Больница Мао Цзялянь Рэньцзи, Медицинский факультет, Шанхайский университет Цзяотун
Аннотация Кардиостимуляторы являются эффективным методом лечения тяжелых сердечных аритмий, но из-за тяжести самого заболевания и инвазивного характера этого лечения они могут вызывать различные психологические проблемы или психологические расстройства у некоторых пациентов. В данной статье представлено и обсуждается текущее состояние исследований и стратегий преодоления проблем в этой области.
Имплантация кардиостимулятора в настоящее время является единственным эффективным методом лечения брадиаритмий, а разработка на его основе дефибрилляторов in vivo и бивентрикулярных ресинхронизирующих кардиостимуляторов показала хорошие результаты в лечении злокачественных желудочковых аритмий и сердечной недостаточности. Однако, будучи инвазивным методом лечения, как до, так и после операции, пациенты могут иметь неблагоприятные эмоциональные реакции из-за различий в их восприятии этого лечения, что может серьезно привести к психологическим расстройствам и повлиять на регресс эффективности кардиостимулятора. Правильное выявление и решение психологических проблем или расстройств до и после операции по установке кардиостимулятора имеет положительное значение для предотвращения психологических расстройств у пациентов с имплантацией кардиостимулятора и улучшения результатов лечения. Мао Цзялян, отделение кардиологии, Шанхайская больница «Ренджи
1 Основы кардиостимуляторов
Кардиостимулятор — это имплантируемое электронное устройство, которое является очень зрелой терапевтической технологией, объединяющей биоинженерию, электронику, микрокомпьютеры и клиническую практику, и в настоящее время используется для спасения жизни более миллиона пациентов во всем мире каждый год. Операция по установке кардиостимулятора — это безопасная и надежная процедура с небольшим, безболезненным разрезом на открытом сердце. Брадикардия или преходящая остановка может привести к серьезным гемодинамическим нарушениям, которые могут быть опасны для жизни. При таких тяжелых аритмиях медикаменты часто неэффективны, и имплантация кардиостимулятора может дать положительный и удовлетворительный результат. Кардиостимуляторы не только предотвращают сердечные события (обмороки, сердечную недостаточность, внезапную смерть), но и улучшают качество жизни таких пациентов. Технология кардиостимуляции стала одним из самых представительных достижений в биомедицинской инженерии и является одним из важнейших методов лечения сердечно-сосудистых заболеваний.
Кардиостимулятор — это применение искусственно генерируемых импульсных электрических токов для стимуляции сердца соответствующим образом, заставляя миокард возбуждаться, сокращаться, увеличивать частоту сердечных сокращений, получать эффективный сердечный выброс, восстанавливать насосную функцию и удовлетворять метаболические потребности организма. Искусственная кардиосистема продолжает эффективно работать вместо сердца, когда само сердце из-за патологии нарушено в плане ритма и проводимости.
Для успешного проведения искусственной кардиостимуляции должны быть выполнены два условия: во-первых, кардиостимулятор должен быть исправен и способен генерировать электрические импульсы достаточной энергии для доставки в определенный участок сердца. Во-вторых, сердечные мышцы должны быть способны возбуждаться, проводить ток и генерировать достаточное сократительное усилие в ответ на электрическую стимуляцию.
Система искусственного кардиостимулятора состоит из трех частей: батареи, генератора импульсов и электродных проводов. Батарея обеспечивает энергию; генератор импульсов принимает электрические сигналы от сердца и подает соответствующие электрические импульсы; выводы электродов могут передавать сигнал в обоих направлениях для приема электрических сигналов, генерируемых между сердцем и генератором импульсов.
Существует два основных типа кардиостимуляторов: однокамерные (кардиостимуляция только предсердий или желудочков) и двухкамерные (последовательная кардиостимуляция предсердий и желудочков). В настоящее время, благодаря постоянному прогрессу в электронной технике, кардиостимуляторы не только развиваются в направлении облегчения веса, миниатюризации и увеличения срока службы, но и добавляют все больше экстракорпоральных программируемых телеметрических функций, функций контроля параметров и автоматизации, которые могут автоматически выбирать и изменять режим посылки импульсов в зависимости от состояния сердца и автоматически адаптироваться к различным состояниям брадикардии, делая работу кардиостимулятора более соответствующей физиологическому состоянию и сокращая последующую работу врача. Это позволяет кардиостимулятору работать более физиологично и снижает интенсивность последующей работы врача. В то же время, в последнее десятилетие, с улучшением понимания сердечных заболеваний и развитием кардиостимуляционных технологий, терапия кардиостимуляторами не только ограничивалась в прошлом пациентами с медленными аритмиями, но и была расширена, включая ресинхронизацию с помощью трехкамерного кардиостимулятора при застойной сердечной недостаточности с расширенным миокардом и закапывание автоматических дефибрилляторов при злокачественных желудочковых тахиаритмиях, которые становятся стандартными методами лечения с помощью доказательной медицины. Эти методы лечения становятся частью стандартной кардиологической помощи благодаря научно обоснованным исследованиям.
