► Тяжелая пневмония является важной причиной смерти у пожилых пациентов. В современной клинической практике смертность остается высокой и занимает 5-6 место в общей смертности людей при условии своевременного противоинфекционного и симптоматического лечения. Мы собрали 93 пациента с правом на тяжелую пневмонию в нашей больнице в течение пяти лет, диагностические критерии соответствовали консенсусным рекомендациям по лечению CAP у взрослых, опубликованным Обществом инфекционных заболеваний Америки/Американским торакальным обществом (IDSA/ATS) в 2007 году; мы исследовали, что завершение кластерной терапии для пациентов с тяжелой пневмонией может значительно снизить заболеваемость и смертность. Под кластерным лечением мы подразумеваем лечебную меру, основанную на руководстве по лечению пневмонии, которая представляет собой многопрофильную лечебную группу, созданную в нашем отделении сразу же после постановки диагноза тяжелой пневмонии и завершенную в короткие сроки (6-24 ч) [1]. Целью кластерного лечения является изучение индивидуализированных лечебных мероприятий на основе стандартизированного клинического поведения лечения тяжелой пневмонии и, наконец, достижение цели снижения заболеваемости и смертности. Анализ проводится следующим образом: Отделение внутренней медицины, Девятая народная больница города Уси, Мао F
1 Информация и методы
1.1 Общая информация
93 случая в этой группе были все пациенты с тяжелой пневмонией, поступившие в Девятую народную больницу города Уси с июля 2005 по июль 2010 года, из них 53 мужчины и 40 женщин, в возрасте от 50 до 85 лет, в среднем (74,54±18,35) лет. Диагностические критерии соответствовали консенсусным рекомендациям по ведению взрослого CAP, опубликованным Обществом инфекционных заболеваний Америки/Американским торакальным обществом (IDSA/ATS) в 2007 году: первичные критерии: 1. необходимость в инвазивной механической вентиляции. 2 инфекционный шок, требующий вазоконстрикторной терапии вторичные критерии: 1 частота дыхания >= 30 вдохов/мин. 2 индекс оксигенации <= 250. 3 множественные долевые инфильтраты. 4 нарушение сознания/дезориентация. 5 Азотемия. 6 Лейкопения. 7 Тромбоцитопения. 8 Гипотермия. 9 Гипотензия.
1.2 Распределение по группам
В соответствии со стратегией лечения, архивные случаи с июля 2005 года по август 2008 года были разделены на группу без завершенного централизованного лечения (группа А) и группу с завершенным централизованным лечением с сентября 2008 года по июль 2010 года (группа В). 46 случаев в группе А, 27 мужчин и 19 женщин, средний возраст (73,21±19,31) лет; 47 случаев в группе В, 26 мужчин и 21 женщина, средний возраст (74,62±18,56) лет. Статистически значимой разницы между возрастом и оценкой по шкале APACHE II и риском смерти в двух группах не было (P>0,05).
1.3 Методы лечения
Пациенты в обеих группах получали следующие методы лечения: ① Активный инфекционный контроль: ранний инфекционный контроль с использованием стратегии «шаг за шагом». ② Органная поддержка: пациентам с острой дисфункцией мозга давали питательные клетки мозга и дегидратацию для снижения внутричерепного давления; пациентам с острым повреждением миокарда давали питательный миокард и улучшали сердечную функцию; пациентам с острой дисфункцией печени давали гепатопротекторную терапию; пациентам с кровоточащей пептической стрессовой язвой давали гемостаз, подавление кислоты и защиту слизистой. Пациентам с кровоточащей пептической язвой проводили гемостаз, кислотоподавление и защиту слизистой оболочки.
В дополнение к вышеуказанному лечению проводилось следующее лечение: 1) респираторная поддержка; 2) очищение крови; 3) регулярная нутритивная поддержка; 4) интенсивная инсулиновая терапия для контроля уровня глюкозы в крови ≤7,5 ммоль/л и предотвращения гипогликемии; 5) ранняя целевая гемодинамическая поддержка для достижения цели реанимации в течение 6 ч: центральное венозное давление 8-12 мм рт. ст.; среднее артериальное давление >65 мм рт. ст. Объем мочи >0,5 мл/(кг・ч). [2].
