Диагностический подход к этиологии длительной лихорадки (I)
Инфекционные заболевания являются важной причиной длительной лихорадки неизвестного происхождения
Лихорадка неизвестного происхождения (FUO или FOU) определяется как лихорадка, длящаяся более 2-3 недель, с температурой тела ≥38 5°C, которая не имеет четкого диагноза после подробного сбора анамнеза, физического обследования и рутинных лабораторных анализов.
Инфекция по-прежнему является наиболее распространенной и важной причиной ФУО. Согласно клиническому анализу 110 случаев необъяснимой длительной лихорадки в нашем отделении за последние годы, инфекционные заболевания составили 52,7% причин ФУО, включая 47 случаев бактериальных инфекций, включая брюшной тиф, инфекционный эндокардит, сепсис и абсцессы брюшной полости, в то время как туберкулез составил 46,6% инфекционных заболеваний, причем внелегочный туберкулез был наиболее распространенным (составляя 2/3 туберкулеза); за ним следовали вирус ЦМВ и другие ранее не встречавшиеся возбудители, такие как спирохеты Буркитта. Вторая — CMV и другие ранее не встречавшиеся патогены, такие как Burkholderia pseudomallei и ВИЧ, амебы и грибы, которые также могут проявляться в виде FUO и заслуживают внимания.
В последние годы отмечается рост заболеваемости туберкулезом, особенно среди пожилых людей, а клиническая картина разнообразна и атипична. Туберкулез, особенно внелегочный туберкулез, такой как туберкулез глубоких лимфатических узлов, туберкулез печени, туберкулез селезенки, мочеполовой туберкулез, диссеминированный туберкулез крови и спинальный туберкулез, имеет сложную клиническую картину и является причиной значительной доли длительных необъяснимых лихорадок, и к нему следует относиться серьезно. Подробный анамнез и тщательное физическое обследование могут дать некоторые подсказки, и очень важно проследить за любыми подозрительными положительными результатами. Начало туберкулеза обычно медленное, с продолжительной лихорадкой с низкой температурой, которая начинается поздно вечером или ночью и снижается до нормальной температуры на следующее утро. Она может сопровождаться недомоганием, ночной потливостью и потерей веса, либо не вызывать дискомфорта, но температура нестабильна и часто появляется после активности. У некоторых пациентов может наблюдаться периодическая высокая температура, или высокая температура может развиваться по мере прогрессирования заболевания в виде удерживающей или вялотекущей лихорадки. Несмотря на высокую температуру, общее состояние пациента относительно хорошее, в отличие от общего истощения и крайней слабости пациентов с бактериальными инфекциями или злокачественными поражениями с лихорадкой. У пациента может быть нормальное количество лейкоцитов в периферической крови, повышенное соотношение гамма-глобулинов, часто высокая скорость оседания и сильно положительный туберкулиновый тест (PPD). Однако отрицательный тест PPD не исключает туберкулез, особенно гематогенный туберкулез. Li Longyun и др. обобщили клинико-патологическое обсуждение 124 лихорадочных случаев в Китайском журнале внутренней медицины с 1953 по 1997 год, сообщив, что в четырех из семи случаев с посмертным подтверждением гематогенного диссеминированного туберкулеза легких рентгенограммы грудной клетки были нормальными, и что биопсия печени, взятая перед смертью, часто была полезной. В этой группе из 14 пациентов с туберкулезом только один из посмертных диагнозов соответствовал результатам вскрытия, в то время как в остальных 13 случаях диагноз был поставлен неправильно, что заслуживает внимания. Диагноз легочного и шейно-лимфатического туберкулеза обычно не вызывает затруднений и может быть подтвержден рентгенологическим исследованием грудной клетки, исследованием мокроты на наличие антацидных палочек и биопсией лимфатических узлов. Пациенты часто жалуются на боли в пояснице или в бедрах, которые усиливаются при активности и не уменьшаются в положении лежа. Гепатоспленический туберкулез трудно диагностировать, обычно требуется патологоанатомическое подтверждение, а экспериментальное противотуберкулезное лечение с трудом дает краткосрочные результаты. В клинических случаях необъяснимой длительной лихорадки с прогрессирующей гепатоспленомегалией, постоянными болями и давлением в печени следует заподозрить возможность туберкулеза печени. Если у пациента