1. Обзор Узлы щитовидной железы — это образования аномальной структуры в щитовидной железе, вызванные различными причинами, в том числе опухолями, кистами, образованиями нормальной ткани, а также уплотнениями щитовидной железы, вызванными другими заболеваниями. Узлы щитовидной железы являются частым и распространенным заболеванием эндокринной системы. В последние годы в Китае отмечается тенденция к росту заболеваемости узлами щитовидной железы: распространенность узлов щитовидной железы, полученных при пальпации, составляет от 3% до 7%, распространенность узлов щитовидной железы, полученных при ультразвуковом исследовании высокого разрешения, — от 20% до 76%, а распространенность карциномы щитовидной железы — от 5% до 15%, причем наиболее распространена папиллярная карцинома щитовидной железы. У большинства пациентов с узловыми образованиями щитовидной железы клинические симптомы отсутствуют. При сочетании с нарушениями функции щитовидной железы могут появляться соответствующие клинические проявления. У некоторых пациентов из-за сдавления узлов окружающими тканями возникают симптомы компрессии, такие как охриплость, затрудненное дыхание или глотание и т.д. Щитовидная железа — важная железа, выделяющая гормоны, регулирующие обмен веществ. В диагностике и лечении узловых образований щитовидной железы участвует целый ряд клинических дисциплин, таких как эндокринология, хирургия головы и шеи, общая хирургия, ядерная медицина и т.д. Это типичное междисциплинарное заболевание. К доброкачественным узловым образованиям щитовидной железы относятся кисты щитовидной железы, узловой зоб, аденома щитовидной железы, а также некоторые воспалительные узлы. Для лечения доброкачественных узловых образований щитовидной железы. Отечественные и зарубежные специалисты пришли к единому мнению: большинство из них пока можно не лечить, сохраняя интервал наблюдения 6-12 месяцев. Отсутствует единое мнение и уточнения по поводу лечебной операции при раке щитовидной железы, терапии радиоактивным йодом, ингибирующей терапии ТТГ, мониторинга рецидивов рака щитовидной железы и т.д. В настоящее время в стране и за рубежом ведутся большие споры по поводу вариантов терапии папиллярной карциномы щитовидной железы диаметром менее 1 см. 2. Этиология Этиология узловых образований щитовидной железы сложна, и их возникновение тесно связано с наследственностью и некоторыми факторами окружающей среды. Исследования показали, что возникновение доброкачественных узлов щитовидной железы и различных видов рака щитовидной железы может быть связано с мутацией, кинетической скобкой, супрессией и делецией определенных онкогенов и онкогенов. В настоящее время известно множество генов-кандидатов, участвующих в патогенезе узловых образований щитовидной железы и особенно опухолей щитовидной железы. Например, рецептор тиреоидстимулирующего гормона (TSH), gsp, ras, ret и др. Во-вторых, как высокий уровень йода, так и его дефицит приводят к увеличению частоты возникновения узлов щитовидной железы; кроме того, пациенты, имеющие в анамнезе облучение головы и шеи в детстве или прошедшие курс лучевой терапии, также являются факторами риска развития узлов щитовидной железы. Диагностика 1) Клинически большинство узловых образований щитовидной железы выявляются при ультразвуковом исследовании и не имеют клинических симптомов. Лишь небольшой процент узловых образований щитовидной железы обнаруживается при пальпации припухлости на шее или при появлении клинических симптомов. При кровотечении из узла могут возникать локальные боли и отек, а при давлении узла на окружающие ткани — такие клинические симптомы, как охриплость, задержка дыхания, ощущение инородного тела в горле или затрудненное глотание. При сочетании с гипертиреозом или гипотиреозом могут возникать соответствующие клинические проявления гипертиреоза или гипотиреоза, такие как учащенное сердцебиение, повышенная потливость, тремор рук, запоры, боязнь холода, невосприимчивость и т.д. 2) Вспомогательное обследование: большинство функциональных тестов щитовидной железы нормальны, если не сочетаются с гипертиреозом или гипотиреозом. Важное значение имеет визуализация. Наилучшим способом обнаружения узловых образований щитовидной железы является ультразвуковое исследование, которое позволяет выявить узлы размером до 2 мм и обладает высокой воспроизводимостью. УЗИ щитовидной железы и шейных лимфатических узлов следует проводить при известных или предполагаемых узлах щитовидной железы, узловом зобе и случайно обнаруженных узлах щитовидной железы при других визуализирующих исследованиях (например, КТ, МРТ и ПЭТ/КТ). 