2 Существующие психологические барьеры для проведения операции по установке кардиостимулятора
Что такое психологическое расстройство? Различные эмоциональные реакции, такие как преходящий стресс, тревога, кратковременная депрессия или раздражение, возникающие по разным причинам в повседневной жизни людей, являются адаптивными стрессорами к окружающей среде и пока не оказывают существенного влияния на их школьную, рабочую или семейную жизнь, а социальное функционирование остается хорошим. Нет клинически значимых физических симптомов и распознаваемых синдромов — это «нормальные» люди с проблемами психического здоровья. Эти психологические проблемы и эмоциональные реакции можно регулировать с помощью самоанализа или облегчить с помощью общей беседы.
Психологическое расстройство — это когда различные факторы делают стресс чрезмерно интенсивным и постоянным, и напряжение, тревога, страх, депрессия и другие неблагоприятные эмоциональные реакции людей достигают определенного уровня тяжести и длятся в течение определенного периода времени, вызывая различные симптомы физического дискомфорта, эти клинические синдромы могут значительно повлиять или нарушить здоровье и социальное функционирование пациента, и это неблагоприятное эмоциональное расстройство не может быть облегчено само по себе, и пациент сам по себе обычно не может Эти клинические симптомы могут существенно влиять или ухудшать здоровье и социальное функционирование пациента. Существуют клинические синдромы, которые можно выделить, например, тревожные расстройства, депрессивные расстройства, соматоформные расстройства, неврозы и ипохондрия. Пациент способен к тестированию реальности и имеет срочное желание обратиться за медицинской помощью.
После установки кардиостимулятора его необходимо носить всю жизнь. Кардиостимулятор становится важным инструментом для сохранения жизни и источником стресса, который может вызвать психологические проблемы и даже психологические расстройства, если пациент не имеет правильных и своевременных знаний о кардиостимуляторах или, наоборот, имеет неправильное представление о кардиостимуляторах. Текущая заболеваемость психологическими расстройствами в обществе в Китае составляет около 4%, а долгосрочная заболеваемость психологическими расстройствами у пациентов с кардиостимуляторами составляет около 10%-20%, что намного выше, чем заболеваемость психологическими расстройствами в общей популяции. Проявлениями в основном являются тревога и депрессия и ипохондрия, а его возникновение связано с физическими, психическими и экологическими факторами пациента. Те, кто испытывает страх и тревогу по поводу болезни и/или операции до операции, имеют высокую частоту и относительно более тяжелые симптомы после операции, а также связаны с предоперационными психологическими вмешательствами. Хотя кардиостимулятор помогает устранить симптомы, вызванные первоначальной брадикардией пациента, если у пациента развивается психологическое расстройство, может появиться новое множество других дискомфортных симптомов, влияющих на регресс кардиостимулятора и качество жизни пациента. Важно не думать, что кардиостимулятор спасает жизнь, а к последующему психологическому расстройству относиться легкомысленно, потому что оно не ведет напрямую к смерти. В то же время пациенты часто с подозрением относятся к этой процедуре, поскольку считают, что они не так здоровы, как им хотелось бы, что вызывает конфликты между врачами и пациентами. В настоящее время психологические расстройства у пациентов с кардиостимуляторами часто недооцениваются в клинической практике из-за ограниченных знаний непсихиатров, что приводит к недодиагностике и ошибочному диагнозу. Обсуждается, что основными проявлениями хирургически индуцированных психологических расстройств являются тревога и депрессия. Пациенты с кардиостимуляторами имеют очевидные психологические проблемы, такие как тревога, соматизация, фобии, депрессия и межличностные отношения, которые могут быть значительно облегчены с помощью психологических вмешательств.
3 Психологические проблемы и барьеры до и после операции
Пациенты страдают от боли и недостатка знаний о терапии кардиостимулятором, боятся риска операции и послеоперационных осложнений, а также финансового давления, что делает их склонными к нерешительности, страху, беспокойству, раздражительности, бессоннице и несговорчивости перед операцией. Опросы показали, что перед операцией по установке кардиостимулятора 72,6% пациентов не понимают, что такое имплантация кардиостимулятора, 81,7% беспокоятся об осложнениях во время операции, 60,9% — о потере трудоспособности после операции, а 65,8% — об увеличении финансового бремени для своей семьи. Эти психологические факторы могут вызвать негативные эмоции у пациентов и являются основной причиной таких проблем, как отказ пациентов от операции или усиление боли во время операции. После операции от 30% до 61% пациентов, у которых были симптомы, отсутствовавшие до имплантации кардиостимулятора, считали, что они связаны с кардиостимулятором. 28,6% пациентов спросили, почему они подозревают, что операция была проведена неправильно, 17,8% считали, что кардиостимулятор работает неправильно, 49,5% постоянно беспокоились о качестве кардиостимулятора, 12,7% беспокоились, что кардиостимулятор недостаточен для развития заболевания. Пациенты с имплантацией кардиостимулятора с послеоперационными психологическими расстройствами часто испытывают хроническое чрезмерное беспокойство по поводу кардиостимулятора, имеют большие ожидания, верят, что кардиостимулятор поможет им решить все их проблемы, и обвиняют кардиостимулятор в любом другом клиническом дискомфорте или заболевании. Эти предоперационные и послеоперационные психологические проблемы, если их своевременно не решить, являются важной причиной психологических расстройств у пациентов. Последние исследования психологических расстройств после операции показали, что до 35-42,7% пациентов испытывают тревогу и 38,7-39,9% — депрессию, что тесно связано с широким спектром соматических симптомов, возникающих после установки кардиостимулятора.
