Гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) — это рефлюкс избыточного содержимого желудка и двенадцатиперстной кишки в пищевод, вызывающий такие симптомы, как изжога и боль в груди. ГЭРБ делится на неэрозивную гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (НЭРБ), которая является наиболее распространенной формой ГЭРБ, без патологических повреждений при эндоскопии, но со значительными симптомами рефлюкса, влияющими на качество жизни пациента, и эрозивный эзофагит (ЭЭ), или рефлюкс-эзофагит (РЭ), с патологическими повреждениями при эндоскопии. R E — следующая по распространенности форма эзофагита, которая может сочетаться со стриктурой пищевода, изъязвлением пищевода и кровотечением в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. В последнее время все большее число исследований показывает, что N ER D, E E и B E — это три совершенно разных заболевания в естественном течении ГЭРБ с точки зрения патогенеза, результатов лечения и потенциальных осложнений ….. Гериатрическая ГЭРБ — одно из наиболее распространенных заболеваний желудочно-кишечного тракта, с которым встречаются врачи общей практики и гериатры. Хотя частота изжоги и кислотного рефлюкса, типичных симптомов ГЭРБ, относительно одинакова в разных возрастных группах, исследования показали, что эндоскопические поражения и патологические изменения чаще встречаются у пожилых пациентов с ГЭРБ; многие нетипичные симптомы ГЭРБ у пожилых трудно отличить от симптомов, обычно связанных с другими заболеваниями; многие препараты, применяемые у пожилых пациентов, непосредственно повреждают слизистую оболочку пищевода или вызывают поражение нижнего пищеводного сфинктера (1 o w e r e s o p h a g e a l s p h i n c t e r , L E S ) давление и приводят к повышенному воздействию пищеводной кислоты. Эти вопросы представляют собой проблему для диагностики и ведения пожилых пациентов с G ER D. I. Распространенность Распространенность симптомов ГЭР в Европе и Северной Америке составляет от 1 5 % до 2 0 %. Распространенность симптомов ГЭРБ в Азиатско-Тихоокеанском регионе ниже, чем в западных странах, и составляет от 2,3% до 6,6%, однако распространенность симптомов ГЭРБ имеет тенденцию к увеличению с изменением образа жизни. Распространенность изжоги и кислотного рефлюкса, типичных симптомов ГЭ РД, относительно одинакова во всех возрастных группах. В 1997 году Ли Чжаошень и др. сообщили об эпидемиологическом обследовании 25 000 человек, которое показало, что пиковый возраст появления симптомов, связанных с ГЭРБ, среди взрослого населения Шанхая составляет 30-59 лет, при этом в пожилой группе заболеваемость несколько ниже. Потоковое исследование симптомов ГЭРБ у пожилых людей в Пекине показало, что частота симптоматической ГЭРБ у пожилых людей составила 8,63%, но существенной разницы между возрастными группами не было. В провинции Гуандун обследование ГЭРБ на базе общины показало относительно высокую распространенность ГЭРБ у людей в возрасте ≥65 лет (3,5%), но разница в распространенности ГЭРБ между возрастными группами не была статистически значимой. Нормальные механизмы защиты пищевода от рефлюкса желудочной кислоты и дуоденального содержимого включают антирефлюксный барьер ЛЭС и диафрагмальной мембраны пищевода, функцию обтурации пищевода и функцию защиты слизистой оболочки пищевода. Гастро-эзофагеальный рефлюкс может быть вызван чрезмерным преходящим расслаблением ЛЭС (t LES R), хиатальной грыжей пищевода, снижением подвижности пищевода, снижением бикарбоната пищевода и задержкой опорожнения желудка. Измененная чувствительность пищевода играет определенную роль в патогенезе G E R D . Воздействие кислоты в дистальном отделе пищевода приводит к расширению эпителиальной щели пищевода, что позволяет кислоте проникать в эпителий и стимулировать сенсорные нервные клетки. Недавно было высказано предположение, что расширение щели клеток слизистой оболочки пищевода является чувствительным показателем для диагностики НЭРБ. Связь между инфекцией H. pylori и ГЭРБ вызывает много споров, некоторые полагают, что инфекция H. pylori не обязательно связана с ГЭРБ, и что любое влияние инфекции на ГЭРБ является следствием Hp-ассоциированного гастрита и его влияния на секрецию желудочной кислоты. Хиатальные грыжи пищевода чаще встречаются у пожилых людей, и, в частности, хиатальные грыжи > 3 см значительно связаны с ГЭР у пожилых людей. Исследование, проведенное среди 1 5 6 пожилых людей со средним возрастом 7 4 года, подтвердило, что снижение функции обтурации пищевода влияет на механизм защиты пищевода от воздействия кислоты. S o n n e n b e r g et al. продемонстрировали, что