Суправентрикулярная тахикардия (СВТ) является одной из наиболее распространенных аритмических неотложных состояний в педиатрии. Диагностика и лечение СВТ у младенцев и детей становятся все более сложными благодаря широкому использованию транскатетерного внутрисердечного электрофизиологического исследования и радиочастотной абляции. Применение СВТ у младенцев и маленьких детей часто ограничено их возрастом и физиологическим строением, и у этих детей часто наблюдается быстрая частота желудочков, что может вызвать сердечную недостаточность и необратимые повреждения при отсутствии своевременного лечения. В этой статье мы обобщаем наш опыт лечения 43 случаев СВТ у младенцев и детей младше 2 лет с помощью чреспищеводной предсердной электрокардиостимуляции (ЧПЭАП) с 2000 по 2009 год и подчеркиваем уникальную ценность ЧПЭАП у младенцев и детей с СВТ, чтобы повысить осведомленность педиатров первичного звена.
1. материалы и методы
1.1 Объекты В общей сложности 43 случая младенцев в возрасте до 2 лет с СВТ были отобраны и пролечены в нашей больнице с 2000 по 2009 год. Было 23 мужчины и 20 женщин, соотношение полов 1,15:1; возраст 7,59±9,80 месяцев (1 день — 2 года), включая 13 новорожденных.
1.2 Клинический диагноз
20 случаев простых эпизодов СВТ, 16 случаев бронхопневмонии и других инфекций, 3 случая послеоперационного прекордиального заболевания (TOF 1, VSD 1, VSD+PDA 1), 2 случая фульминантного миокардита и 1 случай синдрома приглушения.
1.3 Диагностика ЭКГ поверхности тела
Было зарегистрировано 29 случаев СВТ, 14 случаев трепетания предсердий (включая 3 случая СВТ, чередующегося с трепетанием предсердий), 1 случай функциональной тахикардии и 2 случая подозрения на желудочковую тахикардию. После прекращения тахикардии в 8 случаях наблюдался типичный синдром предвозбуждения.
1.4 Методы
Все дети проходили электрофизиологическое исследование с помощью ТЭАП. Прибором служил электрофизиологический стимулятор сердца DF-5A производства Suzhou Oriental Electronic Instrument Factory. 6F квадрупольные пищеводные электроды вводились через носовую полость и фиксировались, когда на пищеводной ЭКГ появлялись двунаправленные высокие Р-волны. Тахикардия немедленно прекращается при торможении овердрайва. Если состояние ребенка позволяет, может быть проведен полный набор дальнейших электрофизиологических исследований пищевода, всего было выполнено 18 случаев.
2. Результаты
Средняя частота желудочковых сокращений во время эпизодов тахикардии в этой группе детей составила 233,31 ± 46,79 ударов в минуту.
2.1 Диагностика пищеводной электрокардиограммы
2.1.129 Из детей с диагнозом СВТ по ЭКГ поверхности тела у 23 была рефрактерная тахикардия, у 3 — предсердная тахикардия и у 3 — синусовый ритм.
У 23 детей со складчатой тахикардией на пищеводной ЭКГ выявлено RP’
У трех детей с синусовым ритмом и средней частотой желудочков 245,8±24,15 уд/мин наблюдались СВТ-подобные явления из-за слияния Р-Т на ЭКГ тела в результате учащенного сердцебиения. ЭКГ пищевода показала нормальный интервал P-R в одном случае и удлиненный интервал P-R в двух случаях, с диагнозом I-AVB.
2.1.2 На пищеводной ЭКГ у 2 детей с трепетанием предсердий средняя частота предсердий составила 384,25 ± 47,73 уд/мин, а средняя частота желудочков — 190,83 ± 41,88 уд/мин.
2.1.3 Один ребенок с функциональной тахикардией был после операции по поводу прекордиальной болезни и имел частоту желудочков 188 уд/мин.
2.1.4 Из двух детей с подозрением на желудочковую тахикардию у одного был удлиненный интервал P-R и расширенный QRS на ЭКГ пищевода, с диагнозом I-AVB в сочетании с внутрижелудочковой блокадой, который подтвердился на ЭКГ тела после лечения для контроля тахикардии. В другом случае на пищеводной ЭКГ были разделены волны P и QRS, частота предсердий превышала частоту желудочков, поэтому был поставлен диагноз желудочковой тахикардии, но после последующего наблюдения правильным диагнозом для этого ребенка была функциональная тахикардия с внутрижелудочковой блокадой.
