Колоректальный рак — одна из самых распространенных опухолей в Китае, и в последние годы его заболеваемость растет. Хирургия остается единственным средством лечения, но половина пациентов сталкивается с проблемой рецидивов и метастазов. Адъювантное лечение колоректального рака Адъювантное лечение колоректального рака после операции включает адъювантную химиотерапию и адъювантную радиотерапию. Конечной целью адъювантного лечения является устранение оставшихся микроскопических метастазов, снижение вероятности рецидива опухоли и метастазирования, а также улучшение показателей излечения. Адъювантная химиотерапия: Хирургия является единственным радикальным методом лечения колоректального рака I-III стадии, но у 35%-50% пациентов после радикальной операции все же наблюдается рецидив опухоли. Многочисленные клинические исследования показали, что адъювантная химиотерапия только 5-фторурацилом в сочетании с сенсибилизирующим препаратом кальция фолиновой кислотой после радикальной операции снижает риск раннего рецидива колоректального рака примерно на 40% и улучшает общую выживаемость примерно на 7%. Исследования также продемонстрировали эквивалентность пероральных аналогов флуороурацила (например, капецитабина) внутривенному 5-флуороурацилу, и капецитабин все шире используется в клинической практике благодаря простоте применения и хорошей переносимости пероральных препаратов. В дополнение к одноагентной терапии на основе фторурацила, двухпрепаратная химиотерапия в комбинации с оксалиплатином может дополнительно улучшить общую выживаемость на 3,0%. Таким образом, адъювантная химиотерапия после радикальной операции по удалению рака толстой кишки может эффективно снизить частоту рецидивов и увеличить общую выживаемость пациентов. Однако не все пациенты с раком толстой кишки должны получать адъювантную химиотерапию после радикальной операции. Рак толстой кишки I стадии имеет раннюю стадию, высокий процент излечения и 5-летнюю выживаемость более 90% для пациентов, перенесших только радикальную операцию, поэтому адъювантная химиотерапия не рекомендуется; рак толстой кишки IV стадии, за исключением небольшого числа пациентов с резектабельными метастазами в печень и/или легкие, примерно 85% пациентов лишены возможности перенести радикальную операцию, и эта группа получает паллиативную химиотерапию, которая не соответствует определению адъювантной химиотерапии. Поэтому показания к адъювантной химиотерапии ограничены пациентами с раком толстой кишки II и III стадии. Адъювантная химиотерапия рекомендуется всем пациентам с раком толстой кишки III стадии. Адъювантная химиотерапия рекомендуется пациентам с раком толстой кишки II стадии. В настоящее время рекомендуется разделить рак толстой кишки II стадии на две категории по сочетанию факторов высокого риска рецидива: стадия II высокого риска и стадия II без высокого риска, а адъювантная химиотерапия рекомендуется при раке толстой кишки II стадии с факторами высокого риска. или адъювантной химиотерапии капецитабином. Согласно Руководству по лечению колоректального рака Китайской комиссии по здравоохранению и планированию семьи, факторы высокого риска включают слабую гистологическую дифференцировку (степень III или IV), стадию T4 по классификации TNM, инвазию кровеносных и/или лимфатических сосудов, предоперационную кишечную непроходимость и/или перфорацию кишечника, а также недостаточное количество лимфатических узлов (менее 12), обнаруженных в образцах хирургической резекции. В руководстве Национальной комплексной онкологической сети (NCCN) к факторам риска рака толстой кишки II стадии также относятся инвазия опухоли в нервы, положительные края опухоли, подозрительные положительные края опухоли или края, расположенные слишком близко к опухоли. Адъювантная радиотерапия: При раке толстой кишки послеоперационная радиотерапия обычно не проводится, если нет явной инвазии опухоли в местный орган. В случае рака прямой кишки, поскольку даже при радикальной операции частота местных рецидивов может достигать 20-30%. Особенно при раке прямой кишки нижнего и среднего сегментов, где опухоль обычно располагается ниже брюшинного рефлекса, радиотерапия стала важной частью