTV на 5-10 мм (в зависимости от больницы); поэтому от GTV до PTV экстраполируется 10-15 мм. Конечно, если доза облучения печени превышает допустимый диапазон, можно рассмотреть возможность уменьшения расстояния экстраполяции, чтобы позволить проведение радиотерапии. PTV — это CTV плюс 6 мм, если используется аппарат ABC, и еще больше, если ABC не используется, в зависимости от дыхания пациента. В настоящее время существуют некоторые отделения, которые проводят 2 курса TACE перед радиотерапией с интервалом в 3-6 недель, после чего проводится оценка для определения необходимости радиотерапии. Такая схема может иметь следующие преимущества: (i) небольшие очаги рака печени могут быть выявлены и обработаны во время ТАСЭ; (ii) она облегчает определение целевых зон опухоли; (iii) она облегчает завершение валидации плана радиотерапии перед его выполнением. Осложнения радиотерапии Осложнения радиотерапии первичного рака печени включают поражение печени в острой фазе (во время радиотерапии) и в поздней фазе радиотерапии (в течение 4 месяцев). Острые токсические эффекты Основные токсические эффекты во время радиотерапии включают: 1. анорексию, тошноту, рвоту и, в более тяжелых случаях, кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, особенно у пациентов с большим объемом двенадцатиперстной кишки, тощей кишки и желудка, попавших в поле облучения; 2. острое печеночное нарушение, о котором свидетельствует повышение уровня билирубина и аланин-аминотрансферазы (АЛТ) в сыворотке крови; 3. подавление костного мозга, особенно у пациентов с большим объемом облученной печени или с гиперспленизмом. Пациенты с гиперспленизмом. Основным видом позднего лучевого повреждения является радиационно-индуцированная болезнь печени (РИБП). Клинические проявления и диагностические критерии следующие: 1. пациент получил высокодозную радиотерапию на печень; 2. это происходит в конце радиотерапии; 3. существует два типа клинических проявлений: типичная РИЛД имеет быстрое начало, у пациента быстро развивается массивный асцит и увеличение печени в течение короткого периода времени, сопровождающееся повышением щелочной фосфатазы (ЩФ) более чем в два раза от нормального значения или повышением АЛТ более чем в пять раз от нормального значения; атипичная РИЛД имеет только функцию печени. Атипичный РИЛД характеризуется только нарушением функции печени, при котором АКФ повышена более чем в 2 раза или АЛТ повышена более чем в 5 раз, без увеличения печени или асцита; 4. Клинические симптомы и нарушение функции печени вследствие развития опухоли печени, после лучевой терапии или вмешательства, лекарственного заболевания печени или активности вирусного гепатита могут быть исключены. Лечение RILD является симптоматическим и включает применение адренокортикостероидов, диуретиков, наряду с агрессивными гепатопротекторными препаратами и поддерживающей терапией.RILD является серьезным радиационным осложнением, которое, когда оно возникает, может вызвать печеночную недостаточность с высоким уровнем смертности. Наиболее важной мерой для предотвращения RILD является разработка плана радиотерапии таким образом, чтобы доза на нормальную печень была строго ограничена до переносимой. По нашим данным, допустимая доза (средняя доза на всю печень) на печень может составлять 23 Гр у пациентов класса А по Чайлд-Пью и 6 Гр у пациентов класса В по Чайлд-Пью, что следует из результатов радиотерапии крупными фракциями по 4-6 Гр за сеанс, облучаемых три раза в неделю, при общей дозе около 50 Гр. Пациенты, склонные к RILD, например, с уже существующей плохой функцией печени (класс B по Чайлд-Пью), большим облученным объемом нормальной печени, высокими дозами и интервалом менее 1 месяца между лучевой терапией и комбинированной терапией TACE, должны лечиться с большей осторожностью. Кроме того, у пациентов, у которых во время лучевой терапии развивается острое печеночное нарушение, например, поражение печени ≥ RTOG класса II, вероятность развития RILD в дальнейшем при продолжении лучевой терапии достигает 60%. Острое повреждение печени часто обратимо и легко восстанавливается, тогда как позднее повреждение печени часто необратимо и является серьезной радиологической травмой с высоким уровнем смертности в случае ее возникновения. Резюме При лечении ПЛК радиотерапия может применяться в следующих ситуациях. ● гепатоцеллюлярная карцинома, ограниченная печенью: лучевая терапия в сочетании с вмешательством способна задержать местное распространение в печени и значительно повысить эффективность и выживаемость, доказательная медицина класса С; ● гепатоцеллюлярная карцинома с раковым тромбозом: лучевая терапия при раковом тромбозе, возникшем после хирургического или интервенционного лечения, и при раковом тромбозе в первичном очаге, включая раковый тромбоз нижней полой вены, может продлить выживаемость пациентов, доказательная медицина класса С; ● гепатоцеллюлярная карцинома с метастазами в лимфатические узлы: лучевая терапия значительно улучшает выживаемость пациентов с гепатоцеллюлярной карциномой с метастазами в лимфатические узлы. Внутрипеченочная холангиокарцинома: радиотерапия может продлить выживаемость у пациентов с остаточным раком на краю разреза после резекции и нерезектабельной внутрипеченочной холангиокарциномой, с доказательной оценкой C. Большинство из вышеупомянутых видов радиотерапии при ПЛК носит паллиативный характер и является менее эффективным, продлевая выживаемость, если она вообще есть, всего на несколько месяцев, но поскольку другие методы лечения не показали лучшей эффективности и более убедительных доказательных медицинских данных, радиотерапия остается одним из важных методов лечения, который следует рассматривать, особенно при внепеченочных метастатических поражениях.