4 Психологические расстройства после установки ИКД
Автоматические кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) могут остановить фатальную желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков у пациентов, хотя имплантация ИКД может значительно улучшить показатели выживаемости и качество жизни пациентов. Однако повышенная осведомленность об опасности заболевания, страх снова умереть и сильный дискомфорт, связанный с дефибрилляцией разряда, постоянный страх приступов в сочетании с высоким финансовым бременем делают имплантацию ИКД пациентам неизбежным психическим стрессом, и она чаще вызывает депрессивные и тревожные расстройства, чем обычные кардиостимуляторы. Исследования показали, что до половины пациентов с имплантацией ИКД испытывают значительную депрессию и тревогу по вышеуказанным причинам, а у 40% — 63% пациентов последствия этих негативных эмоций могут длиться более года, и пациенты не могут избавиться от этих нервных и тревожных эмоций, и эти негативные эмоции могут серьезно привести к психологическим расстройствам, которые не только вызывают различные симптомы физического дискомфорта у пациентов, но и увеличивают первоначальную возникают злокачественные аритмии, влияющие на прогноз и качество жизни пациента, и имеет клиническое значение. Именно поэтому важно оценить раннюю тревогу и депрессию у пациентов, подвергающихся имплантации автоматического кардиовертера-дефибриллятора (ИКД), психологические проблемы которых требуют особого внимания и управления.
5 Синдром кардиостимулятора и психологические расстройства
Сердечно-сосудистые и неврологические симптомы и признаки, возникающие в результате гемодинамических нарушений из-за желудочковой стимуляции или атриовентрикулярного сокращения после имплантации кардиостимулятора, впервые были описаны Мицуи и др. в 1969 году у пациента с кардиостимулятором VVI, который испытывал значительный дискомфорт во время желудочковой стимуляции в виде головокружения, боли в груди, одышки, покраснения лица и холодного пота — состояние, которое они назвали «холодным потом». Это состояние было названо синдромом кардиостимулятора. В то время авторы считали, что эти симптомы были вызваны аномальной частотой кардиостимуляции, и не знали, что они связаны с режимом кардиостимуляции. С тех пор стало ясно, что это связано с атриовентрикулярной асинхронной гемодинамикой во время желудочковой кардиостимуляции. Частота встречаемости синдрома кардиостимулятора колеблется от 5% до 7%, при этом субклиническая форма, характеризующаяся только снижением артериального давления без клинических симптомов, достигает 20%. Недавние исследования с использованием шкалы самооценки симптомов (SCL-90), а также шкалы самооценки депрессии (SDS) и шкалы самооценки тревоги (SAS) показали, что синдром кардиостимулятора высоко коррелирует с психологическими расстройствами и что многие их клинические симптомы совпадают друг с другом, например, головокружение, усталость, стеснение в груди, сердцебиение, диспноэ, удушье, страх и стресс. Современная биопсихосоциальная модель предполагает, что клинической сущностью многих синдромов кардиостимулятора может быть психологическое расстройство, однако биологическая модель привела к переоценке частоты встречаемости синдромов кардиостимулятора и недооценке психологических расстройств врачами сердечно-сосудистой медицины, в результате чего тревожные и депрессивные симптомы после операции кардиостимулятора упускаются из виду и легко В результате тревогу и депрессию после кардиостимулятора часто не замечают, неправильно диагностируют как «синдром кардиостимулятора» и откладывают лечение. Поэтому у некоторых пациентов с синдромом кардиостимулятора регулировка параметров кардиостимулятора не обеспечивает удовлетворительного облегчения клинических симптомов, в то время как психологическое лечение часто обеспечивает хорошее облегчение клинических симптомов.
6 Проявления и диагностика психологических расстройств у пациентов с кардиостимуляторами
Тревога и депрессия являются основными проявлениями, и диагностика и лечение тревоги могут быть очень сложными в больницах общего профиля. Поскольку тревога встречается так часто, она представляет собой депрессивное переживание внутреннего напряжения, беспокойства и предчувствия, которое возникает, когда люди сталкиваются с трудностями или чувствуют, что надвигается неблагоприятная ситуация, и им трудно с ней справиться. Нормальное состояние тревоги улучшает способность человека справляться с трудностями и часто бывает понятным, умеренным и относительно кратковременным, имеющим определенную причину. Патологическая тревога, с другой стороны, это состояние, при котором причина тревоги не поддается четкому определению, или причина тревоги несоразмерна с реакцией; она вызывает большее напряжение и депрессию, чем можно терпеть; и это не преходящая адаптивная реакция, а скорее устойчивое состояние; что еще более важно, это состояние, при котором тревога и поведение вызывают значительный физический дискомфорт и мешают справляться с повседневной жизнью, например, избегание и уход. Тревога — это хроническое психологическое расстройство.