комплексного периоперационного лечения из-за особого анатомического строения прямой кишки. Поэтому текущее руководство NCCN рекомендует рассмотреть возможность проведения адъювантной лучевой терапии, если послеоперационная патологическая стадия составляет Т3 или выше, или если имеются метастазы в лимфатических узлах (+). Хотя большинство клинических исследований адъювантной радиотерапии при раке прямой кишки показали, что радиотерапия существенно не продлевает выживаемость, она может значительно снизить риск местного рецидива до 5-7%. Поэтому при раке прямой кишки II и III стадии радиотерапия должна проводиться на первичный очаг, если нет явных противопоказаний к радиотерапии или если пациент явно отказывается от нее. Кроме того, с быстрым развитием медицинской визуализации, МРТ с расширением таза и эндолюминальное УЗИ прямой кишки могут быть использованы для предоперационного стадирования с возрастающей точностью, поэтому при раке прямой кишки с предоперационным диагнозом T3/T4 или N+ современные международные рекомендации рекомендуют предоперационную неоадъювантную радиотерапию. Однако из-за разного уровня медицинского обслуживания и культурных различий в Китае потребуется время, чтобы полностью внедрить предоперационную неоадъювантную радиотерапию при раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести. Примечания по адъювантной терапии: Не существует четких временных рамок для начала адъювантной химиотерапии, которая в принципе может быть начата, как только пациент физически способен ее переносить, в основном через 4-8 недель после радикальной операции; общие сроки адъювантного лечения обычно не превышают 6 месяцев. Пожилым пациентам с раком толстой кишки в возрасте >70 лет и другим пациентам со сложными сопутствующими заболеваниями следует проводить комбинированную химиотерапию, одноагентную химиотерапию на основе флуороурацила или регулярное наблюдение под руководством специалиста и тщательным контролем. Применение иринотекана (CPT-11) и молекулярно-направленных препаратов бевацизумаб и цетуксимаб в настоящее время не рекомендуется в качестве адъювантной терапии для пациентов с колоректальным раком II и III стадии высокого риска. Кроме того, местная лучевая терапия должна проводиться в качестве элективного лечения при раке прямой кишки низкой и средней степени тяжести без предоперационной лучевой терапии, и в принципе, адъювантная лучевая терапия должна быть начата в течение 3 месяцев после операции. Одновременный прием перорального капецитабина и сенсибилизация 5-Fu могут быть рассмотрены во время радиотерапии. В целом, было показано, что адъювантная терапия снижает риск местного рецидива и отдаленных метастазов при колоректальном раке и продлевает общую выживаемость. Однако рациональный комплексный план ведения должен быть разработан для каждого отдельного пациента после тщательной оценки преимуществ и рисков адъювантной радиотерапии для пациента под руководством мультидисциплинарной команды. Реабилитация больных колоректальным раком Реабилитация больных колоректальным раком после операции в основном включает физиологическую реабилитацию и психологическую реабилитацию. Физиологические: Поскольку анатомия пищеварительного тракта пациента навсегда изменена, произойдут значительные изменения в привычках питания и кишечника. Например, в течение 6 месяцев после операции пациент склонен к спаечной кишечной непроходимости, поэтому диета обычно основана на сбалансированной и легко усваиваемой пище. Кроме того, из-за частичного удаления толстой кишки многие пациенты испытывают более частые и разбавленные опорожнения кишечника, в то время как некоторые пациенты могут испытывать чередование диареи и запора, поскольку моторика кишечника не восстановилась полностью. Подавляющее большинство пациентов возвращаются к нормальной диете и привычкам кишечника в течение года. У некоторых пациентов в зависимости от их состояния может быть временная или постоянная стома в брюшной полости. Замена мешка стомы и регулярный уход за стомой являются важными аспектами успешного послеоперационного восстановления. Пациенты и их семьи должны научиться менять стомный мешок, ухаживать за стомой и кожей вокруг