у пожилых людей (5 9 ± 1 2 года) секреторная реакция слюны была ниже как по объему, так и по концентрации бикарбоната, когда пищевод перфузировали кислотой. Слюна играет важную роль в нейтрализации и клиренсе пищеводной кислоты, и уменьшение количества и качества слюны может также усугублять степень G E R D у пожилых людей. Флорелли и др. показали, что у пожилых людей в возрасте 70-800 лет сужение пищевода было менее выраженным, а эпизоды рефлюкса более продолжительными по сравнению с более молодыми возрастными группами. Это говорит о том, что слизистая оболочка пищевода находится в контакте с желудочным содержимым в течение длительного времени, что может частично объяснить повышенную степень патологии слизистой оболочки пищевода у этих пациентов. Хотя ранее предполагалось, что кислотность желудка у пожилых пациентов снижена, исследования подтвердили, что почти у 90% пациентов в возрасте 90 лет и старше p H менее 3,5. Более частое использование некоторых лекарственных препаратов в пожилом возрасте также может влиять на антирефлюксный механизм, тем самым вызывая или усугубляя ГЭР. Клинические проявления Классические симптомы ГЭР, такие как изжога и кислотный рефлюкс, значительно уменьшаются у пожилых пациентов по сравнению с пациентами молодого и среднего возраста, но нетипичные клинические проявления, такие как тошнота, рвота, дискомфорт в верхней части живота, потеря веса и анемия, увеличиваются с возрастом.2 1 0 Сердечно-легочные симптомы, такие как боль в груди, кашель, несезонная астма или ларингит, могут усиливаться у пожилых людей. Ларингит может быть трудно отличить от других распространенных заболеваний у пожилых людей. Осложнения включают кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, стриктуру пищевода и б а р е т у пищевода. Несмотря на высокую распространенность б а р р е т т хемоза и Э Э у пожилых пациентов, исследования показали, что 3 0 % пожилых пациентов с тяжелой Э Э не имеют таких симптомов, как изжога, и что выраженность изжоги существенно не отличается у пациентов в возрасте 6 0 лет и старше по сравнению с контрольными молодыми людьми. Эндоскопические поражения, наблюдаемые у пожилых людей, не предполагают сопутствующего усиления симптомов у этих пациентов. Пациенты в возрасте 65 лет и старше жаловались на изжогу в два раза реже, чем пациенты в возрасте до 65 лет, а частота стриктур пищевода у пожилых была в два раза выше, чем у более молодых контрольных лиц. Отсутствие этих типичных симптомов может отражать снижение чувствительности пищевода по мере старения. Некоторые исследователи обнаружили, что пациенты в возрасте 65 лет и старше переносят боль в груди при эндоэзофагеальном баллонном расширении примерно на 1/3 больше, чем пациенты моложе 65 лет. Несмотря на достижение максимального расширения баллона, многие пожилые люди не испытывают никаких симптомов. При одинаковой степени эзофагита пожилые пациенты хуже реагируют на кислотно-капельный тест, чем нестарые пациенты I 1 4 ] 0 С точки зрения чувствительности пищевода, снижение чувствительности с увеличением возраста может объяснить относительное отсутствие симптомов у пожилых людей. Хотя изжога встречается реже, у пожилых людей часто наблюдаются более серьезные заболевания пищевода, включая кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта вследствие эрозивного эзофагита (с сопутствующим ухудшением сердечно-легочной патологии), пептические стриктуры и B E. Это может быть связано с тем, что G ER D является хроническим заболеванием. Частота возникновения B E и предраковой трансформации слизистой оболочки пищевода из нормального сквамозного эпителия в специально окрашенную кишечную эпителиальную метаплазию у пожилых пациентов выше, чем у молодых. Некоторые из лекарств, назначаемых пожилым людям, могут усугублять сам рефлюкс, снижая давление на LES, а некоторые могут вызывать прямое повреждение слизистой оболочки пищевода, например, анальгетики, седативные средства, трициклические антидепрессанты, теофиллин, антихолинергические препараты и блокаторы кальциевых каналов. Клиницисты должны внимательно следить за применением этих препаратов у пациентов с G E R D и рассмотреть возможность перехода на парацетамол или ингибиторы C O X-2 у пациентов с артритом, связанным с G E R D. Диагноз G E R D зависит от типичных клинических признаков, таких как изжога и кислотный рефлюкс, эндоскопические изменения и признаки чрезмерного желудочно-пищеводного рефлюкса. Основными исследованиями являются мониторинг пищевода 2 4 hp H , гастроскопия, прием бариевой пищи и диагностическая лекарственная терапия. В последние годы измерения B r a