В 1856 году Монро впервые сообщил об остеохондральных свободных телах в голеностопном суставе. 1888 год, König использовал термин эксфолиативный остеохондрит для описания свободных тел в коленном суставе. 1922 год, Kappis назвал подобное поражение в голеностопном суставе эксфолиативным остеохондритом. 1959 год, Berndt и Harty подробно описали случай остеохондрального повреждения таранной кости, основываясь на результатах рентгенографии, и назвали его эксфолиативным остеохондритом. На основании рентгенографических данных было проведено стадирование заболевания, и оно было названо эксфолиативным остеохондритом таранной кости. В более поздней литературе эти заболевания также назывались остеохондрозом таранной кости, трансхондральными переломами таранной кости, оккультными остеохондральными переломами и т.д., а в настоящее время их чаще всего называют остеохондральными повреждениями таранной кости. Этиология】 Этиология не совсем ясна, но схожа с этиологией эксфолиативного остеохондроза колена и может быть связана со следующими факторами. 1. травма Берндт и Харти предположили, что инверсионная травма голеностопного сустава является причиной остеохондрального повреждения таранной кости. При исследовании трупных образцов было установлено, что при инверсионных повреждениях при дорсифлексии голеностопного сустава латеральная часть талярной каретки наталкивается на наружную суставную поверхность лодыжки, что приводит к переднелатеральному остеохондральному повреждению таранной кости; при инверсионных повреждениях при плантарфлексии голеностопного сустава медиальная часть талярной каретки наталкивается на суставную поверхность большеберцовой кости, что приводит к заднемедиальному повреждению талярной кости. Однако у некоторых пациентов нет явной травмы в анамнезе. 2. Ишемия Campbell и Ranawat предположили, что эксфолиативный остеохондрит таранной кости обусловлен локализованным ишемическим некрозом субхондральной кости, приводящим к патологическому остеохондральному перелому. Патология травмы] Латеральное поражение в основном располагается в передне-средней трети суставной поверхности, имеет форму мелкого диска и легко смещаемые остеохондральные блоки; медиальное поражение в основном располагается в средней и задней трети суставной поверхности, имеет форму чаши и не легко смещаемые остеохондральные блоки. Патологические срезы показывают, что суставные хондроциты на поверхности остеохондральной массы обычно дегенерированы, но все еще жизнеспособны, в то время как в костной части наблюдается некроз. Наблюдается воспаление и гиперплазия синовиальной мембраны сустава. Диагностика】 1. Симптомы Основным проявлением является боль и припухлость голеностопного сустава при нагрузке, которая усиливается после физических упражнений. Боль носит диффузный характер и не имеет четкой локализации. У некоторых пациентов наблюдаются симптомы блокировки сустава. 2. Признаки На ранней стадии явных признаков нет. В тяжелых случаях сустав опухает, подвижность снижается, появляется давящая боль в медиальном или латеральном суставном пространстве из-за воспаления и гиперплазии синовиальной мембраны. Берндт и Харти классифицировали травму на 4 стадии в соответствии с рентгенографическими данными. Исследование, проведенное Верхагеном и др., показало, что частота пропущенных диагнозов на простых рентгенограммах составляет 41%, а чувствительность и специфичность — 0,59 и 0,91 на простых рентгенограммах, соответственно. Рентгенологическое стадирование (Berndt и Harty) Стадия рентгенологической картины I Ограниченная гиподенсная область на вершине таранной кости (субхондральная костная компрессия) II Частичное отделение остеохондральной массы и костного ложа III Полное отделение остеохондральной массы и костного ложа без смещения IV Полное отделение остеохондральной массы и костного ложа со смещением (2) КТ: исследования показали, что спиральная КТ имеет специфичность до 0,99 и немного меньшую чувствительность до 0,81. Лечение】 1. Консервативное лечение включает покой, гипсовую иммобилизацию, частичную нагрузку на пораженную конечность в течение 6-8 недель и т.д. Оно обычно применяется у подростков с незакрытым эпифизом и пациентов, чья рентгенологическая стадия относится к I или II стадии. Однако исследование Letts et al. показало, что консервативное лечение у подростков было неэффективным: только у 9 из 24 пациентов были хорошие результаты. Результаты были плохими у взрослых пациентов и у пациентов с рентгенологической стадией III и IV. Некоторые исследования показали, что процент успеха консервативного лечения у взрослых пациентов составляет 45% за счет изменения физических упражнений, частичной опоры или гипсовой иммобилизации. Пациенты с I или II рентгеновской стадией и I стадией МРТ должны быть прооперированы, если консервативное лечение неэффективно, а пациенты с III или IV рентгеновской стадией и II стадией МРТ должны быть прооперированы как можно скорее. (1) Артроскопическая хирургия: включает артроскопическую дебридментацию только поражения и артроскопическую дебридментацию поражения с микрофрактурой (или бурением). Преимуществом является то, что операция менее инвазивна, восстановление происходит быстрее, а лечение небольших повреждений хряща таранной кости эффективно, с отличным показателем от 83% до 93%. Заболевание можно классифицировать в зависимости от артроскопической картины повреждения хряща. МРТ-стадия остеохондрального повреждения таранной кости (Cheng) Градация Артроскопическая картина A Гладкая, неповрежденная, но заметно размягченная поверхность суставного хряща B Шероховатая поверхность суставного хряща C Фиброзная или трещиноватая поверхность суставного хряща D Лоскутоподобное повреждение суставного хряща или обнажение субхондральной кости E Остеохондральное свободное тело, но без смещения F Смещенное остеохондральное свободное тело (2) Инцизионная хирургия 1) Традиционный разрез лодыжки и дебридмент поражения (1) Традиционное рассечение лодыжки, дебридмент поражения: отличный результат от 40% до 62,5%. Обычно требуется остеотомия внутренней или наружной лодыжки, что очень травматично и требует нескольких недель послеоперационной иммобилизации в гипсе, что не способствует скорейшему возвращению пациента к нормальной жизни и работе. (2) Аутологичная остеохондральная трансплантация или трансплантация хондроцитов: в тех случаях, когда артроскопическая фокальная дебридмент с микрофрактурой неэффективна, или в случаях с большим повреждением таранной остеохондральной кости (>2 см2) или глубокими костными кистами, можно попробовать аутологичную остеохондральную трансплантацию или трансплантацию хондроцитов, с отличным показателем 90%.