2015 American Thyroid Association (ATA) Guidelines for the Diagnosis and Management of Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer in Adults. Руководство по диагностике и лечению узлов щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых (далее — Руководство 2015 г.) открывается четким заявлением о важности ультрасонографии в оценке узлов щитовидной железы 3) Диагностика Ключевым моментом в диагностике узлов щитовидной железы является определение доброкачественности и злокачественности узлов. В издании Руководства 2015 года введена концепция стратификации риска злокачественности по результатам серии исследований ультразвуковых характеристик. Всем пациентам с узловыми образованиями щитовидной железы необходимо проводить УЗИ щитовидной железы для оценки риска злокачественности, на основании чего для цитологической диагностики может быть использована диагностическая тонкоигольная аспирационная биопсия (fineneedleaspiration, FNA). Молекулярные маркеры (например, BRAF, RAS, RET/PTC, Pax8PPARY или галектин-3) могут рассматриваться как руководство к действию в тех случаях, когда цитологические результаты FNA оказываются неубедительными. Стратификация риска злокачественных новообразований по результатам УЗИ включает высокоподозрительные злокачественные новообразования, умеренно подозрительные злокачественные новообразования, малоподозрительные злокачественные новообразования, очень малоподозрительные злокачественные новообразования и доброкачественные узлы. (1) Высокие подозрения на злокачественность (риск злокачественности от 70% до 90%): солидные гипоэхогенные или кистозные солидные узлы, в которых солидный компонент гипоэхогенен, с одним или несколькими из следующих ультразвуковых признаков: (1) неровные края (инфильтративные, дольчатые или бурсы); (2) микрокальцификаты (3) соотношение сторон более 1; (4) прерывание краевого обызвествления с гипоэхогенным выпячиванием за пределами обызвествления; (5) инвазия в перитрохлеарную мембрану щитовидной железы. (2) Умеренно подозрительная злокачественная опухоль (риск злокачественности от 10% до 20%): ① солидный гипоэхогенный узел; ② гладкие и ровные края; ③ отсутствие микрокальцификации; ④ соотношение сторон не более 1; ⑤ отсутствие экстраперитонеальной инвазии. (3) Низкая степень подозрения на злокачественность (риск злокачественности 5%~10%): ① изоэхогенный или гипоэхогенный солидный узелок; ② солидная часть кистозного солидного узла эксцентрична, без микрокальцификации, края ровные, соотношение сторон меньше или равно 1, внебрюшинная инвазия отсутствует. (4) Очень низкая степень подозрения на злокачественность (риск злокачественности менее 3%): (i) губчатые узлы; (ii) кистозные солидные узлы с солидными частями, не эксцентричными, без микрокальцификаций, с ровными краями, соотношением сторон меньше или равно 1 и без внебрюшинной инвазии. (5) Доброкачественные узлы (риск злокачественного перерождения менее 1%): доброкачественные узлы — это в основном кистозные узлы. Критерии для проведения ФНК после стратификации злокачественности по результатам ультразвукового исследования следующие: (1) Узлы с высокой степенью подозрения на злокачественность. ФНК следует выполнять при размерах узла более 1 см, а при размерах узла менее 1 см необходимо тщательное наблюдение. (2) Умеренно подозрительные узлы. Диагностическая ФНК должна выполняться при размерах узлов более 1 см для исключения или подтверждения злокачественности. (3) узлы с низким подозрением на злокачественность более 1,5 см могут быть подвергнуты ФНК. (4) узлы с очень низким подозрением на злокачественность более 2,0 см могут быть подвергнуты ФНК. (5) доброкачественные узлы, в основном кистозные, не требуют проведения ФНК. 4, интервенционная терапия В последние годы, с улучшением здоровья населения и требований к качеству жизни, частота выявления узлов щитовидной железы год от года увеличивается, спрос пациентов на лечение узлов щитовидной железы становится все более высоким. Спрос пациентов на лечение узлов щитовидной железы растет. Традиционные методы лечения в основном включают подавляющую терапию тироксином, хирургическую резекцию и радиойодтерапию. Эффект супрессивной терапии тироксином в отношении уменьшения размеров узлов щитовидной железы и предотвращения появления новых узлов остается спорным. Хирургическая резекция не только травматична и дорогостояща, но и нарушает эстетику рубца от хирургического разреза, особенно при рецидивах. Повторные операции не только доставляют пациентам сильную боль, но и повышают риск и сложность повторных операций из-за нечеткого сцепления местных анатомических слоев шеи. Радиационная йодная терапия склонна вызывать гипотиреоз, а частота снижения функции щитовидной железы у пациентов с токсическим зобом составляет 14% в течение 5 лет после лечения. Технология термической абляции как новый метод лечения включает в себя радиочастотную абляцию, микроволновую абляцию, лазерную абляцию и т.