[Аннотация] ЦЕЛЬ: Обзор современной медицинской литературы по робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии. Методы: Поиск литературы по робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии проводился в MEDLINE по ключевым словам рак простаты, радикальная простатэктомия, робототехника, робот-ассистированная, лапароскопия и т.д. Также было проведено предварительное сравнение клинических результатов этой новой методики с результатами традиционной хирургии. Было проведено предварительное сравнение между этой новой методикой и традиционной хирургией с точки зрения клинических результатов и контроля опухоли. Результаты: краткосрочное исследование показало, что при робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии достигается такой же контроль опухоли, как и при обычной открытой операции и чистой лапароскопической радикальной простатэктомии, с преимуществами меньшей травмы, меньшей кровопотери и более быстрого послеоперационного восстановления. Заключение: Роботизированные хирургические системы значительно улучшили хирургическую технику и обеспечивают платформу для проведения более точных хирургических операций. Робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия становится важным методом хирургического лечения пациентов с ограниченным раком предстательной железы. Ключевые слова: da Vinci, робототехника, радикальная простатэктомия Общие сведения Робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия является новейшим хирургическим методом лечения ограниченного рака предстательной железы, при котором сложная радикальная простатэктомия выполняется минимально инвазивно с помощью робототехники в сочетании с существующими лапароскопическими методиками. Впервые о лапароскопической радикальной простатэктомии сообщили Schuessler и др. в 1997 году. Тогда они пришли к выводу, что процедура выполнима и сложна, но не дает значительных преимуществ по сравнению с обычной открытой операцией. Только в 2000 году Гийонно и Валлансьен вместе с Абу и другими сообщили, что этот минимально инвазивный метод хирургического лечения рака простаты был вновь возрожден и усовершенствован. Последующие отчеты о краткосрочном и среднесрочном восстановлении функций и наблюдении за регрессией опухоли при лапароскопической радикальной простатэктомии появились во многих медицинских центрах Европы и США, постепенно выявляя ее преимущества перед традиционной открытой операцией. Несмотря на большое количество врачей, заинтересованных в этом подходе, лапароскопическая радикальная простатэктомия остается неприемлемой для широкого круга урологов из-за высоких технических требований и трудностей обучения. Впервые о целесообразности робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии сообщили в 2000 году 2 французских медицинских центра с большим опытом лапароскопической радикальной простатэктомии. Первый опыт использования робота da Vinci для лапароскопической радикальной простатэктомии, о котором сообщили Менон и др. и Тевари и др., добавил новую главу в историю робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии. С тех пор многие медицинские исследовательские центры в Европе и США начали интенсивные исследования в этой области. Хирургическая система da Vinci, одобренная Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) в 2001 году для радикальной хирургии рака простаты, является ведущей роботизированной системой в этой области. Основная платформа состоит из четырех интерактивных роботизированных рук и системы цифровых камер с двумя объективами и тремя чипами, а операционный стол — из бинокля, двух запястий для симуляции заряда и панели управления с ножным приводом. Система цифровых камер обеспечивает хирургу идеальное 10-100-кратное 3D-изображение процедуры в реальном времени, что позволяет избежать мертвых зон и облегчает идентификацию мелких нервов и кровеносных сосудов вокруг простаты и точное удаление повреждений. Эргономичный стол минимизирует усталость хирурга, а движения рук хирурга точно и без задержек передаются роботизированной руке, находящейся внутри пациента. Система не только корректирует физиологическое дрожание руки хирурга, чтобы сделать операцию более стабильной, но и переводит диапазон движения в соотношении 1 к 1, 1 к 3 или 1 к 5. 7 степеней движения механического запястья позволяют хирургу выполнять более точные хирургические операции, чем это возможно при использовании обычных лапароскопических инструментов. Рак предстательной железы является злокачественной опухолью номер один и смертностью номер два для мужчин в Европе и США. Под влиянием европейского и американского образа жизни и достижений в области лечения заболеваемость раком предстательной железы в Китае, которая изначально была низкой по сравнению с заболеваемостью в Европе и США, растет. Пациенты с ограниченным раком простаты неизбежно сталкиваются с выбором вариантов лечения, и после рассмотрения влияния на качество жизни, включая сексуальную и мочевыделительную функцию, а также побочных эффектов каждого варианта лечения, естественным выбором является выбор менее инвазивного варианта с более низкой смертностью. В настоящее время радикальная простатэктомия остается наиболее эффективным методом лечения ограниченного рака предстательной железы по сравнению со многими другими методами лечения рака предстательной железы. Однако все еще существует ряд долгосрочных осложнений, связанных с радикальной операцией по удалению рака простаты. Только 80% пациентов могут полностью восстановить контроль над мочеиспусканием после радикальной открытой простатэктомии. Что касается сексуальной функции, то частота восстановления эректильной функции колеблется от 13% до 68% у пациентов с односторонним сохранением полового нерва и от 32% до 86% у пациентов с двусторонним сохранением. С тех пор как Уолш представил анатомию радикальной операции по поводу рака простаты, хирурги начали сохранять функцию половых нервов и сфинктеров различными способами. Изменения в хирургическом подходе также повлияли на контроль над опухолью. Было показано, что хирургический подход является независимым фактором в частоте положительных краев, примерно у 28% пациентов были положительные края после открытой радикальной простатэктомии, а последующее исследование Epstein и др. показало 10-летнюю выживаемость без прогрессирования 79,4% и 54,9% для пациентов