Анальные трещины III стадии являются одной из распространенных причин анальной боли, и частота их возникновения очень высока, а основным методом лечения является хирургический. Существует множество хирургических методов лечения анальных трещин III стадии, но все они имеют рецидивы и являются неудовлетворительными. В нашем отделении для лечения анальной трещины III стадии с удовлетворительными результатами используется обрезание геморроидальных узлов с перевернутым V-образным лоскутом. Преимуществами этого метода являются низкое напряжение после наложения шва, короткий курс, высокий процент излечения, мало осложнений и низкий процент рецидивов. Основываясь на клинических наблюдениях, мы считаем, что шов перевернутого V-образного лоскута является лучшей процедурой для лечения анальной трещины III стадии. Описано следующее.
1. Данные и методы
1.1 Общие данные 230 пациентов были случайным образом разделены на две группы в соответствии с порядком проведения консультаций. 100 случаев были в группе лечения, 40 мужчин и 60 женщин, в возрасте 25-68 лет, в среднем 37,5 лет. Продолжительность заболевания составляла от 2 до 10 лет. В контрольной группе было 130 случаев, 57 мужчин и 83 женщины, в возрасте 18-73 лет, в среднем 35 лет. Продолжительность заболевания составляла 2-15 лет. Статистически значимой разницы между двумя группами по возрасту, полу, длительности заболевания и состоянию не было (P>0,05), что было сопоставимо.
1.2 Диагностические критерии: Ссылаясь на диагностические критерии анальных трещин в «Диагностических критериях геморроя, анальных свищей, анальных трещин и ректального пролапса»[1], принятых Китайским обществом традиционной китайской медицины, Сямэнь, Китай, в ноябре 2002 года: I стадия анальных трещин: поверхностные продольные трещины в коже анального канала с аккуратными краями, свежим основанием, красным цветом, очевидной нежностью и эластичностью раневой поверхности. Края раны неровные, утолщенные, малоэластичные, основание язвы багрово-красное или с гнойными выделениями. Трещина III стадии: огрубевшие края язвы, багрово-красное основание, гнойные выделения, гипертрофия анальных сосочков в верхней части, прилегающей к анальному синусу, дозорные геморроидальные узлы в нижней части трабекулярного края или образование подкожного свища.
1, 3 Предоперационная подготовка: плановое введение гентамицина и метронидазола за 3 дня до операции, дезинфекция кишечника, подготовка кожи в операционной зоне, полужидкая диета с вечера перед операцией, чистая клизма с теплым физраствором 500 рнл, воздержание от диеты утром перед операцией.
1.4 Хирургический метод: Операция проводилась в правостороннем положении, с обычной дезинфекцией полотенца, под жесткой поясничной анестезией, перианальная кожа и нижний ректальный сегмент анального канала были продезинфицированы йодофором, анус был расширен для размещения 3. 4 пальца. Полностью обнажают место анальной трещины. Группа лечения: резкое иссечение изъязвленной поверхности анальной трещины от зубчатой линии по краю изъязвленной поверхности до внутреннего края дозорного геморроя. Часть внутреннего сфинктера рассекается ниже разреза. Проксимальная поверхность сентинального геморроя иссекается, а дистальный лоскут сентинального геморроя вырезается в форме перевернутой буквы V вершиной вверх, размер лоскута зависит от размера язвы трещины. Перевернутый V-образный лоскут соответствующим образом освобождался для уменьшения натяжения лоскута, при этом сохранялось кровоснабжение между лоскутом и базальной тканью. формы. Если после ушивания лоскут находился под сильным натяжением, по наружному краю лоскута делали дугообразный декомпрессионный разрез, доходящий до глубины дермы, длиной, эквивалентной двум ножкам «^» лоскута. Контрольная группа: выделение и рассечение латерального внутреннего сфинктера: радиальный разрез длиной 0,5-1,0 см производился с правой стороны анального канала на расстоянии 1,5 см от наружного анального края, достигая глубины подкожного слоя. Нижняя часть внутреннего сфинктера выделяется и отсекается из разреза под руководством указательного пальца, после чего разрез ушивается. Одновременно удаляют гипертрофированный анальный сосочек, гребенчатую уздечку и дозорный геморрой, а внутреннее отверстие перевязывают шелком. Наружное отверстие обрезали челноком. После операции на все геморроидальные узлы был установлен пессарий №1, подтягивающий пессарий №1 носовой; марля с вазелиновым маслом, заполненная дренажом, марля с башней и широкий лейкопластырь для фиксации давления. После операции в течение 3 дней назначалась жидкая диета, контролировались испражнения в течение 48 ч. После испражнения повязка промывалась и менялась, избегалось использование бумаги для рук. Для профилактики инфекции назначались соответствующие антибиотики, а швы с раны снимались через 5-7 дней после операции.
1.5 Критерии оценки эффективности: критерии эффективности анальной трещины были сформулированы в соответствии с «Критериями диагностики и эффективности отраслевого стандарта китайской медицины Китайской Народной Республики», утвержденного Государственным управлением традиционной китайской медицины r[2], и объединены с клиническими критериями оценки эффективности: заживление: 100% скорость заживления раны, полная эпителизация раневой поверхности, твердый рубец; эффективный: 75%≤ <100% скорость заживления раны, свежая грануляционная ткань на раневой поверхности, ярко-красный цвет; эффективный: 75%≤ <100% скорость заживления раны, свежая грануляционная ткань на раневой поверхности, ярко-красный цвет. Эффективный: 25% ≤ <75% заживления раны, грануляционная ткань свежая и красная; неэффективный: <25% заживления раны, грануляционная ткань темная, мало растет, нет явной тенденции к уменьшению. Вылеченные + эффективные = общая эффективность. 1.6 Статистическая обработка Для сравнения эффективности двух групп использовался тест ранговой суммы, и разница была статистически значимой при P<0< span="">.05.
