I. Анатомические особенности Мембрана подошвенного сухожилия — это поверхностная часть подошвенной фасции, похожая на мембрану пальмарного сухожилия, но более развитая и жесткая, состоящая из продольных белых волокон. Ее можно разделить на среднюю, латеральную и медиальную фасции. Средний пучок — самый толстый, начинается от медиального бугорка пятки и делится на пять пучков, которые заканчиваются на коже плюсневой кости каждого пястно-фалангового сустава, сухожилии сгибателя и оболочке сухожильного волокна. К внутренним мышцам стопы, которые берут начало от медиального бугорка пятки, относятся двуглавая мышца, малый трохантер и плюснефаланговая мышца. Роль сухожильной мембраны плюсневой кости заключается в: 1. защите подошвенных тканей стопы. 2. обеспечение точек крепления для некоторых внутренних мышц стопы. 3. помощь в поддержании свода стопы. Точная причина проксимального подошвенного теносиновита не совсем понятна. Возможные причины боли: 1. Во время ходьбы дорсальный разгибатель плюснефалангового сустава тянет за сухожильную мембрану плюсневой кости, которая в свою очередь тянет за пяточный бугор. С возрастом мышцы и связки стопы ослабевают, сила натяжения сухожильной мембраны плюсневой кости на пяточный бугор увеличивается, что приводит к небольшому разрыву в начале сухожильной мембраны плюсневой кости из-за длительного, повторяющегося натяжения, что приводит к воспалению и боли. 2, Остеохондрит сухожильной мембраны плюсневой кости в области пяточного упора и усталостный перелом медиального пяточного бугра. 3, Воспаление и отек упора flexor digitorum brevis и его разрастающаяся костная шпора, приводящие к пережатию первой ветви латерального подошвенного нерва. Хотя проксимальный плантарный теносиновит используется в качестве диагноза, на практике воспаление проксимального упора плантарного теносиновия и ущемление первой ветви латерального плантарного нерва могут сосуществовать и быть клинически неразличимыми. Клинически это заболевание чаще встречается у тучных женщин среднего возраста и у тех, кто занимается спортом, например, у профессиональных спортсменов и танцоров, которые бегают и прыгают в течение длительного времени, а также у населения в целом, которому приходится ходить на большие расстояния. Ношение обуви на мягкой подошве и чрезмерные физические нагрузки также могут быть причиной тендинита плюсневых костей. Другие заболевания, такие как энтропион большеберцовой кости, контрактура ахиллова сухожилия, пяточный экзостоз, передняя ротационная деформация стопы и изменения свода стопы после дегенерации сухожилий и связок у людей среднего и пожилого возраста, создают большую нагрузку на мембрану метатарзального сухожилия, а длительное хроническое напряжение может вызвать небольшие разрывы в местной мембране сухожилия, что приводит к местному отеку и воспалению. Берковиц сравнил толщину проксимальной мембраны метатарзального сухожилия между нормальными людьми и пациентами с хронической пяточной болью на МРТ и обнаружил увеличение на 4,4 мм у последних по сравнению с первыми. Патологическое исследование проксимальной мембраны метатарзального сухожилия также выявило некроз коллагена, фиброваскулярную пролиферацию, хондрогенез и кальцификацию матрикса. Эти патологические изменения похожи на те, которые наблюдаются в месте остановки сгибателя digitorum teres у пациентов с теннисным локтем, что также было описано как «теннисная пятка». Клинические проявления Боль на плюсневой стороне пятки. Начало обычно медленное. Боль сильнее утром при ходьбе на первые несколько шагов и может частично ослабевать при дальнейшей активности. Боль может частично ослабевать при дальнейшей активности, но может усиливаться после длительной активности. При осмотре наблюдается отек переднемедиального отдела пятки. В медиальном пяточном узле и в 2-3 см от начала мембраны метатарзального сухожилия ощущается значительная давящая боль. Следует обратить внимание пациента на наличие отклонений в линии силы стопы, энтропиона голени, инверсии стопы, плоскостопия, высокого свода стопы и т.