с отрицательными и положительными краями, соответственно. Роботизированные хирургические системы позволяют проводить более точные хирургические процедуры, которые удаляют раковую опухоль с максимальной защитой функций половой системы и контроля мочеиспускания. Робот-ассистированная радикальная простатэктомия имеет значительные преимущества перед традиционной открытой операцией в отношении боли, кровопотери, сохранения анатомической формы и послеоперационного восстановления. Процедура Робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия может быть выполнена трансперитонеально или непосредственно внебрюшинным путем. Недавнее исследование, сравнивающее эти два подхода, не выявило статистически значимых различий с точки зрения кровопотери, позитивности краев и осложнений. Внебрюшинный подход относительно короток по оперативному времени, и он не требует вскрытия брюшинной полости, что позволяет ограничить утечку анастомоза этим внебрюшинным пространством. Однако ограниченное пространство делает процедуру технически более сложной. Пациента укладывают в костоправное положение, обеспечивая достаточное пространство между ног для работы роботизированной системы, а на тело пациента надежно накладывают подушку в месте компрессии. После создания пневмоперитонеума было установлено пять троакаров. Первый — троакар диаметром 12 мм в субумбиликальном положении. Два 8-миллиметровых троакара устанавливаются примерно на 10 см по обе стороны от средней линии и на 3 см ниже центра, у наружного края прямой мышцы живота, для размещения роботизированной руки, с особой осторожностью, чтобы не проткнуть нижнюю брюшную артерию во время манипуляции. Четвертый 5-мм троакар устанавливается в правый передний верхний подвздошный корешок для размещения вспомогательного аспиратора. 5-й троакар устанавливается факультативно в соответствующем месте. Обычно он располагается над левой передней верхней подвздошной остью. Система камер для наблюдения вводится через субумбиликальные троакары, а хирург оперирует в основном через два троакара transrectus abdominis. Трансэпителиальный путь довольно подробно описан в литературе, и в общих чертах состоит из следующих этапов: (1) расширение внебрюшинного пространства; (2) иссечение тазовых лимфатических узлов у пациентов с предоперационным уровнем ПСА >10 нг/мл и баллом Глисона >6; (3) доступ к пространству Ретциуса, рассечение фасции тазового дна, разрыв лобково-простатической связки и обнажение верхушки простаты; (4) перевязка дорсальной вены. (5) рассечение шейки мочевого пузыря; (6) иссечение боковых простатических связок и разделение двусторонних сосудисто-нервных пучков; (7) рассечение дорсального венозного сплетения и уретры вместе с рассечением ректо-уретральной мышцы, полностью освобождая простату; (8) удаление образца простаты из расширенного субумбиликального разреза и цистоуретрального анастомоза. Обычные хирургические данные Согласно литературным данным, оперативное время для чисто лапароскопической радикальной операции рака простаты составляет приблизительно 151-288 минут, в то время как оперативное время для робот-ассистированной лапароскопической радикальной операции рака простаты составляет 141-342 минуты. Частота трансфузий при робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии была крайне низкой — 0-5%, что значительно лучше, чем частота трансфузий 9% при обычной открытой радикальной простатэктомии. Положительные маргинальные показатели Мы суммировали положительные маргинальные показатели для всех трех стадий, которые в основном были связаны с патологическим классом опухоли: при открытой радикальной простатэктомии положительные маргинальные показатели составляли от 19% до 29% для стадии T2. В отличие от этого, частота положительных инцизионных краев у пациентов со стадией T2 при радикальной простатэктомии с использованием лапароскопической и робот-ассистированной технологий варьировала от 10% до 23% и от 5,7% до 19%, соответственно. Гонзальго и др. недавно обобщили результаты лапароскопического радикального лечения рака простаты, используя классификацию осложнений Claviens. Эта классификация была недавно обновлена Dindo et al. и применена к группе резюме осложнений лапароскопической простатэктомии. Функциональное восстановление Восстановление контроля мочеиспускания и сексуальной функции у пациентов, перенесших лапароскопическую и робот-ассистированную лапароскопическую радикальную простатэктомию, было обобщено. Результаты показали, что традиционный открытый, чистый лапароскопический и робот-ассистированный подходы были схожи в плане функционального восстановления, примерно от 92% до 98%, а 70% пациентов смогли восстановить сексуальную функцию. Кривая обучения Менон и др. впервые начали обсуждать кривую обучения при переходе от чистой лапароскопии к робот-ассистированной простатэктомии. Одно исследование показало, что врачам с чистыми лапароскопическими навыками потребовалось около 18 опытов роботизированной хирургии для достижения первоначально требуемого оперативного времени. Также сообщалось об исследованиях, посвященных эффективному обучению и использованию ряда инструментов и методов для обучения хирургов, вообще не имеющих опыта лапароскопической работы. Что касается сравнения между чистой лапароскопией и робот-ассистированной радикальной хирургией рака простаты. Существует только один набор данных, сравнивающий регрессию опухоли между этими двумя препаратами, и результат таков, что разница не является статистически значимой. Внедрение новых инструментов и технических средств сделало лапароскопическую хирургию более эффективной. Лотан и др. сравнили стоимость обычной открытой, чисто лапароскопической и робот-ассистированной лапароскопической радикальной простатэктомии. Стоимость чисто лапароскопической операции была аналогична стоимости обычной открытой операции. Робот-ассистированная процедура была намного дороже, чем первые две, из-за первоначальных инвестиций и высоких эксплуатационных расходов. Робот-ассистированная лапароскопическая радикальная простатэктомия постепенно заменяет традиционную открытую операцию в хирургическом лечении пациентов с ограниченным раком предстательной железы благодаря своим преимуществам. Мы считаем, что с развитием хирургической аппаратуры и технологий она обеспечит лучшие результаты в борьбе с опухолью и восстановлении функций.