Астма — это хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, при котором воспалительные клетки включают эозинофилы, тучные клетки, Т-лимфоциты и нейтрофилы. Хроническое воспаление вызывает повышенную реактивность дыхательных путей, обратимое ограничение воздушного потока, эпизоды хрипов, стеснения в груди и кашля; симптомы могут разрешиться спонтанно или при лечении; длительные повторяющиеся приступы приводят к необратимому сужению (ремоделированию) дыхательных путей. Распространенность: 160 миллионов человек во всем мире; распространенность в развитых странах и городах; распространенность в Китае 1-3%; высокая распространенность среди детей; равная распространенность среди мужчин и женщин; 40% пациентов имеют семейный анамнез. Экологические факторы: 1. ингалянты (пылевые клещи, пыльца, грибки, диоксид серы, аммиак); 2. инфекции (бактерии, простейшие, паразиты и т.д.); 3. пища (рыба, креветки, крабы, яйца, молоко и т.д.); 4. лекарства (пропранолол, аспирин и т.д.); 5. изменение климата, физические нагрузки, беременность и т.д. Патогенез: (1) Иммунологические механизмы (гуморальный и клеточный иммунитет): Быстрый ответ: вдыхание антигена в дыхательные пути активирует Th2 лимфоциты для выделения интерлейкина-4, 5, 10, 13, который активирует B-клетки и приводит к выработке иммуноглобулина E (IgE) и присоединению тучных клеток и базофилов. Повторное вдыхание антигена связывается с IgE, позволяя Ca++ проникать в тучные клетки, вызывая высвобождение гистамина и т.д. и спазм гладкой мускулатуры бронхов; отсроченная реакция: через несколько часов воспалительные клетки (макрофаги, эозинофилы и нейтрофилы) проникают в стенку бронхов, выделяя лейкотриены (LTS), простагландины (PGS), тромбоксан (TX) и фактор, активирующий тромбоциты (PAF), что приводит к микрососудистым осложнениям. (2) Воспаление дыхательных путей: хроническое воспаление дыхательных путей — суть астмы; Th2 лимфоциты выделяют цитокины, которые активируют тучные клетки, эозинофилы и т.д., высвобождая гистамин, простагландины, лейкотриены, тромбоцит-активирующие факторы, хемокины эозинофилов; эпителиальные клетки дыхательных путей выделяют эндотелин, трансфер фактор роста (TGF-b), что приводит к фибробластам и гладким мышцам. ), что приводит к пролиферации фибробластов и гладкомышечных клеток; эндотелиальные и эпителиальные клетки вырабатывают молекулы адгезии, и лейкоциты прилипают и транслоцируются к месту воспаления. (3) Гиперреактивность дыхательных путей: гиперреактивность дыхательных путей является патофизиологической особенностью астмы (чрезмерное или преждевременное сокращение дыхательных путей в ответ на различные стимулы); воспаление дыхательных путей является важным механизмом, приводящим к гиперреактивности дыхательных путей. (4) Неврологические механизмы: гипофункция β-адренергических рецепторов и гиперактивность вагального тонуса; повышенная α-адренергическая нейрореактивность; повреждение эпителия дыхательных путей с обнажением сенсорных нервных окончаний. Неадренергические нехолинергические нервы высвобождают сокращающие гладкие мышцы вещества (вещество Р, нейрокинин). Патология: отек легких, бронхи содержат слизь и слизистые пробки, утолщенные стенки, набухшая и переполненная слизистая; микроскопически: образование бронхиального коллоида, гипертрофия гладких мышц, отек слизистой, отслойка эпителия, утолщенная базальная мембрана, инфильтрация эозинофилов, нейтрофилов и лимфоцитов в стенках труб. Клинические проявления: 1. Симптомы: круп, экспираторная одышка, кашель, вынужденное сидение, цианоз после воздействия аллергенов, инфекций, лекарств, профессиональной пыли, дыма, вдыхания холодного воздуха и физической нагрузки. 