стомы, а также наблюдать за выделениями и испражнениями под руководством профессионального стоматолога. Пациенты, проходящие послеоперационную адъювантную радиотерапию, также должны знать о связанных с ней желудочно-кишечных реакциях во время лечения. Если во время лечения наблюдается значительная потеря веса, потеря аппетита, слабость или сильная диарея, лечение следует прекратить, а схемы и дозы лечения скорректировать и усилить поддерживающую терапию после консультации с онкологом. Психологические аспекты: Когда пациент узнает, что он/она страдает от злокачественной опухоли, это оказывает огромное психологическое воздействие, и он/она может испытывать различные негативные эмоции, такие как раздражительность, беспокойство, бессонница, депрессия и разочарование. Помимо поддержки и ободрения со стороны членов семьи, необходимо вовремя обратиться к специалисту за психологической консультацией и психологическим руководством. С помощью консультирования, физических или фармакологических средств психологи могут помочь пациентам правильно выплеснуть свои негативные эмоции, что может повысить их уверенность в излечении болезни и помочь им активнее сотрудничать с врачами в проведении противоопухолевого лечения. Особое внимание следует уделять пациентам, которые из-за своего состояния не могут сохранять анальную функцию. Искусственный анус (стома) может оказать огромное влияние на дух пациента и его нормальную жизнь после операции. Понимание и поддержка со стороны семьи и друзей, профессиональные услуги психологов и правильное руководство со стороны медицинских работников — все это может помочь облегчить тень смущения и низкую самооценку, вызванную стомой. Кроме того, группы поддержки и своевременное общение с пациентами также могут помочь снять стресс и негативные эмоции. Наконец, правильные рекомендации по образу жизни после операции являются важной частью физического и психологического восстановления пациента. Это включает отказ от курения, контроль веса, умеренные физические упражнения и изменения в рационе питания (снижение потребления красного и переработанного мяса и увеличение потребления овощей, фруктов, рыбы и белого мяса). Наблюдение за колоректальным раком Несколько крупных клинических исследований показали, что 80% рецидивирующих метастазов возникают в течение 3 лет после радикальной операции и 95% — в течение 5 лет после операции. Поэтому регулярное и стандартизированное послеоперационное наблюдение помогает своевременно обнаружить рецидивирующие метастазы, предлагая возможность повторной операции для радикального лечения или долгосрочного выживания с опухолью. Текущее руководство NCCN рекомендует пациентам с послеоперационным колоректальным раком I стадии проводить колоноскопию через 1 и 3 года после операции, а затем каждые 5 лет. Пациентам со II и III стадией колоректального рака обычно следует проводить КТ грудной клетки и КТ с расширением брюшной полости или МРТ и КЭА через 4-6 недель после операции, затем повторные обследования каждые 3-6 месяцев в течение 2 лет после операции. Эти обследования можно проводить каждые 6 месяцев с 3-го по 5-й год после операции и повторять ежегодно через 5 лет. Частота проведения колоноскопии может быть отнесена к требованиям последующего наблюдения за пациентами с I стадией заболевания. Однако важно отметить, что если пациент не прошел полную колоноскопию до операции из-за непроходимости кишечника или по другим причинам, колоноскопию следует провести примерно через 6 месяцев после операции, если не иначе. Кроме того, имеющиеся данные пока не подтверждают использование ПЭТ-КТ в качестве рутинной периодической послеоперационной визуализации. Однако ПЭТ-КТ может быть рассмотрена для поиска рецидивирующих метастазов, если уровень СЕА у пациента продолжает прогрессивно повышаться при повторном послеоперационном обследовании и нет положительных результатов при расширенной КТ и/или МРТ. Или когда присутствуют рецидивирующие или метастатические поражения и необходимо помочь определить, являются ли поражения изолированными и возможна ли повторная операция для радикального лечения, ПЭТ-КТ может быть рассмотрена, чтобы помочь в общей картине заболевания.