Тревога является хроническим психологическим расстройством и в 60% случаев связана с сердечно-сосудистыми симптомами, такими как стеснение в груди и учащенное сердцебиение. Эти пациенты часто чрезмерно обеспокоены своим здоровьем, чувствительны к небольшим изменениям в организме и часто делают плохие или даже катастрофические объяснения на основе своих скудных медицинских знаний, что приводит к дистрессу, беспокойству и тревоге. Клинические симптомы включают: (l) Психологические симптомы: беспокойство, нервозность, тревожность, раздражительность, страх, предчувствие и другие тревожные эмоции, повышенная бдительность, легко пугается, повышенная чувствительность к звукам, неспособность сосредоточиться, потеря памяти и т.д. (2) Физические симптомы: легкое потоотделение, головокружение и головная боль, повышение или нестабильность артериального давления, сердцебиение, сдавленность и боль в груди, затрудненное дыхание, вздутие живота, диспепсия или диарея, частое мочеиспускание или затрудненное мочеиспускание, сексуальная дисфункция, боль в мышцах шеи и спины из-за напряжения, слабость и т. д. (3) Двигательные симптомы: дрожание рук, усиление мелких движений, неспособность усидеть на месте и возбуждение в тяжелых случаях.
Депрессия — это душевное состояние, характеризующееся подавленным настроением и потерей интереса или удовольствия от деятельности, которая обычно доставляет удовольствие. Депрессия — обычное и нормальное переживание, но когда она становится более тяжелой, длится дольше и сопровождается другими характерными симптомами (например, нарушением сна, усталостью, потерей аппетита), она становится депрессивным расстройством.
Термин «депрессия» охватывает множество состояний. Оно может использоваться для описания состояния ума, симптома, группы синдромов или объекта заболевания. Здесь мы говорим о депрессивном расстройстве как о группе симптомов или как о болезни. В зависимости от тяжести и продолжительности ее начала существует несколько типов, начиная от коварной депрессии, которая носит угрюмый характер, и заканчивая тяжелой депрессией, которая настолько убита горем, что может привести к состоянию недомогания. Как и в сердечно-сосудистой медицине, «вирусный миокардит» имеет широкий спектр различных эпизодов. Обычные критерии симптомов: депрессивное настроение как основной признак и продолжительность не менее 2 недель, в течение которых присутствуют по крайней мере четыре из следующих симптомов: (1) потеря интереса к повседневной деятельности, отсутствие чувства удовольствия; (2) значительная потеря энергии, постоянная усталость без причины; (3) психомоторная заторможенность или возбуждение; (4) низкая самооценка, или самобичевание, или чувство вины, которое может достигать уровня бреда; (5) Трудности с ассоциациями или значительное снижение способности думать и концентрироваться; (6) ощущение бессмысленности жизни, повторяющиеся мысли о смерти или суицидальное поведение; (7) бессонница, раннее пробуждение или чрезмерный сон; (8) потеря аппетита или значительная потеря веса; (9) значительное снижение сексуального желания; (10) ощущение мрачного будущего; (11) чувство никчемности и вины.
Вышеуказанная депрессия является клиническим проявлением от умеренной до тяжелой степени, при которой мы наблюдаем депрессивные расстройства обычно в меньшей степени, в основном в форме депрессивного невроза, при этом критериями симптомов являются: стойкое подавленное настроение как основная клиническая фаза; сопровождается по крайней мере тремя или более из следующих симптомов.
(1), снижение интереса, но не полная его потеря; (2), потеря уверенности в будущем, но не пессимизм и отчаяние; (3), усталость и слабость или пониженное настроение; (4), снижение самооценки, но готовность принять поощрение и похвалу; (5), нежелание инициировать контакт, но хороший пассивный контакт и готовность принять сочувствие и поддержку; (6), мысли о смерти, но тяжелые опасения; (7), самовосприятие серьезности болезни но активно ищут лечение. Это длительное неврологическое расстройство с подавленным настроением в качестве основной клинической фазы. Оно часто связано с тревогой, соматическими жалобами и нарушениями сна. Депрессия обычно бывает легкой, но поскольку она сохраняется, пациент чувствует себя подавленным и часто обращается за лечением без существенного нарушения повседневной жизни.
Существует также диагноз депрессивного расстройства, известный как коварная депрессия, также известная как депрессивная эквипоиза, которая является атипичной категорией депрессии. Это атипичная форма депрессии, которая якобы является соматическим расстройством, но по сути своей носит депрессивный характер. Основными клиническими проявлениями являются повторяющиеся и стойкие соматические и вегетативные симптомы, такие как головная боль, бессонница, головокружение, анорексия, сердцебиение, чувство стеснения в груди, одышка, дискомфорт в верхней части живота, онемение конечностей, генерализованная слабость и боль, подавление сексуального желания, потеря веса и нарушения сна. Эмоциональные симптомы, такие как депрессия, часто маскируются соматическими симптомами и не очевидны, и пациенты часто приписывают свой дискомфорт сердечным или другим расстройствам, и их часто направляют не к психиатрам, а к специалистам сердечно-сосудистой медицины или других специальностей. Пациенты часто жалуются на соматические симптомы депрессии и часто отрицают наличие подавленного настроения. Соматические симптомы многосистемны и иногда не могут быть выражены с какой-либо конкретностью или точностью, а лишь смутно описываются как дискомфорт, или они могут обратиться к кардиологу из-за сдавленности в груди, к неврологу из-за головной боли или к гастроэнтерологу из-за диспепсии. Однако при ближайшем рассмотрении у этих пациентов обнаруживаются симптомы депрессии, потеря жизнерадостности, негативное восприятие, беспокойство и потеря интереса к прошлым увлечениям. Также часто встречаются предсуществующие подозрения, такие как страх перед ишемической болезнью сердца, инфарктом миокарда или сердечной недостаточностью.