хорошее общее состояние и отрицательные маркеры гепатита В, для подтверждения диагноза следует провести раннюю лапаротомию. В случаях туберкулеза селезенки основным проявлением могут быть ФУО и спленомегалия. В случаях лихорадки с дискомфортом в левой верхней части живота следует провести УЗИ брюшной полости или КТ, которые иногда могут выявить внутриспленочные окклюзирующие поражения. В заключение следует отметить, что в случаях ФУО с внутрибрюшными образованиями необходимо проводить раннее иссечение. Важно отметить, что туберкулез также может иметь метапластическую форму, с блуждающим полиартритом или артралгией, эритемой и лихорадкой в нижних конечностях. ТБ без реакции обычно встречается у пациентов с сильной иммуносупрессией и может проявляться высокой температурой, угнетением костного мозга или лейкозоподобными реакциями, которые следует воспринимать серьезно. У пациентов с подозрением следует проводить раннюю биопсию печени, селезенки и лимфатических узлов.
Тифоидная лихорадка, инфекционный эндокардит, субфренический абсцесс или абсцесс печени также являются распространенными причинами ФУО. В случаях продолжительной лихорадки с нормальным или низким уровнем лейкоцитов, особенно летом и осенью, лихорадки, спленомегалии с нарушением функции печени, диареи и абдоминального растяжения, необходимо провести повторные анализы культуры крови. В течение болезни следует динамически отслеживать агглютинационную потенцию антител «О» и «Н» к реакции Фестера. Для диагностики полезно четырехкратное и более увеличение периода восстановления. Диагностика типичных случаев инфекционного эндокардита не представляет сложности. Однако диагностика затруднена у лиц без основного заболевания сердца и без значительных шумов в сердце. Повторное кратковременное применение антибиотиков и повторяющиеся лихорадки должны насторожить пациента в отношении возможности этого заболевания. В частности, следует провести тщательную аускультацию сердца на наличие шумов и динамику шумов, а также обратить внимание пациента на необъяснимую прогрессирующую анемию, спленомегалию, микроскопическую гематурию, кровоподтеки и другие эмболические явления. Перед назначением противомикробных препаратов необходимо несколько раз взять культуры крови. Оперативная трансповерхностная двухмерная эхокардиограмма полезна для определения расположения, размера, количества и морфологии гроздевидных образований. При необходимости транспищеводная двухмерная эхокардиограмма может выявить абсцесс размером 1-1 мм и не зависит от эхогенности механического клапана, при этом процент положительных результатов составляет 90-95%, что значительно лучше, чем при трансповерхностной двухмерной эхокардиограмме. Внутрибрюшные абсцессы являются распространенной причиной ФУО, причем наиболее часто встречаются абсцессы печени и поддиафрагмальные абсцессы. Абсцессы печени могут быть неправильно диагностированы, если они глубокие, гепатомегалия не очевидна, а местные признаки выражены слабо или отсутствуют, но основным проявлением является ФУО. У пациентов часто наблюдается повышение щелочной фосфатазы в сыворотке крови, аномальные печеночные ферменты и повышенный билирубин, а при более тщательном обследовании может быть обнаружена боль при надавливании на печень. Бактериальный абсцесс печени ассоциируется с тяжелыми токсемическими симптомами, включая озноб, вялую гипертермию, отек и боль в области печени, и легко осложняется токсическим шоком с повышением количества лейкоцитов и нейтрофилов в периферической крови. Диагноз абсцесса печени в 90%-97% ставится при КТ брюшной полости и может быть подтвержден диагностической пункцией с гноем под руководством УЗИ или КТ. Кроме того, заболевание может быть вторичным по отношению к сепсису, и в культурах крови могут быть выделены золотистый стафилококк или кишечная палочка и другие грамотрицательные бациллы. Амебные абсцессы печени — это в основном одиночные абсцессы с легкой токсемией, которые диагностируются путем аспирации гноя шоколадного цвета и ИФА на сывороточные амебные антитела. Поддиафрагмальные абсцессы часто являются вторичными по отношению к перфоративной язве, аппендициту или после лапаротомии. У пациентов наблюдаются токсемические симптомы, такие как высокая температура, боль в нижней или верхней части живота, может быть плевральный выпот или ателектаз нижней доли.