1.4 Индекс наблюдения
Показатели внутрибольничной заболеваемости и смертности, а также длительность пребывания пациентов с тяжелой пневмонией использовались в качестве основных индексов наблюдения для изучения взаимосвязи между прогнозом пациентов с тяжелой пневмонией и завершением стратегии интенсивной терапии.
1.5 Статистические методы
Все данные были подвергнуты статистическому анализу с помощью пакета программ SPSS 15.0. Счетные данные сравнивались с помощью r-теста; данные измерений выражались как среднее ± стандартное отклонение, и сравнение между двумя группами проводилось с помощью t-теста двух независимых выборок; регрессионный анализ проводился с помощью логистического регрессионного анализа биномиальной классификации, и разница считалась статистически значимой при P<0,05.
2 Результаты
Внутрибольничная заболеваемость и смертность, а также продолжительность пребывания в двух группах (табл. 1) были значительно ниже в группе В, чем в группе А (P<0,05), а разница между продолжительностью пребывания в группе В и группе А не была статистически значимой (P>0,05).
Таблица 1 Сравнение показателей заболеваемости и смертности и длительности госпитализации между двумя группами
Группа Количество случаев Заболеваемость и смертность (%) Продолжительность госпитализации (дней)
Группа А 46 34,35 17,85±3,25
Группа В 47 16,17 18,37±2,89
P значение <0,05 >0,05
3 Обсуждение
3.1 Показатели интенсивной терапии.
3.1.1 Респираторная поддержка: Пациентам группы В с артериальным парциальным давлением кислорода ниже 80% проводилась неинвазивная вспомогательная вентиляция, кроме того, тяжелый ацидоз быстро корректировался путем быстрого капельного введения бикарбоната натрия для повышения рН крови до 7,0 за короткое время; механическая вентиляция рассматривалась как средство повышения артериального парциального давления кислорода, увеличения снабжения тканей кислородом, улучшения дыхательной недостаточности, а также снижения выработки молочной кислоты, ускорения метаболизма молочной кислоты, повышения эффективности и содействия выздоровлению. Однако в литературе упоминается, что быстрое введение бикарбоната натрия может вызвать повышенное производство С02 в организме и в то же время подавить слишком быстрое дыхание, тем самым увеличивая PaC02 и усугубляя неврологическое повреждение [3]; механическая вентиляция может способствовать выведению избыточного С02, образующегося при быстром введении большого количества бикарбоната натрия, поддержанию кислотно-щелочного баланса и улучшению прогноза пациентов.
3.1.2 Мониторинг и удаление лактата: гипоперфузия тканей и гипоксия у пациентов с тяжелой пневмонией существовали до изменения показателей гемодинамического мониторинга, и уровень лактата уже был повышен. Исследования показали, что стойкое повышение лактата крови тесно связано с оценкой по шкале APACHE II, а у пациентов с инфекционным шоком с лактатом крови > 4 ммоль/л уровень заболеваемости и смертности составляет 80, поэтому лактат можно использовать как один из показателей для оценки тяжести заболевания и прогноза, что благоприятно для раннего лечения тяжелой инфекции и инфекционного шока. В данном исследовании было установлено, что у 31% пациентов с тяжелой пневмонией у пожилых в группе В была гиперлактатемия, и своевременное вмешательство при гиперлактатемии очень важно для контроля заболевания. В архивных делах ни у одного из пожилых пациентов с тяжелой пневмонией не проверялся лактат крови, и возможно, что среди умерших пожилых пациентов с тяжелой пневмонией гиперлактатемия также сыграла роковую роль.
