I. Обзор
Карцинома эндометрия, также известная как рак тела матки, относится к группе эпителиальных злокачественных опухолей, происходящих из эндометрия. Это третья распространенная гинекологическая злокачественная опухоль в Китае после рака шейки матки и рака яичников, составляющая около 7% злокачественных опухолей женского организма и 20%-30% злокачественных опухолей женских половых органов. Пиковый возраст заболеваемости — от 50 до 59 лет, средний возраст — 61 год. С увеличением средней продолжительности жизни населения и ростом числа пожилых женщин заболеваемость раком эндометрия во всем мире в последние годы медленно и неуклонно растет, например, заболеваемость раком эндометрия в США превышает заболеваемость раком шейки матки. У большинства пациенток прогноз лучше, поскольку на момент консультации их поражения еще ограничены маткой и стадия заболевания ранняя: общая 5-летняя выживаемость составляет 67%, а 5-летняя выживаемость при I стадии — более 80%.
Клинические проявления
1. вагинальное кровотечение
Вагинальные кровотечения — основная жалоба пациенток, особенно после менопаузы. Поскольку раковая ткань хрупкая и склонна к кровотечениям, первым симптомом примерно в 80% случаев является вагинальное кровотечение, которое также является основным фактором обращения пациенток за медицинской консультацией. У молодых пациенток чаще всего наблюдаются нарушения менструального цикла, длительные менструации или повышенная менструальная кровоточивость.
2. вагинальные выделения
Примерно у 1/3 пациенток наблюдаются усиленные выделения из влагалища в результате экссудации из опухоли или вторичной инфекции, которые могут проявляться в виде кровянистой жидкости или плазменных выделений. При сочетании инфекции влагалищные выделения будут гнойными или гнойно-гнойными, с неприятным запахом, но он не так выражен, как при раке шейки матки.
3. Боль
Болевые ощущения встречаются нечасто. У небольшого числа пациенток наблюдаются спазмы в нижней части живота, что, вероятно, связано с контрактурой матки, вызванной большим поражением, выступающим в полость матки. Если поражение находится в нижней части матки или вторгается в цервикальный канал, боль может возникать из-за плохого дренажа и скопления крови или гноя в полости матки. Если опухоль давит на нервное сплетение и вызывает постоянные боли в нижней части живота, пояснично-крестцовой области и нижних конечностях, это признак того, что пациент находится на продвинутой стадии.
4. у пациентов на поздней стадии могут также развиться анемия, истощение, кахексия и т.д.
Следует заподозрить возможность рака эндометрия и провести дальнейшее обследование при наличии следующих условий
(1) Нерегулярные вагинальные кровотечения в период менопаузы и постменопаузальные вагинальные кровотечения.
(2) Водянистые или кровянистые выделения из влагалища, которые нельзя объяснить общим воспалением половых путей
(3) Рецидивирующие аномальные результаты вагинальной цитологии при отрицательной биопсии шейки матки.
(4) Пациентки с гранулезоклеточной опухолью яичника и фолликулярной менингиомой, с вниманием к проверке на наличие комбинированного рака эндометрия.
(5) Обратить внимание на факторы, связанные с развитием рака эндометрия, такие как чрезмерный рост эндометрия, использование эстрогена и семейная история опухолей.
Необходимо провести тщательное физикальное обследование (включая лимфатические узлы) и тщательное гинекологическое тройное обследование, обращая внимание на место кровотечения, размер матки, подвижность, инфильтрацию шейки матки и околоматочных тканей и наличие метастазов в других областях. Положительных признаков рака эндометрия немного, более чем у половины из них наблюдается увеличенная матка, но это увеличение в основном слабое, а тело матки обычно слегка мягкое и однородное. Если при обследовании обнаруживается особое увеличение матки или аномальное выпячивание на поверхности, это часто является признаком сопутствующей миомы или лейомиосаркомы, но следует учитывать возможность проникновения раковой ткани через плазматическую мембрану и образования опухоли на поверхности матки.
Вспомогательные тесты
1. эксфолиативное цитологическое исследование
Клетки эндометрия обычно нелегко высеваются, а после высева они часто претерпевают ряд изменений, таких как дегенерация, деформация и лизис, что затрудняет их идентификацию. Поэтому процент положительных результатов при использовании цитологии для диагностики рака эндометрия обычно невысок — около 50%.
2. Обследование эндометрия
Гистологическое исследование эндометрия является окончательным основанием для постановки диагноза. Эндометрий может быть получен путем биопсии или кюретажа. Биопсия проста и менее инвазивна и имеет более высокий процент положительных результатов — 88,4%. Отрицательная биопсия не может исключить наличие рака, поскольку она лишь частично отражает состояние эндометрия. Требуется полный кюретаж. При использовании комбинации биопсии и кюретажа процент положительных результатов составляет 94,0%.
Для того чтобы выяснить, затрагивает ли поражение цервикальный канал, используется «сегментарное выскабливание», т.е. сначала выскабливается цервикальный канал, затем исследуется полость матки, при необходимости расширяется шейка, после чего выскабливается тело матки и дно матки, а выскобленные участки ткани маркируются и отправляются на патологоанатомическое исследование, чтобы избежать загрязнения или путаницы.
3. гистероскопия
Гистероскопия широко используется в течение последних 20 лет и особенно полезна для диагностики поражений эндометрия. Рак эндометрия может проявляться микроскопически в виде полипов, узелков, сосочков, язв и диффузных форм, а микроскопическая биопсия подозрительных участков позволяет подтвердить диагноз, избегая риска пропущенных выскабливаний.
4. Изображение
Предоперационное вагинальное УЗИ используется для прогнозирования глубины проникновения рака в мышечный слой. Сообщается, что при вагинальном ультразвуковом исследовании в 100% случаев выявляется инфильтрация мышечного слоя в ≥33% случаев. Показатель предоперационной ультрасонографии для определения наличия глубокой миксоматозной инфильтрации и послеоперационной патологической диагностики составляет 92%; МРТ и КТ: в основном используются для наблюдения за полостью матки и поражениями шейки матки, особенно глубины миксоматозной инфильтрации и метастазирования лимфатических узлов. МРТ лучше, чем КТ в диагностике поражений матки из-за сильного разрешения мягких тканей.
5. лимфография
Он используется для предоперационного выявления лимфатических метастазов. В зависимости от путей лимфооттока и метастазирования, раковые клетки могут напрямую достигать пресакральных и парааортальных лимфатических узлов, а также метастазировать в паховые лимфатические узлы через круглую связку. Если опухоль вторглась в цервикальный канал, то метастатический путь такой же, как и при первичном раке шейки матки, после вторжения в лимфатические узлы и распространения на подвздошные лимфатические узлы.
6. Маркеры опухолей
Специфического и чувствительного маркера рака эндометрия не существует. В последние годы было установлено, что уровень СА125 в сыворотке крови больных раком эндометрия может быть повышен, но диапазон положительных результатов велик — от 11% до 90%.
СА125 присутствует за счет железистых компонентов, а СА125 не высок в опухолях за счет уменьшения железы. У некоторых пациентов CEA и CA199 могут быть слабо повышены.
IV. План и принципы лечения
Лечение рака эндометрия основано на хирургическом вмешательстве, радиотерапии или их комбинации. Химиотерапия и гормональная терапия могут быть использованы для некоторых пациентов с неблагоприятными факторами или пациентов с продвинутой стадией, внетазовыми метастазами и рецидивами.