Лечение РА является комплексным, а снижение инвалидности и купирование боли — различными. Хотя лечение РА направлено на снижение активности заболевания и улучшение физической функции путем раннего применения DMARDs, лечение воспаления и боли для устранения симптомов также важно. Фармакотерапия РА должна в первую очередь состоять из препаратов, модифицирующих болезнь, таких как DMARDs с возможными кортикостероидами для уменьшения и предотвращения повреждения суставов и поддержания функции. Во-вторых, для фармакологического лечения воспаления и боли необходимо достаточное понимание рисков и преимуществ НПВС, кортикостероидов, анальгетиков и дополнительной терапии для лечения этой сложной популяции пациентов с РА.
1. болезнь-модифицирующие противоревматические препараты (DMARDs)
Согласно ACR, DMARDs являются первой линией лечения РА. DMARDs уменьшают боль и воспаление, уменьшают и предотвращают повреждение суставов и защищают функцию и структуру суставов. Наиболее распространенными небиологическими DMARD являются метотрексат, сальбутамол и гидроксихлорохин, а наиболее распространенными биологическими DMARD — этанерцепт и адалимумаб.
Многие исследования показали, что раннее вмешательство (в течение одного года от начала симптомов, предпочтительно за 3-4 месяца до начала заболевания) улучшает прогноз, поскольку многие сужения суставных пространств и эрозии, приводящие к инвалидности в связи с РА, возникают в первые два года после постановки диагноза. Также было высказано предположение, что раннее лечение DMARDs имеет лучшие показатели ответа и может уменьшить течение поражения суставов.
Если пациенты с РА находятся под наблюдением медицинских специалистов, занимающихся ревматическими заболеваниями, результаты показывают, что прогноз у них лучше. Поэтому рекомендуется, чтобы при подозрении или наличии признаков РА у пациента проводились анализы, включая полный анализ крови, ESR, CRP, трансаминазы, уровень азота мочевины крови и креатинина, а после начала лечения ACR дает рекомендации по наблюдению за приемом DMARDs, в зависимости от пациента, принимающего DMARDs с более вариабельными побочными эффектами, такими как снижение лейкоцитов и поражение печени и почек.
2. нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
НПВС являются терапевтическими средствами первой линии, используемыми для улучшения воспаления, боли и функции. НПВС обладают только противовоспалительными и обезболивающими свойствами и эффективны в лечении хронической воспалительной боли. К наиболее часто используемым НПВС относятся: ибупрофен, напроксен, диклофенак, индометацин, дифлунизал, мелоксикам и целекоксиб.
Исследования показали, что НПВС превосходят ацетаминофен с точки зрения прогноза, функции и эффективности лечения боли. Однако НПВС не обладают болезнь-модифицирующим действием и должны использоваться не самостоятельно в фармакологическом лечении РА, а в комбинации с DMARDs.
Прежде чем использовать НПВС для лечения, врачи должны рассмотреть их потенциальные риски и побочные эффекты. Желудочно-кишечные побочные эффекты распространены при использовании НПВС и варьируются от диспепсии до угрожающего жизни желудочно-кишечного кровотечения. Желудочно-кишечные риски увеличиваются с возрастом, сопутствующими заболеваниями и приемом некоторых лекарств.
История желудочно-кишечных кровотечений, применение неселективных НПВС, применение высоких доз НПВС, употребление алкоголя, курение, прием антитромботиков и кортикостероидов повышают риск развития побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта. С лечением НПВС также связаны сердечно-сосудистые риски, включая повышенный риск отеков, гипертонии, сердечной недостаточности и инфаркта миокарда. Побочные эффекты со стороны почек также следует учитывать из-за риска задержки жидкости, электролитных нарушений, повышения артериального давления и потенциальной нефротоксичности.
Лекарственные взаимодействия, связанные с применением НПВС, часто являются причиной побочных эффектов. Сочетание НПВС с антикоагулянтами и антитромбоцитарной терапией повышает риск кровотечений за счет кумулятивного эффекта; сочетание антигипертензивных и диуретических средств с НПВС может привести к снижению антигипертензивного эффекта и повышению риска нефротоксичности. Кроме того, сочетание НПВС с системными стероидами повышает риск многих побочных эффектов, включая язвы желудочно-кишечного тракта, кровотечения, отеки и гипертонию.
Возможные риски, связанные с применением НПВС, не отрицают ключевой роли этого класса препаратов при РА. Его значение в сочетании с препаратами, облегчающими состояние, заключается в уменьшении боли и улучшении функции.