2. Признаки: Во время приступа грудная клетка находится в инспираторном положении, а в экспираторной фазе широко распространены хрипы. Сухие и влажные хрипы могут присутствовать в сочетании с инфекцией. При тяжелом течении заболевания может наблюдаться странный пульс; при тяжелых приступах круп уменьшается из-за слабости и сгустков мокроты. (2) Тесты дыхательной функции легких: FEV1, FEV1/FVC, MMEF и PEFR снижены и могут восстанавливаться в период ремиссии; тест на возбуждение бронхов: снижение FEV1 на >20% после ингаляции малых доз гистамина или ацетилхолина является положительным; тест на бронхолитики: увеличение FEV1 на >15% после ингаляции бронхолитиков является положительным. >15% положительный. (3) Газы артериальной крови: снижение PaO2 и PaCO2, повышение PH (респираторный алкалоз). PaCO2 повышается при обструкции дыхательных путей (респираторный ацидоз). (4) Рентгеновские снимки: просвечивание обоих легких. Ателектаз легких, пневмоторакс или медиастинальная эмфизема. (5) Специфическое тестирование на аллергены: тестирование in vitro на специфические IgE; кожное тестирование на аллергены (царапина, внутрикожный тест на предполагаемые аллергены). Диагностические критерии: аллергены, холодный воздух, физические и химические раздражители, инфекция верхних дыхательных путей или одышка или кашель после физической нагрузки; разрешается спонтанно или при лечении; диффузный круп с преобладанием экспираторной фазы в обоих легких; положительный тест на возбуждение бронхов, тест с физической нагрузкой, тест с бронхолитиком; суточная вариабельность ([наибольший PEF — наименьший PEF]/больший PEF&острый;100%) ≥ 20%. Классификация тяжести приступов астмы: легкая; умеренная; тяжелая и критическая. Классификация астмы: перемежающиеся приступы; легкие постоянные; умеренные постоянные и тяжелые постоянные. Дифференциальный диагноз: кардиогенная астма: левосторонняя сердечная недостаточность вследствие гипертонии, ишемической болезни сердца и ветряной болезни сердца, кашель с розовой мокротой, взрывные звуки и хрипы в обоих легких, ритм галопа, рентген показывает увеличенное сердце, легочная депрессия, диагностическое лечение бета2-агонистами, избегать эпинефрина или морфина до окончательного определения; астматическая брадикардия: преобладает в среднем возрасте, история хронического кашля, долгие годы хрипов; обструкция верхних дыхательных путей: хрипота, инспираторная депрессия, инспираторный круп. Рак легких: ограниченный стеноз бронхов, прогрессирующая одышка и хрипы, кровь в мокроте, прозрачные децидуальные клетки в мокроте, рентгенография грудной клетки, КТ, МРТ или бронхоскопия; аллергические реактивные легочные инфильтраты, аспергиллез легких. Осложнения: пневмоторакс, медиастинальный пневмоторакс; ателектаз легких; хронический бронхит; эмфизема; хроническая болезнь сердца легочного происхождения. Лечение: отстранение от аллергенов; устранение этиологии; избегание аллергенов и неспецифических раздражителей. Медикаментозная терапия (1) Бронхолитики: ① β2-агонисты увеличивают внутриклеточный циклический аденозинмонофосфат (цАМФ). Короткодействующие — сальбутамол, тербуталин; длительно действующие — формотерол, сальметерол. Могут применяться в виде аэрозоля, сухой порошковой ингаляции, перорально или внутривенно. (ii) Антихолинергические препараты: ипратропиум, блокирующий постганглионарные вагальные пути, диастолические бронхиальные трубки и уменьшающий выделение мокроты. (iii) Теофиллины: ингибируют фосфодиэстеразу, повышают внутриклеточную концентрацию цАМФ в гладких мышцах, антагонизируют аденозиновые рецепторы, стимулируют секрецию адреналина и усиливают сокращение дыхательных мышц. Концентрация теофиллина в плазме (безопасная концентрация 6-15 мг/л). (2) Контроль воспаления дыхательных путей ①Глюкокортикоиды: подавляют миграцию и активацию воспалительных клеток, выработку цитокинов и высвобождение медиаторов воспаления. Обычно используются беклометазон, будесонид, флутиказон в ингаляциях. Внутривенный метилпреднизолон 80-160 мг/сут с началом действия через 2-4 часа. При длительном применении возможно подавление функции коры головного мозга и остеопороз. (ii) Антагонист лейкотриеновых рецепторов (монтелукаст): диастола гладкой мускулатуры бронхов. (iii) Антагонисты гистаминовых H1-рецепторов — лоратадин, кетотилол и др.