Согласно стандартам ВОЗ, бесплодными считаются мужчина и женщина детородного возраста, которые живут вместе после заключения брака, имеют нормальные половые контакты без использования контрацептивов и не зачали ребенка в течение более одного года. По данным последнего исследования, частота бесплодия составляет 10-15% молодоженов. Большинство из этих молодоженов, страдающих бесплодием и не поддающихся медикаментозному или хирургическому лечению, обращаются за помощью к вспомогательным репродуктивным технологиям, которые помогут им зачать ребенка. Вспомогательные репродуктивные технологии — это ряд методов, которые позволяют манипулировать яйцеклетками, сперматозоидами, оплодотворенными яйцеклетками и эмбрионами для окончательного лечения бесплодия (беременности). Их можно разделить на две категории: искусственное оплодотворение, экстракорпоральное оплодотворение — перенос эмбрионов (ЭКО-ЭКО, широко известное как ЭКО) и производные методы. Перед проведением этих двух видов вспомогательных репродуктивных технологий овуляцию обычно стимулируют с помощью лекарств. Многие бесплодные пары не знакомы с индукцией овуляции и боятся ее, так что же это такое? Почему это необходимо? Чтобы понять цель и значение овуляции, необходимо понять естественное состояние менструального цикла и овуляции. На протяжении всего менструального цикла существует только одна возможность овуляции в середине менструального цикла, обычно это одна зрелая яйцеклетка из левого или правого яичника, или в редких случаях по одной зрелой яйцеклетке с каждой стороны яичника (если обе яйцеклетки успешно оплодотворяются, это обычно называют дизиготными близнецами). Поскольку за один менструальный цикл выводится только одна яйцеклетка, процент успешного наступления беременности за один менструальный цикл, естественно, очень низок и составляет в среднем всего 10-20%.
Очевидно, что при использовании естественного менструального цикла во время лечения с помощью вспомогательных репродуктивных технологий, обычно имеется только одна яйцеклетка, что сильно ограничивает шансы на окончательный перенос эмбрионов и количество эмбрионов, которые могут быть перенесены, что часто приводит к очень низкому проценту успеха и значительному увеличению стоимости. Суперовуляция, также известная как контролируемая стимуляция яичников, подразумевает использование лекарственных препаратов для нарушения естественного цикла, чтобы вызвать одновременное развитие и созревание нескольких фолликулов в течение одного менструального цикла в контролируемом диапазоне, увеличивая количество яйцеклеток, доступных для экстракорпорального оплодотворения, и количество эмбрионов, доступных для переноса, а также повышая частоту наступления беременности. Внедрение суперовуляции в вспомогательные репродуктивные технологии сыграло важную роль в улучшении показателей успешности методов экстракорпорального оплодотворения и переноса эмбрионов, а также в становлении и развитии современных вспомогательных репродуктивных технологий, тем самым заложив основу для целого ряда вспомогательных репродуктивных технологий и став одним из рутинных и фундаментальных методов в вспомогательных репродуктивных технологиях. Кому подходит метод стимулирования овуляции? За исключением небольшого числа пациентов с противопоказаниями, можно сказать, что подавляющее большинство бесплодных пар подходят для лечения овуляции. Противопоказания включают следующее: во-первых, пациентки с низкой функцией яичников, преждевременной недостаточностью яичников или синдромом резистентности к гонадотропинам яичников, которые плохо реагируют на овуляторные препараты и не могут добиться развития нескольких фолликулов даже при использовании высоких доз овуляторных препаратов. Во-вторых, пациентки с опухолями яичников и другими эстроген-зависимыми злокачественными опухолями (например, рак молочной железы, рак эндометрия, рак шейки матки и т.д.), поскольку овуляторные препараты действуют прямо или косвенно на гипоталамо-гипофизарно-гонадную ось, эти препараты оказывают неблагоприятное воздействие на эти опухоли. В-третьих, у пациенток с острыми воспалительными заболеваниями органов малого таза или серьезными системными заболеваниями целью применения препаратов для овуляции является беременность, а эти пациентки не подходят для беременности, поэтому нет смысла стимулировать овуляцию. Какие методы используются для стимулирования овуляции? В прошлом очень небольшому числу пациенток с синдромом поликистозных яичников можно было помочь овулировать с помощью перфорации яичников или клиновидной резекции яичников, но в настоящее время почти все пациентки лечатся различными препаратами для стимулирования овуляции по разным показаниям. Цель всех этих препаратов — вызвать развитие и созревание нескольких фолликулов в течение одного менструального цикла в контролируемых пределах, либо путем увеличения эндогенных гонадотропинов, либо путем полного подавления эндогенных гонадотропинов большим количеством экзогенных гонадотропинов. Кроме того, существуют также адъювантные проовуляторные препараты, которые используются для повышения чувствительности проовуляторных препаратов или для регулирования толерантности эндометрия, или для сохранения фертильности после вспомогательных репродуктивных технологий. Каковы побочные эффекты злоупотребления препаратами для овуляции? Как упоминалось ранее, препараты для лечения овуляции искусственно вмешиваются в работу гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси, и это внешнее вмешательство может иметь некоторые побочные эффекты или представлять риск долгосрочного заболевания. Наиболее распространенным побочным эффектом препаратов для овуляции является синдром гиперстимуляции яичников. Целью стимулирования овуляции является достижение реакции яичников, которая выходит за рамки физиологического уровня, но находится в пределах контролируемого или регулируемого диапазона, что позволяет получить больше яйцеклеток и эмбрионов, доступных для переноса с более высоким процентом успеха. Однако этот ответ не поддается регулированию, т.е. «чрезмерный» ответ может быть вызван серьезными системными изменениями или чрезмерным уровнем эстрогена и высоким соотношением эстроген/прогестерон во время лютеиновой фазы, что может привести к тяжелым системным состояниям и нарушить имплантацию эмбриона. Синдром гиперстимуляции яичников является одним из основных осложнений вспомогательной репродукции с помощью экстракорпорального оплодотворения. Чаще всего она возникает при лечении гонадотропинами (ХМГ/ХМГ+ХГЧ и т.д.) и может быть опасной для жизни: тошнота, рвота, дискомфорт в животе, увеличение веса, увеличение яичников, плевральный и абдоминальный выпот, олигурия, нарушение водно-электролитного баланса, почечная недостаточность и тромбоз. Основными факторами риска, связанными с синдромом гиперстимуляции яичников, являются: (i) яичники с повышенной чувствительностью к овуляторным препаратам (гиперчувствительные яичники), обычно у пациенток с поликистозом яичников и молодых (возраст <35 лет) худых людей; (ii) использование ХГЧ для стимулирования овуляции или поддержания лютеинового тела беременности; (iii) эндогенная секреция ХГЧ во время ранней беременности; и (iv) предыдущая история синдрома гиперстимуляции яичников. Кроме того, существует неопределенность относительно долгосрочного риска применения овуляторных препаратов. Существуют различные мнения относительно того, повышают ли овуляторные препараты риск развития рака у пациентов в долгосрочной перспективе, но риск развития рака яичников, рака молочной железы и рака эндометрия не был значительно повышен в соответствующих последующих исследованиях с 1960-х годов, когда использовались мягкие овуляторные схемы.