Благодаря усовершенствованным методам подбора тканей, улучшенным методам сохранения органов, квалифицированной трансплантационной хирургии, комбинированному клиническому применению новых иммуносупрессивных препаратов и обширному опыту послеоперационного ведения, трансплантация почки стала сегодня наиболее успешным и фундаментальным клиническим методом лечения болезни почек в конечной стадии. Однако нехватка донорских почек все еще является серьезным препятствием для развития трансплантации почек, и многие пациенты с конечной стадией болезни почек умирают в ожидании трансплантации.
I. Обзор и статус трансплантации почки живого родственного донора
23 декабря 1954 года Мюррей и др. провели первую успешную трансплантацию почки между однояйцевыми близнецами, став пионерами первой в истории медицины крупной нетерапевтической процедуры, проведенной на здоровом человеке. Пересаженная почка донора была холодной и ишемизированной в течение 82 минут, и почечный трансплантат хорошо функционировал после операции. В настоящее время трансплантация почек живых родственных доноров имеет большое значение в Европе и США, а результаты трансплантации превосходят результаты трансплантации трупных почек. По данным Центра распределения органов Национальной сети США (UNOS) с января по ноябрь 2005 года в США было проведено в общей сложности 15 209 трансплантаций почек, из них 6 021 трансплантация прижизненная, что составляет 39,6% от общего числа трансплантаций. Трансплантация почек живых доноров родственникам в Китае началась поздно и развивается медленно. По данным Китайского журнала регистрации трансплантации органов, с 1972 по конец 2005 года было проведено 539 операций по пересадке почек от живых родственных доноров, что составляет менее 1% от общего числа трансплантаций почек. В последние годы отечественные ученые проделали большую работу по трансплантации почки живого родственного донора, и число трансплантаций почки живого родственного донора растет год от года.
Преимущества трансплантации почки живого родственного донора
Живые донорские почки в основном берутся от родственников или супругов, которые состоят в родстве с реципиентом в трех поколениях. Трансплантация почки живого донора имеет следующие преимущества.
1. элективная операция возможна: адекватная предоперационная подготовка и более короткое время ожидания донорства почки.
2. более короткое время тепловой и холодной ишемии для почек живых доноров по сравнению с почками трупных доноров
3. хорошие результаты трансплантации: большинство живых доноров имеют хорошую гистосовместимость по HLA, обусловленную кровным родством, низкую частоту послеоперационного отторжения, меньшую дозу иммуносупрессивных агентов после трансплантации, чем после трансплантации трупного материала, и снижение затрат, необходимых для лечения
4. предоперационная индукция донорской специфической иммунной толерантности у реципиента: если реципиенту можно провести предварительную трансплантацию, например, введение иммунодепрессантов, инфузию донорского специфического антигена реципиенту (переливание крови, клеток костного мозга или гемопоэтических стволовых клеток), это в большей степени способствует долгосрочному высококачественному выживанию.
III. Медицинские данные, основанные на доказательствах, подтверждающие безопасность пересадки здоровой донорской почки с одной стороны
Нормальный человек имеет приблизительно 1,7-2,4 миллиона почечных единиц с обеих сторон почки. Клинически почечная недостаточность и значительные симптомы возникают только тогда, когда гломерулярное повреждение достигает 60% и более. С физиологической точки зрения, донорство одной почки у нормального здорового человека эквивалентно сокращению примерно 50% почечных единиц, оставляя донору 10% резервных и аварийных возможностей, что теоретически безопасно. Клиническая практика показывает, что
1. большое количество пациентов с конечной стадией болезни почек имеют нормальную долгосрочную функцию пересаженной почки после трансплантации почки, а пациенты с врожденной изолированной почкой имеют нормальную долгосрочную функцию почки, доказывая, что одна почка полностью способна удовлетворять нормальные физиологические потребности.