Для снижения риска побочных эффектов рекомендуется минимальная доза, частота и продолжительность приема, также следует учитывать тип выбранного НПВС. В целом, за исключением целекоксиба, почти все неселективные НПВС, такие как дифлунизал, ибупрофен, напроксен, диклофенак, индометацин и мелоксикам, ингибируют как cox-1, так и cox-2 и представляют больший желудочно-кишечный риск. Селективные НПВП ингибируют только cox-2 и имеют пониженный желудочно-кишечный риск, но повышенный сердечно-сосудистый риск. Целекоксиб (селективный НПВП) следует рассматривать для пациентов с повышенным желудочно-кишечным риском, а селективные НПВП следует избегать для пациентов с высоким риском сердечно-сосудистых событий.
Для уменьшения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта можно добавить ингибиторы протонной помпы (ИПП), такие как лансопразол, пантопразол или рабепразол. Также следует избегать лечения НПВС у пациентов с нарушениями функции почек.
3. Местные НПВС
Местные НПВС эффективны для местного, ограничительного, поверхностного медикаментозного лечения воспаления суставов и снижают системную абсорбцию, побочные эффекты и лекарственное взаимодействие. К НПВС местного действия относятся гели и пластыри с диклофенаком. Несмотря на отсутствие доказательств в пользу применения топических НПВС при РА, есть данные в пользу их использования при других хронических болевых состояниях, например, для контроля боли при остеоартрите, с эффектом, по крайней мере, сравнимым с системными НПВС, но с меньшим количеством побочных эффектов. Местные НПВС могут применяться у пациентов, которые не могут принимать пероральные НПВС из-за снижения системной абсорбции. Пациентов следует предупредить, что их нельзя использовать на поврежденной или воспаленной коже, избегать бинтования или нагревания, а также о том, что НПВС местного действия имеют максимальную дозу на сустав и максимальную общую суточную дозу.
4. капсаицин для местного применения
Дил и его коллеги обнаружили, что более 80% пациентов с остеоартритом коленного сустава и РА считают, что капсаицин обеспечивает облегчение боли, и ACR условно рекомендует его применение у пациентов с остеоартритом, где риск низкий. Местное применение капсаицина также может быть использовано в качестве дополнительного анальгетика. При нанесении на суставы рекомендуется 3 — 4 раза в день, кроме того, пациентов необходимо предупредить о том, что нельзя использовать на открытой, воспаленной коже, на жаре или повязках. При появлении раздражения кожи или дискомфорта его следует отменить.
5. кортикостероиды
Кортикостероиды — эффективный препарат для борьбы с воспалением и болью в суставах. Низкие дозы кортикостероидов, таких как преднизон (менее 10 мг в день), эффективны для уменьшения воспаления суставов и боли. Симптомы у пациентов быстро улучшаются в течение нескольких дней после начала приема кортикостероидов.
Прием препарата рано утром оказывается более эффективным для облегчения симптомов РА, чем прием препарата в более позднее время. Однако при отсутствии признаков и симптомов воспаления кортикостероиды не рекомендуются для рутинного лечения боли при РА.
Подобно DMARDs, кортикостероиды обладают некоторым облегчающим болезнь действием и, как было показано, замедляют процесс разрушения суставов, уменьшают воспаление и увеличивают частоту ремиссии. Перерывы в применении часто приводят к рецидивам и даже к необходимости сопутствующего применения DMARDs.
Системное применение кортикостероидов связано со многими побочными эффектами, включая иммуносупрессию, гипертонию, дислипидемию, диабет, остеопороз, синдром Кушинга, желудочно-кишечные кровотечения, увеличение веса, задержку жидкости, глаукому и катаракту. Прежде чем давать кортикостероид, врач должен сначала взять историю болезни и пролечить любое из этих состояний до введения препарата, чтобы снизить риск побочных эффектов. Следует также оценить текущий прием лекарств пациентом, например, одновременное лечение НПВС и кортикостероидами повышает риск развития желудочно-кишечных событий.
Было показано, что начальная терапия ИПП помогает предотвратить связанные со стероидами пептические язвы (ПЯ) и желудочно-кишечные кровотечения, особенно при сопутствующем применении НПВС или антитромбоцитарных/антикоагулянтов, истории ПЯ, желудочно-кишечных кровотечений или пожилом возрасте. .
Достаточное потребление кальция, упражнения с отягощением, отказ от курения и чрезмерного употребления алкоголя могут снизить риск развития осложнений. Чтобы уменьшить побочные эффекты, следует назначать минимально возможную дозу и использовать максимально короткий цикл, а также постепенно снижать дозу кортикостероидов в периоды снижения активности заболевания и ремиссии. Начальная доза кортикостероидов сильно варьируется.