2.2 Конверсионная терапия
Среди 23 детей с фибрилляционной тахикардией в 20 случаях синусовый ритм был восстановлен с помощью пищеводного кардиостимулятора с ингибированием усиления, из них в 5 случаях после восстановления были рецидивы, и они были выписаны после сочетания противоинфекционных и антиаритмических препаратов; в 3 случаях предсердная тахикардия была восстановлена в 2 случаях, и в 1 случае возобновилась предсердная тахикардия через несколько секунд после восстановления; в 14 случаях трепетание предсердий было успешно восстановлено в 12 случаях (2 из которых были послеоперационными); 1 случай функциональной тахикардии (после операции) был восстановлен с помощью ингибирования усиления. В одном случае функциональная тахикардия (послеоперационная) возобновилась через несколько секунд после подавления синусового ритма тахикардией, что было расценено как следствие усиления ауторегуляции. Частота успешной чреспищеводной предсердной электрокардиостимуляции составила 83% (34/41).
У двух детей с фульминантным миокардитом, у которых была очень плохая функция сердца и неэффективные антиаритмические препараты, пищеводные электроды были оставлены на 24-72 часа для купирования повторяющихся эпизодов тахикардии до улучшения функции сердца, что было очень важно для спасения детей.
3. Обсуждение
СВТ — это эпизод тахикардии с вовлечением проводящей системы пучка Гиршпрунга или выше, который возникает в основном за счет складывания и, в меньшей степени, за счет аномального увеличения ауторегуляции. Основными проявлениями являются складчатая тахикардия, предсердная тахикардия, трепетание предсердий и функциональная тахикардия с вовлечением атриовентрикулярного обходного и двойного путей. У младенцев и маленьких детей СВТ, как правило, имеет более высокую частоту желудочков, и поэтому у значительной части детей с СВТ на поверхностной ЭКГ невозможно показать соотношение между предсердными и желудочковыми волнами, а слияние Р и Т волн не может быть четко продемонстрировано, в то время как на пищеводной ЭКГ могут быть четко видны Р волны, которые не могут быть показаны на поверхностной ЭКГ и помочь в постановке тахикардии. Большинство случаев в этой группе могли быть четко типированы при электрофизиологическом исследовании пищевода, за исключением одного случая, когда перекрестная тахикардия с внутрижелудочковой блокадой была ошибочно диагностирована как желудочковая тахикардия. В нашей группе из 14 случаев трепетания предсердий диагноз был ясен на поверхностной ЭКГ с четкими зубчатыми волнами, но есть сообщения о том, что некоторые дети с паттерном атриовентрикулярной проводимости 1:1 или 2:1 со слиянием волн Р и Т легко ошибочно диагностируются и нуждаются в дифференциации на пищеводной ЭКГ.
В литературе сообщается о повышенном риске острой сердечной недостаточности при частоте сердечных сокращений более 250 уд/мин на первом году жизни и более 220 уд/мин в детском возрасте, особенно у младенцев в возрасте до 4 месяцев, где частота встречаемости достигает 35% [4, 5]. В нашей группе младенцев и детей младше 2 лет средняя частота желудочковых сокращений составила 233,31±46,79 уд/мин. Относительно быстрая частота сердечных сокращений, вероятно, вызывает сердечную недостаточность, которая с большей вероятностью может привести к сердечной недостаточности, если сопровождается органическим заболеванием сердца. Клинический выбор лечения СВТ у младенцев и детей затруднен из-за отрицательного инотропного эффекта антиаритмических препаратов и нежелательности электрической реанимации, что стало проблемой для педиатров. В этом отношении преимущества TEAP очевидны, поскольку на механизм складывания приходится более 96% СВТ, поэтому у большинства детей тахикардия может быть индуцирована и прекращена с помощью пищеводного пейсмекера. Чреспищеводная электрокардиостимуляция не только эффективно и быстро купирует тахикардию и ставит первоначальный стадиальный диагноз, но и является простой, безопасной и повторяемой, особенно при спасении детей с фульминантным миокардитом, где ее своевременность и эффективность нельзя игнорировать. В этой группе успешность чреспищеводной предсердной электрокардиостимуляции составила 83% (34/41), а применение несъемных пищеводных электродов у двух детей с фульминантным миокардитом позволило эффективно купировать приступ аритмии и выиграть время для реанимации, что говорит о ценности чреспищеводной предсердной электрокардиостимуляции у младенцев и детей с СВТ.
Как неинвазивный метод электрофизиологического исследования сердца, он более оперативен и своевременен, чем внутрисердечное электрофизиологическое исследование, и подходит для освоения и применения педиатрическими специалистами в отделениях первичной помощи, и должен быть популяризирован в дальнейшем.