д., которые могут инактивировать клетки узлов, коагулировать ткани, затем некротические ткани фагоцитируются иммунной системой организма, и очаги поражения постепенно атрофируются до полного исчезновения, и не только могут быть точно локализованы, но и могут быть использованы для определения диапазона коагуляционного некроза с относительной точностью, и обладают такими свойствами, как простота операции, безопасность, эффективность, малоинвазивность, короткое время лечения, точная эффективность, мало побочных эффектов, осложнений и низкая стоимость. Он обладает такими преимуществами, как простота операции, безопасность, эффективность, малоинвазивность, короткое время лечения, точный лечебный эффект, малые побочные эффекты, меньшее количество осложнений и т.д. Он сыграл определенную роль в лечении узловых образований щитовидной железы и постепенно становится актуальной областью для исследований и применения в клинике. Показания и противопоказания】После многолетних клинических исследований и наблюдений термическая абляция доброкачественных узловых образований щитовидной железы доказала свою эффективность и нашла применение в клинической практике. В стране и за рубежом существуют некоторые разногласия по поводу терапевтического стандарта термической абляции узлов щитовидной железы: в «Руководстве по термической абляции узлов щитовидной железы», разработанном Комитетом по малоинвазивной терапии Китайской противораковой ассоциации в ноябре 2013 г., в качестве показаний указаны доброкачественные узлы щитовидной железы (ДУЩЖ) диаметром >2 см, однако в издании 2015 г. «Руководства по диагностике и лечению узлов щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы у взрослых» Американского тиреоидного общества критериями для хирургического лечения ДУЩЖ являются узлы диаметром более 4 см, а критериями для операции — узлы диаметром более 4 см. Однако в Рекомендациях по диагностике и лечению узловых образований щитовидной железы и дифференцированного рака щитовидной железы Американской тиреоидной ассоциации 2015 г. доброкачественными считаются узлы диаметром более 4 см, а критериями для хирургического вмешательства — узлы диаметром более 4 см. Мы обобщили отечественные и международные рекомендации по термической абляции узлов щитовидной железы, и показания и противопоказания для доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы выглядят следующим образом: 1) Доброкачественные узлы щитовидной железы (1) Показания: пациент должен соответствовать 1-2 пунктам и 3-му пункту одновременно: ① УЗИ предполагает доброкачественность, а ФНА подтверждает доброкачественность узлов. (2) Состояние самого пациента не позволяет переносить хирургическое лечение или субъективное желание пациента отказаться от хирургического лечения. При этом должно выполняться одно из следующих условий: A автономный функциональный узел, вызывающий симптомы гипертиреоза; B пациенты, чрезмерно обеспокоенные влиянием на нормальную жизнь и отказавшиеся от клинического наблюдения (пациент попросил провести малоинвазивное интервенционное лечение); C пациенты с симптомами, связанными с узлом (такими как: ощущение инородного тела, дискомфорт или боль в шее и т.д.) или влияющими на эстетику, и попросившие провести лечение. (2) Противопоказания: исключить любое из следующих: ① огромный ретростернальный зоб или большая часть узлов щитовидной железы расположена в задней части грудины (относительное противопоказание, может быть рассмотрена возможность субабляции). (ii) Наличие крупных кальцифицированных очагов внутри узла щитовидной железы. Нарушение функции голосовых связок на стороне, противоположной поражению. Серьезные нарушения свертываемости крови. ⑤ Тяжелые сердечно-легочные заболевания. 2) Микроскопический рак щитовидной железы (1) Показания: пациент должен соответствовать следующим трем критериям: ① УЗИ выявляет одиночный узел диаметром ≤10 мм, не расположенный близко к брюшине (расстояние >2 мм), ФНК подтверждает, что это папиллярная карцинома, и нет подозрения на метастазы в лимфатические узлы на шее. ② Состояние пациента не позволяет перенести хирургическое лечение или пациент субъективно отказывается от хирургического лечения. (iii) Пациент слишком обеспокоен влиянием на нормальную жизнь и отказывается от клинического наблюдения (пациент просит провести минимально инвазивную интервенционную терапию). (2) Противопоказания: исключается любое из нижеперечисленных: ① подозрение на метастатические лимфатические узлы, обнаруженные в шее и подтвержденные пункцией. (2) Наличие крупных кальцифицированных очагов внутри микроскопического рака щитовидной железы. ③ Нарушение функции голосовых связок на противоположной стороне поражения. Серьезное нарушение механизма свертывания крови. ⑤ Серьезные сердечно-легочные заболевания; [Подготовка перед абляцией] Для проведения термической абляции узловых образований щитовидной железы в принципе пациенты должны исключить противопоказания к лечению и провести адекватную предоперационную подготовку к элективной термической абляции. 