При длительном лечении (более 3 месяцев) необходимо принять профилактические меры, чтобы снизить риск возникновения долгосрочных побочных эффектов. Пациенты должны ежедневно получать 1000 мг-1220 мг кальция и 400IU-800IU витамина D. Бисфосфонаты важны для профилактики остеопороза.
Внутрисуставные инъекции кортикостероидов показаны для лечения РА, чтобы помочь уменьшить синовит в пораженных суставах. Инъекции в суставы эффективны, но не показаны для суставов, в которых развилось вовлечение в процесс распространения, и не должны проводиться более одного раза в один и тот же сустав в течение 3 месяцев.
6. ацетаминофен
Ацетаминофен ингибирует простагландины, но обладает слабым противовоспалительным эффектом. Хотя ACR считает НПВС более эффективными, чем ацетаминофен, ацетаминофен по-прежнему рекомендуется в качестве первой линии лечения (особенно у пожилых людей) из-за меньшего количества побочных эффектов.
Рассматривая возможность начала терапии ацетаминофеном у пациентов с РА, важно помнить об отсутствии доказательств его пользы и о рисках, связанных с терапией НПВС. Во-вторых, ацетаминофен может использоваться в качестве терапии первой линии для пациентов с обезболиванием и высоким риском побочных эффектов при использовании НПВС, с учетом сопутствующих заболеваний, возраста или текущего приема лекарств.
Пациенты должны быть проинформированы о сопутствующих заболеваниях и оценены на предмет возможных осложнений, таких как дисфункция печени. Кроме того, ацетаминофен безопасен, когда доза находится в рекомендуемом диапазоне.
7. Опиоиды
Опиоиды действуют путем блокирования болевых рецепторов в организме, но не обладают противовоспалительным эффектом и являются основой фармакотерапии РА. Опиоиды можно использовать для длительного лечения боли, но побочные эффекты вызывают беспокойство. В Кокрановском обзоре опиоидов для лечения боли при РА Уиттл и коллеги нашли мало доказательств пользы, но также отметили повышенный риск побочных явлений. Опиоиды являются альтернативным вариантом лечения при наличии противопоказаний или неэффективности лечения, но пациенты должны быть проанализированы на предмет сопутствующих заболеваний и сопутствующих лекарств, которые могут быть связаны с повышенным риском неблагоприятных событий при использовании опиоидов. Также рекомендуется обследовать пациентов на предмет возможного злоупотребления.
Более слабые препараты, такие как трамадол, следует использовать в качестве начального препарата и соответствующим образом титровать. «Начинать медленно, идти медленно» используется в качестве основы для начала и проведения опиоидной терапии, чтобы снизить риск побочных эффектов. Необходимо информировать пациентов о побочных эффектах препарата, таких как седативный эффект и запор. Во время приема опиоидов запрещено водить машину или управлять механизмами.
8. другие дополнительные методы лечения
Можно рассмотреть другие дополнительные методы лечения, которые могут оказывать обезболивающее действие, включая антидепрессанты, противосудорожные препараты, миорелаксанты и средства местного действия, но доказательств в поддержку этих подходов к лечению РА очень мало.
Антидепрессанты используются в качестве дополнительного лечения при многих хронических болевых состояниях для облегчения боли и лечения основной депрессии. Среди антидепрессантов ингибитор обратного захвата 5-гидрокситриптамина норадреналина венлафаксин и трициклический антидепрессант амитриптилин, как было показано, помимо использования в лечении депрессии, оказывают частичное обезболивающее действие. Однако существует мало доказательств в пользу селективных ингибиторов обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRI).
Несмотря на особую роль антидепрессантов в лечении РА, одно ретроспективное исследование показало: нет убедительных доказательств в пользу применения SSRIs в лечении боли у пациентов с РА, в то время как в отношении применения TCAs были найдены противоречивые доказательства. Дополнительное лечение антидепрессантами пациентов с РА может быть целесообразным для тех, кто страдает депрессией. Антидепрессанты не могут непосредственно уменьшить боль, но лечение других основных заболеваний может улучшить функцию.
Противосудорожные препараты, такие как габапентин, используются при лечении многих центральных невропатических болей, таких как фибромиалгия и невропатия. Хотя считается, что эти препараты используются для лечения хронической боли, лишь немногие клинические исследования продемонстрировали их эффективность для обезболивания при РА.