Диагностика психологических расстройств у пациентов с кардиостимуляторами может быть основана на следующих соображениях.
1. когнитивные аспекты: чрезмерное внимание к состоянию работы кардиостимулятора, повышенная чувствительность к незначительным симптомам у себя и подозрение на неисправность кардиостимулятора при первых признаках дискомфорта.
2. основа личности: склонность к подозрительности, задумчивость и беспокойство, часто не может взять дело в руки, но не в состоянии его опустить.
3. психоэмоциональные аспекты: легкая тревожность, нервозность, беспокойство, раздражительность и возбуждение, или депрессия, или в тяжелых случаях чувство бесполезности и безнадежности и низкая самооценка.
4. поведенческие: нарушения сна более выражены, включая бессонницу, раннее пробуждение, чрезмерную сонливость; потеря энергии, усталость без видимых причин; легко пугается, боится шума, аллергия на звук; в тяжелых случаях отсутствие интереса к людям и вещам, желание плакать или легкий плач.
5. интеллектуальные: замедленное мышление, потеря памяти; неспособность сосредоточиться, нечеткое изложение мыслей.
6. Соматические симптомы.
1) Во-первых, сердечно-сосудистые проявления: дискомфорт в груди, некардиальные боли в груди, ощущение непроходимости в горле, пароксизмальное сердцебиение, учащенное сердцебиение, нестабильное артериальное давление, легко колеблющееся вверх-вниз и т.д.
(2) Во-вторых, могут быть и другие мультисистемные симптомы: (1) Фитомышечная сенсорная система: головная боль и головокружение, мышечный дискомфорт или боль, онемение конечностей, дрожание рук, легкое потоотделение, затуманенное зрение. (2) Мочеполовая система: частое мочеиспускание, снижение либидо. (3) Дыхательная система: ощущение удушья, желание громко вздохнуть. (4) Пищеварительная система: потеря аппетита, отсутствие чувства голода, сухость во рту, запоры, легкое вздутие живота и несварение желудка, возможна потеря веса.
8. лабораторные тесты выявляют несоответствие между вызванными клиническими симптомами и фактическими результатами тестов.
При постановке диагноза вышеперечисленные клинические проявления могут встречаться в комбинации. Отсутствие депрессивных и тревожных жалоб не исключает наличия психологического расстройства. Важно отметить, что, как и у большинства пациентов с психологическими расстройствами, обращающихся в больницы общего профиля, у пациентов с имплантацией кардиостимулятора имеется предвзятое представление о сердечно-сосудистом заболевании, и они часто отказываются признавать или обсуждать психологическое расстройство со своим врачом. Поэтому важно понять состояние пациента, не задавая прямые вопросы о самочувствии, что может вызвать непонимание и сопротивление, а рассматривая поведенческие аспекты состояния пациента, а также другие мультисистемные симптомы, в отличие от того, как в консультационных клиниках спрашивают о диагнозе психологического расстройства. Кроме того, диагностика психологических расстройств по-прежнему должна проводиться с осторожностью, и в нынешней ситуации мне, как непсихиатру, целесообразно диагностировать таких пациентов в терминах тревожно-депрессивных состояний, уделяя при этом пристальное внимание самому кардиостимулятору или проблемам, вызванным другими заболеваниями, чтобы правильно оценить и диагностировать состояние.
7 Профилактика и лечение психологических нарушений кардиостимулятора
Причины предоперационной тревоги и депрессии у пациентов с кардиостимуляторами могут быть многогранными, поэтому психологическая терапия должна использоваться в качестве дополнения к лечению пациентов с кардиостимуляторами до и после операции.
Перед операцией хирург должен терпеливо, с энтузиазмом и понятным языком объяснить этиологию, развитие и лечение заболевания в соответствии с особенностями психологических реакций пациентов с имплантацией кардиостимулятора и в свете своего клинического опыта. Поговорите с пациентом и его родственниками, чтобы они поняли значение кардиостимулятора и метода: (1) Терпеливо объясните необходимость установки кардиостимулятора и объективно расскажите, чем эта процедура может помочь пациенту и какие проблемы можно решить. Важно быть реалистом и не преувеличивать, поскольку это может ввести пациента в заблуждение, заставив его думать, что кардиостимулятор может решить «все проблемы» сердечных заболеваний, и может возникнуть психологический дисбаланс, когда после операции не произойдет «чудо», которое пациент считал возможным. (2) Понять, как пациент воспринимает кардиостимулятор, и объяснить основные этапы процедуры и саму процедуру, чтобы снять опасения пациента. Пациента следует проинструктировать о необходимости расслабиться и познакомить его с пациентами с кардиостимуляторами в той же палате, чтобы они могли общаться друг с другом и избавиться от беспокойства и напряжения. (3) Пациент должен быть проинформирован о любом дискомфорте во время операции, о том, как сотрудничать и чего ожидать. Все операции проводятся под рентгеноскопией и являются безопасными, несчастные случаи редки. (4) После имплантации кардиостимулятора сообщите пациенту, что качество кардиостимулятора становится все более высоким и что вероятность отказа крайне мала. (5) Поощрять пациента работать и жить как обычно и, в дополнение к этому, активно участвовать в менее напряженных видах деятельности, таких как путешествия, езда на велосипеде, танцы, бег и плавание. (6) Проводить психологическое руководство и психотерапию пациентов с депрессией, тревогой и страхом, при необходимости давать лекарства. (7) Создать комплексную картотеку пациентов и систему психологической поддержки, а также надежную систему последующего наблюдения. Эти связи и меры важны для того, чтобы способствовать быстрому и всестороннему восстановлению пациентов, которым установлены кардиостимуляторы, избежать возникновения послеоперационных психологических расстройств и улучшить качество выживания в будущем.