1) Вспомогательное обследование: анализ крови, мочи и кала, четыре пункта инфекционных заболеваний, функция печени, функция почек, сахар крови, электролиты и коагуляционный набор. Ортопантомограмма и электрокардиограмма. Перечисленные обследования позволяют понять физиологическое состояние важных органов и определить наличие других патологий в организме. Фиброоптическая бронхиальная ларингоскопия для понимания двустороннего движения голосовых связок. 2) Антибиотики: антибиотики не рекомендуются ни до, ни после лечения. Операция термической абляции] 1) Анатомия: Щитовидная железа — самая большая эндокринная железа в организме человека, представляет собой тонкий слой, расположенный под щитовидным хрящом непосредственно перед третьим и четвертым хрящевыми кольцами трахеи, состоит из двух долей и перешейка, имеет средний вес около 20-25 г, несколько тяжелее у женщин. Позади щитовидной железы расположены четыре паращитовидные железы и возвратный гортанный нерв. В щитовидной железе имеется четыре артерии — верхняя и нижняя щитовидные артерии, поэтому щитовидная железа имеет богатое кровоснабжение, а иннервируется она симпатическим и блуждающим нервами шейного симпатического ганглия. 2) Подготовка оборудования: ① оборудование для термической абляции — 1 штука; ② инструмент для ультразвукового исследования — 1 штука; ③ стерильный защитный рукав для зонда — 1 штука. ④ хирургические инструменты для традиционной радиочастотной абляции. Процесс операции: разработка индивидуального плана лечения, строгая асептика операции при кистозных узлах: ультразвуковой мониторинг в режиме реального времени пункционной иглы для откачивания кистозной жидкости, безводная спиртовая склеротерапия. Если извлеченная жидкость желеобразная, то ее можно извлечь путем многократного промывания физраствором под давлением до полного извлечения желе, после чего проводится склеротерапия безводным спиртом. Если извлеченная жидкость представляет собой старое кровоизлияние, ее следует извлечь и промыть физраствором до прозрачности, после чего применить склеротерапию безводным спиртом. При проведении склеротерапии безводным спиртом объем вводимой жидкости не должен превышать 1/2 кистозной жидкости во избежание утечки безводного спирта из-за чрезмерного внутрикапсульного давления, а лечение следует прекратить после повторного промывания безводным спиртом до появления прозрачной эвакуированной жидкости. В зависимости от размера кисты количество оставшегося безводного спирта должно составлять не более 1/4 от исходной кистозной жидкости. (4) Определение эффективности лечения (1) В качестве основного показателя оценки эффективности лечения в ближайшем периоде после абляции и при последующем наблюдении после абляции следует использовать ультразвуковое исследование. Сразу после термоаблации проводится ультразвуковое исследование для наблюдения за степенью термической деструкции аблатированного очага и поиска остаточной ткани поражения для своевременного проведения дополнительной аблации. (2) О достоверности терапевтической эффективности условные медицинские подразделения могут судить по результатам пункционного патологического исследования после операции. 5. Лечение и наблюдение после вмешательства 1) Профилактика кровотечения Для предотвращения кровотечения в месте пункции шеи после процедуры абляции следует наложить местное давление на 15-30 минут и соответствующим образом затормозить шею примерно на 8 часов. Если в процессе наблюдения за пациентом возникает кашель, ему следует посоветовать прижимать пораженную область перед кашлем, чтобы избежать кашля и вызвать кровотечение. Если в процессе мониторинга обнаруживается внезапная припухлость шеи, следует подумать об отсроченном кровотечении, попросить пациента сначала прижать пораженную область, а затем срочно сообщить врачу о необходимости лечения. 2) Профилактика отека шеи: у пациентов с крупными узлами или интраоперационным кровотечением, приводящим к отеку шеи, прикладывание пакетов со льдом в течение 6-8 часов после операции может уменьшить отек шеи и облегчить боль. Во избежание обморожения пакет со льдом следует накрыть полотенцем. 3) Серологический мониторинг, во время наблюдения за пациентами с опухолью щитовидной железы и метастатической термоаблацией лимфатических узлов на шее необходимо проводить анализ показателей функции щитовидной железы и соответствующих опухолевых маркеров, включая FT3, FT4, TSH, TG, PTH и т.