Вирусные заболевания обычно проходят самостоятельно, но EBV и цитомегаловирусные инфекции могут быть причиной FUO, и диагноз ставится на основании выделения вируса или серологического тестирования на соответствующий антиген или специфические IgM антитела.
Кроме того, у пациентов, длительно принимающих антибиотики широкого спектра действия или иммуносупрессивные препараты, следует исключить фебрильную лихорадку неизвестного происхождения.
Болезни крови, вызывающие лихорадку
Лихорадка, ожидающая обследования, является распространенной и сложной клинической проблемой. Некоторые гематологические заболевания могут сами вызывать лихорадку, поэтому к ним следует относиться серьезно.
1. гемолитическая анемия
Гемолитическая анемия может вызывать низкую или умеренную лихорадку, но редко высокую. Механизм может быть связан с разрушением эритроцитов и основной причиной гемолиза (например, при заболеваниях соединительной ткани). К распространенным лихорадочным гемолитическим анемиям относятся тромботическая тромбоцитопеническая пурпура, гемолитико-уремический синдром, другой внутрисосудистый гемолиз и аутоиммунная гемолитическая анемия. Лихорадка, связанная с гемолитической анемией, сочетается с анемией и гемолитическими проявлениями, а температура тела постепенно приходит в норму по мере контроля гемолиза. При гемолитической анемии, вызванной малярией, может наблюдаться высокая температура (выше 39°C), озноб и обильное потоотделение.
2. злокачественная гистиоцитарная гиперплазия (злокачественная группа)
Заболевание обычно сопровождается высокой температурой, которая может быть постоянной или нерегулярной. Борьба с антибиотиками неэффективна, и некоторые случаи реагируют на адренокортикостероиды. Механизм гипертермии в злокачественной группе неизвестен. Эти лихорадки имеют проявления злокачественных групп, такие как большие лимфатические узлы печени и селезенки, желтуха, истощение, асцит, гемоцитопения и наличие злокачественных групп клеток в костном мозге.
3. Реактивный фагоцитарный синдром
Это заболевание вызывает лихорадку, сходную с лихорадкой злокачественной группы. Однако, по сути, это доброкачественное заболевание. Заболевание обычно проходит самостоятельно при соответствующей поддерживающей терапии, и лихорадка может исчезнуть по мере улучшения картины крови; в случае реактивного фагоцитоза, вызванного инфекцией, лихорадка часто связана с инфекцией. Если инфекция контролируется, то и лихорадка контролируется.
4.Лимфома
Лимфома может вызывать высокую, нерегулярную лихорадку. Он также не реагирует на антибиотики. Эффективны кортикостероиды надпочечников и химиотерапия. Эти лихорадки сочетаются с такими проявлениями лимфомы, как увеличение поверхностных или глубоких лимфатических узлов, расширение средостения, гепатоспленомегалия или инфильтрация желудочно-кишечного тракта, инфильтрация кожи, а клетки лимфомы могут быть обнаружены при патологоанатомическом исследовании. У некоторых пациентов, у которых развивается лимфома-лейкемия, опухолевые клетки можно увидеть в периферической крови и костном мозге.
5. острый нелимфобластный лейкоз типа M7
Этот тип лейкоза характеризуется злокачественной пролиферацией примитивных, наивных мегакариоцитов, которая может сочетаться с острым миелофиброзом, сопровождаться высокой температурой и неэффективным применением антибиотиков. У пациентов в стадии полной ремиссии температура тела может быть нормальной.