Тревожные и депрессивные симптомы можно лечить с помощью лекарств, психотерапии, поведенческой терапии, такой как систематическое обучение релаксации и контролю тревоги, а также когнитивной и других видов терапии, что дает хорошие результаты у большинства пациентов.
Фармакологическое лечение.
1. противотревожные, стрессовые и седативно-гипнотические средства
Основными препаратами являются бензодиазепины (БДЗ), которые используются в небольших дозах как противотревожные и противострессовые средства, а в больших дозах — как седативные и гипнотические препараты. Часто используемые противотревожные препараты: ацепромазол (Схоластин), 1~2 мг/доза, 2~3 раза в день перорально; алпразолам (Глаксохин), 0,2~0,8 мг/доза, 2~3 раза в день перорально; диазепам (Валиум), 2,5~10 мг/доза, 2~4 раза в день перорально; небензодиазепиновые противотревожные препараты, буспирон, 5~10 мг/доза, 3 раза в день перорально. Фенобарбитал (люминал), 15~30 мг/доза, 2~3 раза в день перорально. Для седации и гипноза обычно используются: триазолам (Hailsham), 0,25-0,5 мг, эзопиклон, 1-2 мг, перорально перед сном; клонидин (Clonidine), 1-2 мг, перорально перед сном; мидазолам (Sulfasalazine), 7,5-15 мг, перорально перед сном; зопиклон (Emmenuel), 7,5 мг, перорально перед сном.
2. Антидепрессанты
Принципы лечения антидепрессантами следующие: диагноз должен быть ясным, симптомы пациента должны быть приняты во внимание, а лекарства должны быть индивидуализированы и рационализированы; доза должна постепенно увеличиваться, и должна использоваться наименьшая эффективная доза, чтобы минимизировать побочные эффекты и улучшить соблюдение режима приема лекарств; если малая доза не эффективна, доза должна быть увеличена до полной дозы (верхняя граница эффективного препарата) и достаточно длительного курса лечения (>4-6 недель) в соответствии с побочными эффектами и переносимостью; если это не эффективно, может быть рассмотрена смена лекарства (другой препарат того же типа или другой препарат с другим механизмом действия). Если это не помогает, рассмотрите возможность смены препарата (другой препарат того же типа или другой препарат с другим механизмом действия). Насколько это возможно, следует использовать одноагентную терапию в достаточном количестве и продолжительности. Комбинировать более двух антидепрессантов, как правило, не рекомендуется.
Следует отметить, что помимо объяснения состояния пациента перед началом лечения, необходимо также объяснить пациенту и его семье природу препарата, его действие и возможные побочные реакции и меры противодействия, поскольку пациент не хочет, чтобы ему назначали такое лечение, поэтому необходимо объяснить им, чтобы добиться их понимания, получить их активное сотрудничество, уметь принимать препарат в соответствии с инструкцией и внимательно наблюдать за состоянием и побочными реакциями во время лечения, Пациент должен находиться под тщательным наблюдением и получать своевременное лечение.
Депрессия часто является хроническим, склонным к рецидивам заболеванием, и существует целый курс лечения: острое лечение, консолидирующее лечение и поддерживающее лечение.
1. острое лечение: целью острого лечения является контроль симптомов и достижение клинического выздоровления, насколько это возможно. Лекарства обычно начинают действовать через 1~2 недели, и эффективность лечения линейно зависит от времени. Если пациент в течение 6-8 недель не получал медикаментозного лечения, может быть эффективным переход на другое лекарство с другим механизмом действия.
2, лечение в период консолидации: после того, как после острого лечения, симптомы пациента были в основном облегчены, социальные функции постепенно восстанавливаются, в это время не следует немедленно снижать дозу препарата, так как поддерживается большая доза препарата, консолидация лечения в течение определенного периода времени, дополненная соответствующим психологическим лечением. После полной ремиссии симптомов лечение следует продолжать в течение 4-8 месяцев.
3. Поддерживающее лечение: Цель поддерживающего лечения — предотвратить рецидив. После проведения острого и поддерживающего лечения у пациента контролируются симптомы, восстанавливаются социальные функции, он осознает болезнь и необходимость лечения, тогда дозировка лекарств может быть снижена.
Традиционные антидепрессанты, трициклические (ТЦА), оказывают пресинаптическое действие, блокируя обратный захват норадреналина (NE) и (5-HT), что приводит к повышению уровня NE и 5-HT в синаптической щели. (головокружение, слабость, сонливость, сухость во рту, запор и т.д.). ТЦА следует использовать с осторожностью в сердечно-сосудистой медицине из-за значительных аритмических побочных эффектов, которые они могут оказывать на сердце в высоких дозах, но в малых дозах они все еще безопасны. Обычно используется доксепин, начиная с дозы 12,5 мг/сутки дважды в день и постепенно увеличивая до 50-75 мг в день. Начало действия от 1 до 2 недель.
Ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина (SSRIs) — это новый класс антидепрессантов, которые были разработаны в последние годы. Основными фармакологическими эффектами являются: селективное ингибирование обратного захвата 5-HT, повышение уровня синаптического 5-HT и терапевтический эффект. Из-за небольшого седативного эффекта его можно принимать в основном днем, но при усталости и утомляемости можно принимать вечером. Обычно используются флуоксетин, 20 мг/доза, один раз в день утром; пароксетин, 10-20 мг/доза, один раз в день утром; сертралин, 50 мг/доза, один раз в день утром.
Основными побочными эффектами ингибиторов обратного захвата 5-гидрокситриптамина являются тошнота, анорексия, боли в животе, сухость во рту, диарея и такие симптомы, как головокружение, повышенная потливость, нервозность, тремор, тревожность и сексуальная дисфункция. Ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина имеют медленное начало действия, и обычно требуется от 2 до 4 недель для улучшения симптомов пациента. Старайтесь медленно снижать дозу препарата в конце курса лечения, чтобы избежать реакции отмены.
Ингибиторы обратного захвата 5-гидрокситриптамина и норадреналина (S N R I s ) венлафаксин (ранее известный как венлафаксин) являются единственными доступными SNRI S. Его основным фармакологическим эффектом является двойное ингибирование обратного захвата NE и 5-HT, с быстрым началом действия в течение 1-2 недель после приема. Дозировка: 75 мг или 150 мг один раз в день в капсулах с пролонгированным высвобождением.
Новый антидепрессант (NaSSA), который усиливает передачу NE и 5-HT. (2) Блокирование 5-HT, усиление скорости стрельбы, стимулирование высвобождения 5-HT и повышение уровня 5-HT в мозге. (3) Ингибирует 5-HT2 и 5-HT3 рецепторы, что позволяет избежать побочных эффектов некоторых антидепрессантов, таких как SSRIs.
Он обладает хорошим антидепрессивным и анксиолитическим действием, особенно при депрессии с тревогой и нарушениями сна, а также при депрессии в пожилом возрасте. Общие побочные эффекты включают седативный эффект, сонливость, головокружение, усталость, сухость во рту, повышение аппетита и веса. Дозировка: 15-30 мг/доза, принимается перорально каждый вечер во время сна.
Декстран представляет собой комбинацию небольшой дозы антипсихотика трифлоксистробина и небольшой дозы трициклического антидепрессанта тетраметил антрациклина, фармакологический эффект которого является результатом совместного действия двух компонентов. Фармакологический эффект является результатом совместного действия двух компонентов. Основной эффект заключается в повышении уровня различных нейротрансмиттеров, таких как дофамин, NE и 5-HT в синаптической щели. Эти два компонента обладают синергическим эффектом и антагонистическими побочными эффектами в плане терапевтического действия, что позволяет эффективно бороться с тревогой и депрессией и улучшать соматические симптомы. У него быстрое начало действия и мало побочных эффектов. Дозировка: Принимайте 2 таблетки в день, одну утром или одну утром и одну в полдень.
Большинство антидепрессантов обладают анксиолитическим действием и могут быть эффективны при лечении смешанной депрессии и тревоги. Кроме того, специалистам по сердечно-сосудистым заболеваниям иногда трудно диагностировать у пациента с кардиостимулятором психологическое расстройство, но если есть подозрение, что в симптомах пациента замешана тревожная депрессия, можно провести диагностическое лечение препаратами против тревожной депрессии.
В ходе диагностического лечения, если у пациента обнаруживается тяжелая депрессия с суицидальными тенденциями или если лечение затруднено, необходимо незамедлительное обращение к психиатру.
Случай 1 Выявление и лечение психологических расстройств у пациента с кардиостимулятором
Пациентка Женщина 70 лет, на пенсии, но продолжает работать и преподавать компьютерную грамотность. В течение девяти лет у нее был установлен кардиостимулятор, который был заменен в течение двух месяцев в связи с истощением электрической энергии кардиостимулятора. После замены пациентка чувствует учащенное сердцебиение, стеснение в груди и необходимость задыхаться, а при сильном стеснении в груди — даже чувство удушья. Подозревали, что проблема в кардиостимуляторе, но контроль программы кардиостимулятора показал, что кардиостимулятор был в хорошем рабочем состоянии, а в анамнезе были короткие приступы тахикардии. Через две недели пациентка вернулась в клинику, по-прежнему ощущая вышеупомянутый дискомфорт. Во время визита выражение лица пациентки было напряженным, она говорила все быстрее и быстрее. Врач считал, что эти симптомы могут быть вызваны психиатрическими факторами, но пациент отрицал их.
Когда ее спросили о сне, она ответила, что все в порядке и она может спать четыре-пять часов. Однако при дальнейшем расспросе пациентка сообщила, что ей часто снились кошмары, иногда она просыпалась от них, например, когда япошки входили в деревню, а она убегала (во время антияпонской войны пациентка жила на северо-востоке), или когда она медленно падала с неба и боялась упасть насмерть, и просыпалась, когда ей снилось, что ее поймали япошки или она упала на землю, а иногда ей часто снилось, что она постоянно наступает на ступеньки и везде ищет место для мочеиспускания, но не может его найти.
