1.Тяжелое опущение матки или свода влагалища Варианты хирургического лечения Существует множество различных методов лечения тяжелого опущения тазовых органов с дефектами преимущественно средней части таза. Некоторые новые процедуры, такие как фиксация крестцово-остистой связки (SSLF), илеокостальная слингопластика (PIVS), сакрокольпопексия (SC), полная реконструкция тазового дна (пролифт) и задняя интравагинальная слингопластика (PIVS), имеют частоту встречаемости 30%. (SSLF в основном используется в случаях выпадения матки с дряблостью основных связок и крестцовых связок, является менее инвазивным и особенно подходит для пожилых и слабых пациентов. Однако фиксация швов «точка в точку» часто затруднена, иногда анатомическое расположение не является точным, и требуются специальные инструменты для наложения швов. Кроме того, после наложения швов изменяется кривизна угла влагалища, что увеличивает вероятность послеоперационного рецидива и выпячивания мочевого пузыря, а общая эффективность ниже, чем при использовании СК. HUS в основном используется у пациентов с опущением свода матки или влагалища или грыжей прямой ямки, но при самостоятельном применении у него высокий процент рецидивов, а результаты не всегда долговечны, и обычно он используется в качестве дополнения к другим процедурам. Обычно она выполняется путем введения полипропиленовой стропы шириной 8 мм между телом промежности и сводом влагалища с помощью направляющего стержня IVS, который входит через параректальное пространство и проникает сверху во влагалище, чтобы сформировать новую «связку» для укрепления атрофированной маточно-крестцовой связки. Эффективность этой процедуры еще предстоит доказать. Вскрытия показали, что процедура опирается на среднюю заднюю стенку влагалища, а не на свод влагалища, и процент неудач после процедуры, вероятно, выше. С появлением процедуры Prolift был достигнут прорыв в хирургическом лечении тяжелого пролапса тазовых органов, с хорошими клиническими результатами и целостной реконструкцией тазового дна из передней, средней и задней областей, с показателями успешности от 92% до 94,7%, субъективным показателем излечения от 97,6% до 98% и показателем рецидивов всего от 2,4% до 4,0%. Однако осложнения, связанные с имплантацией сетки, становились все более заметными, и Управление по контролю за продуктами и лекарствами США дважды предупреждало об этом вплоть до отзыва серии сетчатых изделий Prolift, что привело к появлению новых вариантов хирургического лечения тяжелого пролапса тазовых органов. для лечения опущения свода влагалища, и с тех пор эта процедура постоянно совершенствовалась, не только достигая лучших клинических результатов, но и уменьшая осложнения, связанные с трансвагинальной сетчатой хирургией, и постепенно стала одним из классических подходов к лечению дефектов средней части таза, и в настоящее время используется для лечения пациентов с опущением свода, умеренным и тяжелым ПОП и неудачными предыдущими операциями по реконструкции тазового дна. Таким образом, благодаря постоянному совершенствованию ЛСК, ЛСК имеет потенциал стать еще одним вариантом лечения тяжелого опущения тазовых органов после процедуры Prolift. С широким распространением лапароскопических методов в гинекологии, преимущества ЛСК, такие как эстетичный разрез, четкая визуализация, отсутствие изменений анатомии тазового дна, малое количество осложнений и сохранение матки, постепенно проявились и достигли тех же клинических результатов, что и АКШ. Исследование Thibault F показало, что ЛСК значительно улучшила анатомические и функциональные результаты при тяжелом пролапсе тазовых органов в краткосрочной и среднесрочной перспективе. Анатомическое восстановление более желательно, чем функциональное. В данном исследовании ЛСК была выполнена 22 пациенткам с тяжелым опущением тазовых органов с дефектами в основном средней части таза. 15 из них (68%) имели сочетание выпячивания передней и задней стенок II степени или выше, и в зависимости от степени и расположения выпячивания передней и задней стенок была скорректирована длина сетки пузырно-влагалищной щели и ректовагинальной щели, а передние и задние стенки влагалища были укреплены одновременно. Успех операции составил 100%, без промежуточных отверстий. При наблюдении через 6-32 месяца было достигнуто удовлетворительное анатомическое восстановление, со значительным улучшением в точках Aa, Ba, C, Ap и Bp по сравнению с дооперационным периодом. Анатомическое излечение составило 100%, рецидивов в течение периода наблюдения не было, что указывает на хороший анатомический результат ЛСК, обеспечивающий адекватную апикальную поддержку влагалища, а также укрепление передней и задней стенок влагалища. Результаты опросников PFIQ-7, PFDI-20 и PISQ-12 показали значительное улучшение общего качества жизни и сексуальной жизни после операции, но улучшение некоторых однонаправленных показателей мочеиспускания и дефекации было неудовлетворительным, причем при мочеиспускании в основном наблюдалось улучшение обструктивных симптомов, а при недержании — неудовлетворительное. Было четыре новых случая легкого послеоперационного недержания мочи, включая один случай недержания мочи, и четыре из шести случаев