v o p H, импедансное тестирование пищевода и манометрия высокого разрешения позволили более точно оценить анатомические и динамические аномалии LES и грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Диагноз E E может быть поставлен с помощью эндоскопии, а диагноз B E — с помощью эндоскопии в сочетании с патологической биопсией и, при необходимости, окрашенной или увеличенной эндоскопией. В настоящее время диагностика Н Е Р Д основывается на симптоматических признаках, и предварительный диагноз может быть поставлен, если пациент жалуется на изжогу, если можно исключить другие заболевания, которые могут вызывать изжогу, и если при эндоскопии не видно поражения слизистой пищевода.2 4-часовой пищеводный мониторинг p H считался «золотым стандартом» диагностики Г Е Р Д, но в последние годы появились сообщения о том, что у пациентов с Н Е Р Д диагноз был поставлен с помощью эндоскопии. В последние годы сообщалось, что менее 50% пациентов с НЭРБ имеют патологический кислотный рефлюкс при 2-4-часовом мониторинге пищевода, поэтому очевидно, что необходима комплексная диагностика НЭРБ. Тест на ингибитор протонной помпы (ИПП) в настоящее время является наиболее клинически полезным методом диагностики НЭРБ и имеет наилучшее соотношение цена-эффективность. Хотя терапевтический тест является неинвазивным методом определения того, вызваны ли симптомы НЭ РД, эффективное лечение не должно исключать вышеупомянутую эндоскопию, особенно у пожилых пациентов с тревожными симптомами, такими как дисфагия, потеря веса и анемия, а скорее раннюю эндоскопию, чтобы исключить злокачественные, стриктурные, Б м р е т т о в с к и е или связанные с лекарствами язвы пищевода. поражения. Рефлюксный опросник (R D Q) также может использоваться в качестве скринингового теста для диагностики G E R D у пожилых людей.1 1 6 1 ~ Бариевая мука является безопасным и легко переносимым тестом у пожилых людей, но не обладает достаточной специфичностью для диагностики рефлюксной болезни. При наличии у пациентов таких симптомов, как дисфагия, бариевая мука может выявить поражения слизистой оболочки, стриктуры пищевода и хиатальную грыжу пищевода. Манометрия пищевода часто проводится с использованием системы непрерывной водной перфузионной манометрии для определения давления в просвете пищевода, которая имеет ограничения при определении ГЭРБ. Гастро-эзофагеальная ядерная визуализация может быть использована для оценки гастро-эзофагеального рефлюкса и может использоваться в качестве дифференциальной диагностики при наличии легочной патологии. Большинство пациентов с ГЭ Р Д являются хроническими и рецидивирующими. Лечение ГЭ Р Д в основном заключается в изменении образа жизни, фармакологической терапии, хирургии и эндоскопическом лечении. Эффективность изменения образа жизни была поставлена под сомнение благодаря использованию PIPI. О конкретных преимуществах изменения образа жизни в пожилом населении не сообщалось, но эти рекомендации часто используются в сочетании с фармакологической терапией. Антагонисты H-рецепторов (H RA) показаны только для начального лечения легкого или умеренного G R E D или для поддерживающего лечения в период ремиссии. Наиболее эффективным препаратом для лечения G E R D является P P I. 90% случаев E E излечиваются после 8 недель лечения, и было клинически доказано, что P P I улучшает симптомы и эндоскопию E E лучше, чем только H R A или добавление гастропрокинетических средств. Эффективность P P I у пациентов с Н E RD была продемонстрирована в нескольких клинических исследованиях, но в отношении изжоги и внепищеводных проявлений она оказалась ниже, чем у пациентов с E E. Для достижения лучших результатов необходимы адекватные дозы P P I и хорошая комплаентность пациентов. Многие пациенты с G E RD нуждаются в поддерживающей терапии. Поддерживающая терапия может быть индивидуальной и поддерживаться на половинной или наименьшей эффективной дозе, или как «терапия выходного дня». P P I имеет хороший профиль безопасности, основными побочными эффектами являются головная боль, диарея, запор и сыпь, но они встречаются редко. При печеночной или почечной недостаточности коррекция дозы не требуется: это особенно полезно для пожилых людей. Однако следует соблюдать осторожность при использовании препарата в сочетании с лекарствами, относящимися к системе цитохрома P 4 50. P P I-индуцированное ингибирование кислоты может вызвать снижение всасывания кетоконазола, итраконазола и дигоксина, которые часто применяются у пожилых людей в возрасте 6 5 лет и старше. Лекарственное взаимодействие также включает противоэпилептические препараты (фенитоин