3.1.3 Лечение гемопурификации: В архивных случаях ни в одном из них не проводилось раннее вмешательство гемодиализа, но в группе раннего кластерного лечения в 23 случаях гемодиализ проводился своевременно, а такие методы лечения, как CRRT или обычный гемодиализ, выбирались в зависимости от гемодинамики пациента и степени заболевания на тот момент. Согласно современным отечественным и международным отчетам, технология гемодиализа широко используется в мультидисциплинарном и мультисистемном реанимационном лечении пациентов с острыми и критическими заболеваниями, получая удовлетворительные результаты [4,5]. Мы посчитали, что в 18 случаях из 23 случаев тяжелой пневмонии с различной степенью гиперлактатемии ацидоз был скорректирован в короткие сроки с помощью очистки крови, так как молочная кислота является маломолекулярным веществом с относительной молекулярной массой <90, которое легко проходит через гемофильтр, и терапия очистки крови, особенно непрерывная терапия очищения крови, может имитировать гломерулярный принцип и использовать кровяной насос для экстракорпоральной циркуляции [6], что может одновременно медленно корректировать ацидоз и хорошо корректировать электролитные нарушения, удалять передатчики воспаления и бивалирудин, а также контролировать уровень глюкозы в крови. Количество регидратации также можно хорошо контролировать, чтобы не вызвать сердечную недостаточность из-за регидратации, что более благоприятно для выздоровления.
3.1. 4 Пищевая терапия: метаболические изменения после стресса делают потребление энергии и потери питания тяжелобольных пациентов значительно увеличиваются, если не лечить на ранней стадии, отрицательный азотистый баланс скоро появится и прогрессивно усугубится, что трудно исправить на более поздней стадии, не только продлевая время госпитализации и увеличивая медицинские расходы, но и само недоедание стало фактором риска, предсказывающим плохой прогноз тяжелобольных пациентов и влияющим на частоту осложнений и смертность тяжелобольных пациентов; B Все пациенты в группе получали раннее энтеральное и парентеральное питание, беприл, рыбий жир, жирное молоко и т.д.. ; считают, что (Омега)-3 жирные кислоты, которые являются полиненасыщенными жирными кислотами в диете и являются ингибиторами синтеза простагландинов, ослабляют действие коагулянта тромбоцитов А2 (TXA2). Это ослабляет роль простагландиноподобных веществ в патофизиологическом процессе патогенеза эндотоксина и модулирует иммуновоспалительный ответ у тяжелобольных пациентов. На практике мы считаем, что для пожилых пациентов с тяжелой пневмонией своевременное назначение нутритивной терапии играет важную роль в восстановлении болезни и снижении смертности.
3.1.5 Интенсивная инсулинотерапия: У всех пациентов группы В глюкоза крови контролировалась на уровне 6-7,5 ммоль/л в соответствии с их состоянием, а повышенная глюкоза крови стала независимым фактором, непосредственно влияющим на прогноз таких пациентов. Несколько проспективных и ретроспективных клинических исследований показали, что строгий гликемический контроль улучшает прогноз этих пациентов [7,8,9] и снижает частоту внутрибольничного приобретенного повреждения почек, сокращает продолжительность механической вентиляции и количество дней госпитализации. Поэтому агрессивный гликемический контроль является клинически важным для таких пациентов. Строгий гликемический контроль, как простой и легкий способ применения клинических мер, строгий гликемический контроль по-прежнему рекомендуется у пациентов с тяжелой пневмонией.
3.2 Приверженность к кластерной терапии
По нашему мнению, уровень заболеваемости и смертности пациентов, завершивших кластерную терапию, был значительно ниже, чем у пациентов, не завершивших кластерную терапию, что позволяет предположить, что улучшение приверженности к кластерной терапии может достичь цели снижения заболеваемости и смертности от инфекционного шока на 25% за 5 лет, как предложено в Барселонской декларации [10]. Анализ причин низкой приверженности может быть связан с тем, что некоторые традиционные концепции лечения все еще оказывают влияние на медицинских работников, а с другой стороны, с возрастными факторами, такими как пожилой и преклонный возраст пациентов или финансовые затраты семей на отказ от активного лечения.
Кластерное лечение позволило снизить заболеваемость и смертность пациентов с тяжелой пневмонией и фактически является изменением в управлении и модальности лечения. В то время как в настоящее время специализированная помощь, как правило, ориентирована на врачей определенной специализации, кластерное лечение объединяет ресурсы респираторной, кардиологической, гастроэнтерологической, неврологической, эндокринологической и нефрологической служб. После поступления критического пациента в больницу все обследования проводятся в кратчайшие сроки, диагноз ставится в кратчайшие сроки, а все реанимационные мероприятия проводятся в кратчайшие сроки, опираясь на групповые операции. Это процесс внедрения медицинских методов, а также управления качеством медицинской помощи.