д. 4) Визуализационное исследование, повторная ультрасонография через 3 дня после окончания лечения для оценки кровоснабжения и некроза очага поражения. Ультрасонографию повторяли через 1, 3, 6 и 12 месяцев после лечения для наблюдения за размерами поражения и расчета объема и скорости уменьшения узлов. Коэффициент уменьшения объема леченных образований: [(объем до лечения — объем при наблюдении)/объем до лечения]*100% 6. Осложнения, профилактика и лечение Осложнения после абляционного лечения узловых образований щитовидной железы в основном включают боль, кровотечение вагального рефлекса, бронхоспазм и повреждение гортанного нерва. 1) Боль: боль является наиболее распространенным осложнением лечения, может возникать боль в шее, десне, корне уха, как правило, легкая, не требующая вмешательства. Небольшое количество пациентов не могут терпеть боль, можно в месте абляции щитовидной железы в брюшине и передней группе шейных мышц дополнительно ввести соответствующее количество 1% раствора лидокаина, чтобы снять боль. 2) Кровотечение: кровотечение после тиреоидной терапии возникает в течение 24 часов после операции, часто носит острый характер, прогрессивно усугубляя клинический процесс, у пациентов часто внезапно появляются боли в шее, отечность раздражительность, цианоз губ, а в тяжелых случаях дыхание или даже желудочковое дыхание. При возникновении описанной выше ситуации необходимо быстро принять решение, своевременно провести нагнетание и мониторинг, одновременно кислорода, если дыхание больного не улучшается, то немедленно выполнить трахеотомию для спасения жизни. Кровотечение часто бывает вызвано повреждением кровеносных сосудов, следует избегать лечения при пункционном повреждении сосудов. Если во время операции возникло подкожное кровотечение, для его остановки можно применить непрерывное давление, обычно в течение 3-5 минут, при этом давление должно быть достаточно сильным, чтобы не вызвать сдавливания трахеи. 3) Вагальный рефлекс: вагальный рефлекс проявляется в виде падения артериального давления, прогрессирующего замедления частоты сердечных сокращений, головокружения, бледности, потливости, тошноты, рвоты, возбуждения и т.д., а в тяжелых случаях — помутнения сознания. Важными провоцирующими факторами являются стимуляция мутировавшего блуждающего нерва в процессе психического напряжения и болевая стимуляция. Перед началом лечения необходимо активно общаться с пациентами, чтобы исключить их тревогу и другие триггеры, приводящие к вагальным рефлексам. Траектория введения иглы должна по возможности избегать зоны прохождения блуждающего нерва. При возникновении вагального рефлекса пациента следует уложить плашмя или в положение вниз головой, наклонив голову на одну сторону, ввести кислород, установить внутривенный доступ для расширения объема крови и поддержания эффективного объема циркулирующей крови; при значительном снижении артериального давления быстро ввести дофамин 10-20 мг статически, а затем 250 м физиологического раствора + дофамин 80-100 мг внутривенно до стабилизации артериального давления; при значительном снижении частоты сердечных сокращений немедленно ввести внутривенно атропин и снизить частоту сердечных сокращений. Если пульс замедляется, немедленно ввести внутривенно 0,5-1 мг атропина для блокирования блуждающего нерва; если через 1-2 мин не происходит изменения пульса, добавить 0,5-1 мг атропина; если пациента тошнит, сделать внутримышечную инъекцию 10 мг желудочно-кишечного антипсихотика и провести другие симптоматические мероприятия. 4) Бронхоспазм: до операции при хронических катастрофических заболеваниях дыхательных путей или у пациентов с астмой в анамнезе повышается тонус блуждающего нерва, гладкая мускулатура бронхов находится в состоянии стресса, небольшая провокация может вызвать бронхоспазм, такие пациенты известны как гиперреактивные пациенты дыхательных путей. Перед операцией необходимо регулярно использовать антибиотики, гормоны, бронходилататоры для контроля воспаления дыхательных путей и улучшения вентиляции, а также регулярно проводить функциональные исследования легких. Минимизировать раздражение дыхательных путей во время операции. При возникновении бронхоспазма, снижении насыщения крови кислородом и исчезновении хрипов или дыхательных звуков при аускультации, которые можно снять самостоятельно после устранения провоцирующих факторов, следует применить аминофиллин и дексаметазон для тех, у кого симптомы менее выражены, с последующим приемом кислорода под давлением для предотвращения гипоксии, а если симптомы не снимаются, то при необходимости можно провести интубацию трахеи.