натрия), противотревожные препараты (бензодиазепины) и антикоагулянты (варфарин). Длительное применение высоких доз PIPI может привести к дефициту витамина В12. Идея о том, что хроническое подавление кислотности с помощью ИПП может усугубить атрофический гастрит при инфекции Hp, остается спорной. За более чем десятилетний период применения ИПП не было сообщений о повышении риска развития рака человека или рака желудка при длительном применении ИПП, при этом существует риск задержки диагностики из-за маскировки симптомов рака желудка при длительном применении. Прокинетические и защитные средства для слизистой оболочки имеют ограниченную ценность в лечении G E R D. Баклофен (баклофен), агонист ли-аминомасляной кислоты (ГАМК) типа b, подавляет высвобождение возбуждающих аминокислот из синапсов спинного мозга, снижает тонус центральной скелетной мускулатуры и является «мощным ингибитором» преходящего расслабления LES, что приводит к значительному снижению числа гастро-эзофагеальных рефлюксов у пациентов с ГЭРБ, но с высокой частотой побочных эффектов. Он имеет высокую частоту побочных эффектов, таких как головокружение, депрессия или эйфория у пожилых людей, а также судороги при внезапном прекращении приема, что затрудняет его использование в качестве рутинного препарата. Стандартным хирургическим лечением является фундопликация, которая может быть выполнена классическим открытым или лапароскопическим способом, для повышения давления в LES для предотвращения кислотного рефлюкса и устранения наличия грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. С развитием лапароскопической техники в последние годы увеличилось количество лапароскопических процедур. Было показано, что антирефлюксная хирургия столь же эффективна или даже более эффективна, чем фармакологическое лечение в ближайшей и среднесрочной перспективе в облегчении симптомов, лечении эзофагита и улучшении качества жизни по сравнению с PPCI. За рубежом сообщалось, что уровень смертности и осложнений при лапароскопическом нисходящем складывании очень низкий, а основным осложнением является дисфагия. Лапароскопическая нейрофолдинг также безопасна и эффективна у пожилых людей. Значительная часть пациентов (от 1 до 60 %), перенесших антирефлюксную операцию, по-прежнему нуждаются в антирефлюксных препаратах, и процедура не снижает риск развития рака пищевода у пациентов с ГЭРБ. Соотношение затрат и пользы от лапароскопической нисходящей операции перевешивает необходимость принимать лекарства в течение более чем 10 лет, а минимально инвазивная операция имеет лучшее соотношение затрат и пользы для более молодых людей, в то время как для пожилых людей она может увеличить риск операции. Поэтому решение о проведении антирефлюксной операции должно приниматься опытными специалистами, при правильном отборе пациентов и предоперационной оценке, а также в соответствии с пожеланиями пациента. Несколько эндоскопических методик, появившихся под влиянием развития минимально инвазивных методов лечения, также используются в лечении ГЭРБ, включая эндоскопическую фундопликацию, ушивание поджелудочной железы, радиочастоты в области ЖП и эндоскопическую имплантацию и укрепление ЖП лекарственными препаратами при ГЭРБ. Они могут улучшить симптомы, повысить качество жизни и уменьшить использование лекарств, но также сообщалось о случаях перфорации, кровотечения и даже смерти (особенно при радиочастотном лечении). Однако до сих пор отсутствовала дополнительная информация, сравнивающая преимущества и недостатки этих эндоскопических методик с медикаментозными препаратами и лапароскопической антирефлюксной хирургией, в том числе у пожилых пациентов. Симптомы G E R D у пожилых пациентов часто атипичны и их трудно отличить от других распространенных заболеваний. Эндоскопические поражения и патологические изменения чаще встречаются у пожилых пациентов с G E R D. Эндоскопически значимые патологические изменения с минимальными симптомами заболевания должны быть оценены и быстро вылечены. У пожилых людей тревожные симптомы должны быть предметом немедленного внимания и дальнейшей эндоскопической диагностики. P P I обеспечивает безопасное и эффективное лечение для облегчения симптомов G E R D и заживления слизистой оболочки у пожилых людей. Будущие направления, вероятно, будут сосредоточены на дальнейшем изучении патогенеза G E R D с помощью усовершенствованных методов диагностики, разработке более совершенных ингибиторов кислот, новых препаратов, которые специфически модулируют динамику пищевода и увеличивают расслабление давления L E S, а также на совершенствовании минимально инвазивной хирургии.