2, Результаты
Эффективность двух групп была оценена после сравнения, и результаты показали, что эффективность группы лечения была выше, чем контрольной группы, и разница была статистически значимой. См. таблицу 1.
l Сравнение результатов и эффективности между двумя группами
Количество случаев Вылеченные Эффективные Неэффективные Общая эффективность Время заживления раны
1, Группа / случай / случай / случай / случай / случай (%) (±s,d)
Лечение 100 90 9 1 99 8,5 ± 1,3
Контроль 130 97 20 13 90 15, 5 ± 5, 4
P<< span=""> 0,05 по сравнению с контрольной группой
В одном случае в группе лечения произошла дегисценция раны и длительное незаживление, после чего была проведена колоноскопия для подтверждения диагноза болезни Крона. Состояние улучшилось после перорального приема месалазина.
3. Обсуждение
3.1 Анальная трещина — это ишемическая язва, вызванная острым дефицитом кровоснабжения анального канала, вызванным спазмом внутреннего сфинктера [3]. Клинические эксперименты подтвердили, что высокий тонус сфинктера может вызвать ишемию кожи анального канала и привести к образованию анальной трещины вследствие ишемии; если снизить тонус сфинктера и восстановить кровоснабжение кожи анального канала, трещина заживет. Поэтому снятие спазма сфинктера в последнее время стало основным принципом лечения анальной трещины. Обычно используется внутренняя сфинктеротомия или анальная дилатация. Является ли спазм внутреннего сфинктера причиной или следствием анальной трещины? Почти все хронические анальные трещины связаны с гипертонией внутреннего сфинктера и высоким анальным давлением, и Schouten (1996) [4] недавно определил среднее максимальное давление покоя в анальном канале (MARP), которое было значительно выше у пациентов с анальными трещинами, чем у нормальных пациентов (121,07 ± 16,97; 68,78 S 24,48 мм рт. ст.). North-Maun et al. 1974 обнаружили, что у пациентов с анальными трещинами вместо расслабления внутренний сфинктер чрезмерно сокращается во время ректального растяжения. Эта аномальная активность внутреннего сфинктера была проверена для доказательства того, что спазм внутреннего сфинктера не является вторичным по отношению к боли [5] и обычно рассматривается как результат хронической воспалительной стимуляции анальной трещины и спазма внутреннего сфинктера. Все разумные и эффективные методы лечения должны быть направлены на устранение порочного круга ишемия-спазм-большая ишемия.
3,2 Существует множество методов лечения анальной трещины Ⅲ степени, особенно в сочетании с геморроем и гипертрофией анального сосочка, в основном хирургическое лечение. К ним относятся: инъекция ботулотоксина, «пектус эксцизия», продольный разрез и шов, выделение и рассечение внутреннего сфинктера и др. Однако иногда освобождение внутреннего сфинктера не является полным, и некоторым пациентам требуется повторная операция; простое продольно-поперечное ушивание часто приводит к дегисценции раны из-за большого смещения средней части поперечного шовного разреза, и разрез должен выдерживать выдавливание кала, что приводит к хирургической неудаче; простое иссечение изъязвленной поверхности анальной трещины («пектинеальной полосы») приводит к новой травме. Однако у большинства пациентов с анальными трещинами, особенно с трещинами III стадии, простое иссечение язвенной поверхности трещины может привести к послеоперационному рецидиву из-за рубцовой контрактуры и анального стеноза. Weng Tianran et al [6] отметили, что почти все анальные трещины имеют различную степень анального сужения. Поэтому устранение анального стеноза и улучшение кровоснабжения кожи анального канала является ключом к лечению анальных трещин III стадии. Лоскут, выбранный для шва при перевернутом V-образном продвижении лоскута, имеет богатое кровоснабжение, и после его подшивания к свежей ране, где была удалена изъязвленная поверхность фиссуры, подкожное кровоснабжение за пределами корабельного края лоскута полностью улучшает кровоснабжение исходной ишемизированной области анального канала, создавая тем самым благоприятные условия для заживления дефекта фиссуры I стадии. В то же время, это позволяет избежать стимуляции внутреннего сфинктера раневым воспалением и прервать порочный круг образования анальной трещины; кроме того, два края дистальной поверхности дистального геморроидального узла с разрезом в виде буквы «с» и перевернутым V-образным лоскутом сшиваются с двумя травматическими краями анальной трещины с небольшим натяжением и легким выживанием, послеоперационный рубец небольшой, и у пациента нет ощущения инородного тела после операции.
3,3 В последней версии клинических рекомендаций Американского общества колоректальных хирургов (ASCRS) по лечению анальных трещин (2004) говорится, что подталкивающая пластика является альтернативным методом лечения латеральной внутренней сфинктеротомии (LIS), что заслуживает внимания в сочетании с клиническими наблюдениями авторов.