недержания мочи ухудшились после операции, один из которых был пролечен с помощью TVT-O. Было высказано предположение, что возникновение недержания мочи после ЛСК может быть связано с расслаблением системных фасциальных поддерживающих структур пациента и послеоперационным высвобождением обструкции в результате предоперационного сдавления опущенного органа. Мы предполагаем, что фиксация ретракции сетки могла вызвать изменение угла между мочевым пузырем и верхней срединной уретрой, спровоцировав или усугубив недержание мочи, и не исключаем развитие оккультного недержания после анатомической репозиции, точная причина которого должна быть подтверждена дальнейшими клиническими исследованиями. Эти результаты позволяют предположить, что пациентки с тяжелым пролапсом тазовых органов в сочетании со стрессовым недержанием мочи могут одновременно лечиться от стрессового недержания мочи. Кроме того, в данном исследовании не было обнаружено статистической разницы между дооперационной и послеоперационной оценками по шкале CRADI-8, что говорит о том, что послеоперационное облегчение ректальных симптомов после ЛСК было менее чем идеальным, при этом у двух пациентов наблюдалась послеоперационная слабость кишечника и чувство неполной эвакуации, возможно, связанные с чрезмерным натяжением во время фиксации сетки или послеоперационным сдавливанием прямой кишки из-за контрактуры сетки. Анатомическое восстановление тесно связано с функциональным восстановлением, но наше исследование показало, что функциональное восстановление менее удовлетворительно, чем анатомическое восстановление, особенно единый индекс функционального восстановления, что указывает на то, что функциональное восстановление является результатом комбинации механизмов, и что анатомическое восстановление само по себе не подразумевает функционального восстановления, что должно быть четко объяснено пациентам и их семьям до операции. При тяжелом пролапсе тазовых органов с умеренным или большим выпячиванием передней и задней стенок влагалища важно изучить, как укрепить переднюю и заднюю стенки влагалища и предотвратить рецидив выпячивания передней и задней стенок, одновременно укрепляя апикальную поддержку влагалища с помощью ЛСК. В исследовании Khan A, ЛСК увеличила частоту повторных операций по поводу выпячивания передней стенки влагалища на 3,4%, а ЛСК после гистерэктомии может увеличить вероятность обнажения сетки. В данном исследовании передняя и задняя стенки влагалища были укреплены одновременно с ЛСК, и за период наблюдения не было отмечено случаев выпячивания передней и задней стенок. 3. Основные осложнения ЛСК и их профилактика Существует два типа осложнений ЛСК — немедленные и долгосрочные. Основными непосредственными осложнениями являются кровотечение и повреждения мочевыводящих путей и кишечника. Для остановки кровотечения из мелких сосудов чаще всего используются электрокоагуляция, местная компрессия, швы, серебряные клипсы и костный воск. Если электрокоагуляция и компрессия неэффективны, для остановки кровотечения следует использовать швы или титановые клипсы после адекватного освобождения и обнажения кровоточащей области, а при необходимости для остановки кровотечения следует использовать костный воск. Если повреждены толстая общая подвздошная вена и внутренняя подвздошная вена по обе стороны от пресакральной области, марлевые полоски можно быстро доставить через проколотое отверстие карты для компрессии, пока ищется хирургическая помощь и, при необходимости, накладывается шов в открытой брюшной полости. В этом исследовании не было травм пресакральных сосудов, мочеточников или кишечника. Мы использовали комбинацию тупого разделения в качестве основного метода и острого разделения для полного обнажения пресакральной области, обнажения сосудов в пресакральной области, выбора участка платформы размером приблизительно 3 см х 3 см на поверхности крестцового мыса с отсутствием или незначительным распространением сосудов для наложения швов, и выбора швов угловой иглой, чтобы избежать соскальзывания иглодержателя при чрезмерном усилии наложения швов и причинения больших сосудистых разрывов. Кроме того, забрюшинное пространство следует держать подальше от мочеточника при разрезе под прямым зрением, а ректальную щель следует отделить как можно дальше снаружи от желтого жира правой стороны ректальной щели, чтобы полностью защитить мочеточник и кишечный канал. Однако один случай послеоперационного кровотечения из культи влагалища и кровотечения из васкуляризации пункционного отверстия брюшной стенки был связан с неадекватным ушиванием культи влагалища и пункционного отверстия брюшной стенки, оба случая разрешились при надавливании для остановки кровотечения. За период наблюдения в данном исследовании не произошло эрозии сетки, обнажения или кишечной непроходимости. Мы считаем, что ключом к предотвращению эрозии и обнажения сетки является поиск правильного зазора, полное освобождение стенки влагалища, достаточное освобождение латерального пространства прямой кишки, плоское и ненапряженное закапывание сетки сверху вниз глубоко в зазор снаружи жирового слоя прямой кишки, фиксация ее к культе влагалища и плотное закрытие, чтобы исключить возможность обнажения сетки.