Помимо сердечно-сосудистых симптомов, таких как учащенное сердцебиение и стеснение в груди, у нее наблюдаются и другие мультисистемные симптомы: боль в желудке и несварение желудка, боли в мышцах шеи и спины, головокружение и головная боль, онемение и дрожь в руках и ногах, иногда ходьба со слабостью в ногах, дискомфорт в горле, легкая утомляемость и нечеткость зрения.
Он эмоционально неустойчив, задумчив, легко грустит и не может перестать плакать, когда видит грустные эпизоды по телевизору (раньше он так не делал), легко подвержен стрессу, у него аллергия на звук и он боится шума.
Пациент набрал 45 баллов по шкале психологической самооценки Зунга (SAS) и 32 балла по шкале SDS. У пациента были симптомы тревоги и депрессии, и ему назначили Бенадрил 20 мг внутрь, Доксепин 12,5 мг внутрь вечером перед сном и Сульпирид 0,5 внутрь дважды в день. После полутора месяцев лечения симптомы у пациента в основном исчезли, оценка по SAS снизилась до 25 баллов, а по SDS — до 22 баллов.
Случай 2: Выявление и лечение психологических расстройств у пациента с автоматическим кардиовертером-дефибриллятором (ИКД)
Пациенту было 67 лет, и ему был установлен автоматический кардиовертер-дефибриллятор (ИКД) по поводу «дилатационной кардиомиопатии с сердечной недостаточностью и желудочковой тахикардией с шоком». Во время шестимесячного наблюдения после процедуры у пациента больше не было эпизодов желудочковой тахикардии, но он все еще беспокоился, что его болезнь не будет замечена должным образом, был эмоционально нездоров и склонен к пессимизму. Поскольку эпизодов желудочковой тахикардии не было, пациент сомневался в необходимости установки ИКД. Однако через 7 месяцев после операции у пациента случился очередной эпизод желудочковой тахикардии, и его удалось вовремя реанимировать, поэтому пациент смог согласиться с необходимостью установки ИКД. Это было бы тяжелым финансовым бременем.
В следующем месяце пациентка впала в еще большую депрессию, у нее появились нарушения сна, общая слабость и головокружение. Эпизоды желудочковой тахикардии и повторного входа в ИКД участились до четырех раз в месяц. Учитывая, что подавленное настроение пациента могло быть связано с частыми эпизодами желудочковой тахикардии, пациент получил по шкале психологической самооценки Зунга 44 балла по SAS и 43 балла по SDS, и ему был поставлен диагноз «тревога и депрессия». Пациенту назначили Бенадрил 20 мг перорально и Доксепин 12,5 мг перорально на ночь перед сном, а также психологическое успокоение. После одного месяца лечения настроение пациента значительно улучшилось, улучшился сон, снизилась утомляемость и прекратилась желудочковая тахикардия. Через два месяца оценка SAS пациента снизилась до 23 баллов, а оценка SDS — до 32 баллов. Вышеупомянутые состояния не повторялись после одного года лечения от тревоги и депрессии, а настроение пациента оставалось хорошим.
Ссылки
1. Ян Цзюсянь, Чэнь Юлун, Мао Цзялян и др., Психологические расстройства глазами врачей внутренней медицины, Шанхайская научно-техническая пресса, 2007.
2. У Вэньюань, Цзи Цзяньлинь и др., Психическое здоровье в больницах общего профиля, Издательство научно-технической литературы Шанхая, 2001.
3. Zhu Yan, Du Huifang, Chen Xuemei. Анализ психологических проблем пациентов после установки искусственного кардиостимулятора. Китайский журнал клинических медицинских исследований, 2006, 12(15):2049 ．
4. Liu Qiuwu, Li Ping, Xu Munhua, et al. Анализ психологического статуса и влияющих факторов носителей кардиостимуляторов. Шанхайское сестринское дело. 2002, 2(2):8.
5. Yang HTA, Qi SH, Shen QIAN, et al. Предоперационный психологический статус пациентов с кардиостимуляторами и роль психологического вмешательства. Китайский журнал кардиостимуляции и сердечной электрофизиологии. 2003, 17(3):189
6. Song Z, He J, Sun GL, et al. Физическая и психологическая реабилитация пациентов после имплантации кардиостимулятора. Китайский журнал сердечной аритмии. 2003, 7(6):382
7. Wang D P, Wei S Q, Zhang S L, et al. Анализ психологических факторов, влияющих на пациентов с установкой кардиостимулятора. Журнал практической медицины. 2006, 23(8):982
8. Wen Shuyin, Deng Xiaojian, Zhou Fangming, et al. Клинический анализ 39 случаев депрессии после установки постоянного кардиостимулятора. Журнал сердечно-сосудистой реабилитационной медицины. 2005, 14(1):21
9. Huang Y, Fei X, Ren Y Y, et al. Исследование предоперационной тревожности у пациентов с имплантацией постоянного кардиостимулятора. Журнал «Сестринское дело в ЛПУ», 2006, 23(8): 34
10. Чэнь Яди, Чэнь Цзюньчжу, Цзян Цяньцзинь. Состояние психического здоровья пациентов с имплантацией постоянного кардиостимулятора и связанные с этим факторы. Китайский журнал психического здоровья, 2003, l7(6):393