д. Ахиллово сухожилие также следует проверить на наличие контрактуры. УЗИ и МРТ покажут утолщение и отек мембраны метатарзального сухожилия. Диагноз ставится на основании локального отека и боли, точек давления и утолщения мембраны метатарзального сухожилия на УЗИ и МРТ. Лечение 1. Нехирургическое лечение эффективно более чем у 90% пациентов, но поскольку невозможно определить, какое именно лечение даст определенный эффект, часто требуется сочетание нескольких методов. У некоторых пациентов, даже без лечения, боль может со временем пройти сама по себе. Однако у некоторых пациентов боль может длиться годами. (1) Сокращение видов деятельности, при которых пятка подвергается ударным нагрузкам. Снижение веса у пациентов с ожирением. (2) Упражнения для растяжения ахиллова сухожилия и мембраны метатарзального сухожилия. Поскольку контрактура ахиллова сухожилия является распространенной причиной тендинита плюсневой кости, умеренное растяжение мембраны сухожилия плюсневой кости помогает снять воспаление. Повторяющиеся ежедневно упражнения на растяжение ахиллова и плюсневого сухожилия являются одним из наиболее эффективных способов уменьшения боли у пациентов с тендинитом плюсневой кости. Упражнения на растягивание метатарзального сухожилия: ① Сядьте с пациентом в сидячее положение, согните колено, положите больную пятку на кровать, раздвиньте голеностопный сустав дорсально и надавливайте рукой на 5 пальцев стопы дорсально в течение 30 секунд, повторите 5 раз. (ii) Пятка приподнята, бедро сидит на пятке, удерживайте положение в течение 30 секунд, повторите 5 раз. ③ Пациент сидит с приподнятой пораженной пяткой так, чтобы плюснефаланговый сустав был вытянут как можно дорсальнее. Надавите рукой на заднюю часть икры, чтобы еще больше увеличить силу натяжения метатарзального сухожилия, удерживайте в течение 30 секунд, повторите 5 раз. ④ Поместите переднюю часть пораженной стопы под стену и с силой разогните голеностопный сустав, удерживайте в течение 30 секунд, повторите 5 раз. Упражнение на растяжение ахиллова сухожилия: ① Упражнение на растяжение камбаловидной мышцы, пациент стоит у стены, пораженная сторона сзади, медленно сгибайте коленный сустав до положения сгибания, удерживайте в течение 30 секунд, повторите 5 раз. ② Упражнение на растягивание мышцы гастрокнемиуса, пациент стоит у стены с пораженной стороной сзади, держа нижнюю конечность пораженной стороны прямой, а пораженную стопу неподвижной, пятка не поднимается, верхняя часть тела движется вперед так, что ахиллово сухожилие натягивается. Удерживайте в течение 30 секунд, повторите 5 раз. (iii) Упражнение на вытягивание ахиллова сухожилия: стоя на наклонной доске с вертикальным положением тела, вытягивайте ахиллово сухожилие. ④Физиотерапия. Такие как ультразвук, миоэлектрическая стимуляция, горячая и холодная терапия и т.д. Однако эффект обычно не очевиден. ⑤ Коррекция слабых силовых линий стопы. Например, используйте подушечки для стопы, полужесткие адаптивные подушечки для стоп с высоким сводом стопы и немного более жесткие поддерживающие подушечки для стоп с плоскостопием, чтобы уменьшить напряжение тарзального сухожилия. Использование подушечки для пятки может уменьшить силу удара на пятку, тем самым уменьшая боль. (vi) Противовоспалительные и обезболивающие препараты. Местное закрытие. (vii) При сильной боли используйте ночную шину или гипсовую скобу для иммобилизации голеностопного сустава при дорсифлексии от 5° до 10°, чтобы избежать контрактуры мембраны метатарзального сухожилия ночью, что может вызвать боль при движении утром. Если вышеуказанное лечение не помогает, голеностопный сустав можно зафиксировать в нейтральном положении на 1 месяц в гипсе на короткую ногу. 2. Хирургическое лечение Очень немногие пациенты могут быть подвергнуты хирургическому лечению после 6 месяцев или более нехирургического лечения. Поскольку мембрана метатарзального сухожилия играет важную роль в поддержании свода стопы, ее полный разрыв может негативно сказаться на функции стопы. Было показано, что полный разрыв мембраны подошвенного сухожилия может вызвать слабость при ходьбе на оперированной стороне стопы и снизить стабилизацию свода на 25%. В настоящее время рекомендуемым хирургическим подходом является частичное рассечение мембраны сухожилия плюсневой кости, т.е. рассечение на 35-50% медиально от ограничителя мембраны сухожилия плюсневой кости. Это может быть сделано с удалением или без удаления медиального пяточного бугорка. Процедура может быть выполнена чрезкожно или чрескожно, или артроскопически, если это возможно, с частичной тенотомией плюсневой кости и удалением шпоры.