2. долгосрочное клиническое наблюдение за большим количеством случаев, в которых одна почка была удалена из-за опухоли почки, травматического разрыва почки, осложненного камнеобразования в почках, поликистоза почек и т.д., показало, что частота почечной недостаточности и смертность были не выше, чем в нормальной контрольной популяции.
IV. Этические принципы трансплантации почки живого родственного донора
При трансплантации почки живого донора для обеспечения эффективности необходимо соблюдать семь принципов: принцип «нет иного выбора, кроме как сделать это»; принцип информированного согласия; принцип абсолютной добровольности; принцип автономии жизни; принцип «нет вреда — нет пользы»; принцип выгоды; и принцип взаимной выгоды. Наиболее важными из них являются принцип абсолютной добровольности и принцип жизненной автономии. Донором должен быть полностью дееспособный гражданин старше 18 лет, который свободен от уговоров и давления внутри или вне семьи, чтобы принять добровольное решение о донорстве. При выборе донора-реципиента врачи должны принимать во внимание сочетание иммуногенетических соображений: предпочтение отдается однояйцевым близнецам, затем братьям и сестрам, родителям и детям с двумя гаплогруппами HLA, затем братьям и сестрам с одной гаплогруппой HLA, затем братьям и сестрам без гаплогрупп HLA и затем тем, кто находится в более отдаленном родстве. В Китае в настоящее время упор делается на программу «самопомощи в рамках семьи», и нет острой необходимости в продвижении пожертвований на проживание без родственников по следующим причинам.
1. учитывая нынешнюю ситуацию в Китае, неродственное донорство живых органов может легко привести к торговле органами и преступности.
2. медицинские учреждения не имеют достаточных человеческих ресурсов для изучения, выявления и отслеживания личности и истинных мотивов неродственных живых доноров.
3. системы медицинского страхования и социального обеспечения неадекватны для систематической защиты долгосрочного здоровья и интересов неродственных живых, добровольных, безвозмездных доноров. Другими словами, неродственное донорство живых органов не может осуществляться до тех пор, пока не будет создан надежный механизм защиты интересов здоровья доноров. Очень немногие долгосрочные настоятельные просьбы должны быть строго одобрены соответствующим комитетом по медицинской этике, чтобы обеспечить выполнение настоятельных пожеланий неродственного живого донора.
V. Оценка состояния донора почки.
Сюда входят клиническая медицина и психология. Клинически это включает в себя общее состояние здоровья донора, рутинное обследование при трансплантации, функцию почек и визуализацию, особенно двустороннее исследование почечных артериовенозных сосудов, которое необходимо для выбора донорской почки, проектирования васкуляризации имплантата и снижения риска донорской операции. Многослойная спиральная КТ-ангиография и магнитно-резонансная ангиография (МРА) превосходят инвазивную ангиографию почечных артерий или цифровую субтракционную ангиографию (DSA). Выбор правой и левой почки основан на изотопной почечной динамике для оценки скорости гломерулярной фильтрации обеих донорских почек, при этом лучшую почку оставляют донору.
VI. Иммуносупрессивный режим
Как и при трансплантации трупной почки, большинство центров трансплантации продолжают использовать тройную комбинацию ингибитора кальцийфосфатазы циклоспорина А или такролимуса + фенолят энзима + преднизон. Из-за иммунологического преимущества родственной донорской почки большинство центров или Fk506 в более низкой дозе, чем в схеме для трансплантации трупной почки.
VII. Усиление долгосрочного сопровождения доноров
Большинство данных о долгосрочном наблюдении за рубежом в настоящее время неполны, однако имеющаяся информация свидетельствует о низком риске ухудшения функции почек, связанном с удалением донорской почки. Хотя в последнее время восстановление живых родственных доноров проходит успешно, усиление длительного наблюдения за ними является как ответственным для донора, так и позволит накопить научную информацию в нашей стране в плане длительного наблюдения за функцией почек донора, гипертонией и протеинурией.