Менингиомы возникают в твердой мозговой оболочке наклонной и апикальной области и трудно поддаются лечению из-за их глубокого расположения и вовлечения центральной области основания черепа. В настоящее время хирургическая резекция остается лучшим вариантом лечения лептоменингоцеле, а объем хирургической резекции напрямую влияет на прогноз и время выживания пациента. Поэтому давней целью нейрохирургов является достижение максимально тотальной резекции опухоли, при этом минимизируя или избегая послеоперационных осложнений и улучшая качество жизни пациента. Операции по поводу косых менингиом представляют собой один из самых сложных видов хирургического вмешательства на основании черепа и требуют от нейрохирурга высокого уровня микроскопического мастерства. Трудности хирургического лечения заключаются в следующем: опухоль занимает ключевое положение и трудно визуализируется; она прилегает к стволу мозга и может вовлекать почти все черепные нервы; она имеет тесную связь с важными сосудами и проникающими ветвями в базальном бассейне мозга. Правильный хирургический подход является предпосылкой для успешной резекции менингиомы. В зависимости от соотношения с черепной ориентацией и козырьком их можно разделить на супратенториальные подходы, включая инфратемпоральный подход, транскраниальный подход и транскраниальный подход с расширенной птеригоидно-транстемпоральной долей; нижние транскраниальные подходы, включая подход с задним подглазничным сигмовидным синусом, трансмуральный подход и нижний дистально-латеральный затылочный подход; и комбинированные верхние и нижние транскраниальные подходы, включая нижний височно-сигмоидный передний подход. Нижний височный подход подходит для менингиом в средней черепной ямке и имеет преимущества относительно короткого хирургического подхода и простой краниотомии, а при необходимости апикальная кость может быть абрадирована для увеличения экспозиции. Однако при больших, гигантских менингиомах процесс поднятия височной доли неизбежно приводит к чрезмерной нагрузке на нижнюю височную извилину, вызывая ушиб височной доли, и не способствует сохранению вены Лаббе. Существуют различные эволюции трансоссального подхода с различной степенью резекции lamina cribrosa. Однако необходимо следить за тем, чтобы при истирании скалы сохранялся ее кончик, чтобы избежать повреждения скального сегмента внутренней сонной артерии. Расширенный трансканальный подход через птеригопункт-транс-темпоральную долю — это модификация подхода через птеригопункт, при котором височный полюс частично удаляется для обнажения области расщелины канала путем расширения разреза через птеригопункт, а канал рассекается для полного обнажения средней и задней черепной ямки. Преимущества этого подхода включают простоту краниотомии, четкую анатомию и хорошее обнажение менингиом в средней черепной ямке или больших менингиом в задней черепной ямке, которые инвазируют кавернозный синус и паракраниальную область. Некоторым пациентам может потребоваться резекция височного полюса для лучшей визуализации, что также может быть критикой данного подхода. Однако мы считаем, что для пациента может быть более выгодно большее раскрытие опухоли за счет удаления височного полюса, который не является функционально важным. Задний подглазничный подход через сигмовидный синус является наиболее часто используемым хирургическим подходом при опухолях понтоцеребеллярного рога, а также подходит для менингиом области скалистой диагонали, где основное тело расположено в задней черепной ямке, растущей вниз по склону, и при необходимости супратенториальная часть опухоли может быть обработана путем измельчения верхнего гребня внутреннего слухового прохода и рассечения свободного края мозжечковой оболочки. Однако операцию необходимо проводить в промежутке между несколькими черепными нервами, что увеличивает сложность операции и вероятность травмы нерва. Транскраниальный подход — это разновидность переднего подхода к сигмовидному синусу. Этот подход подходит для менингиом, инвазирующих среднюю и заднюю черепную ямку, особенно расположенных в среднем и верхнем склонах, а также в области скалистого склона. Однако она все еще не подходит для менингиом с очень обширным основанием опухоли и инвазией в кавернозный синус, не сохраняет слух и несет риск послеоперационной утечки спинномозговой жидкости. При менингиомах нижнего склона используется подглазничный дистолатеральный подход, и местоположение дистолатерального разреза может быть выбрано в зависимости от степени смещения давления на ствол мозга, чтобы уменьшить нагрузку на ствол мозга. Подход через передний височно-сигмоидный синус — это комбинированный нижний и верхний транскраниальный подход. Это комбинированный нижний височный и нижний затылочный подход с кратчайшим путем к косой области скалы, с открытым операционным полем, хорошей экспозицией и меньшим натяжением тканей мозга. Однако вскрытие черепа занимает больше времени и может повлиять на обнажение сигмовидного синуса у пациентов с передней позицией, а когда вена Лаббе соединяется с венозным синусом в передней позиции, существует риск повреждения этой вены при поднятии височной доли. Резекция менингиом в косой области скалы представляет собой процесс интратуморальной резекции блоками по мере освобождения опухоли от сдавления кровеносных сосудов, нервов и ствола мозга, в конечном итоге приближаясь к полной резекции и достигая ее, если это возможно. Отделение оболочки опухоли от окружающих нормальных структур должно проводиться в арахноидальной плоскости путем электрокоагуляции и иссечения опухоли в подходящей области на поверхности опухоли, сначала путем интратуморальной резекции для уменьшения объема и напряжения опухоли, затем путем электрокоагуляции места прикрепления опухоли и разрыва кровоснабжающей артерии. В большинстве случаев кровоснабжение менингиом в косой области скалы происходит в основном из системы наружной сонной артерии или из ветвей, исходящих из сегмента кавернозного синуса внутренней сонной артерии. Крупные сосуды, которые могут быть задействованы во время хирургической процедуры, — это внутренняя сонная артерия, базилярная артерия, задняя мозговая артерия и верхняя мозжечковая артерия, передняя верхняя мозжечковая артерия и передняя нижняя мозжечковая артерия. Эти сосуды могут быть смещены или частично инкапсулированы опухолью, или даже полностью инкапсулированы. Для отделения опухоли от кровеносных сосудов, прежде всего, необходимо уточнить ход кровеносных сосудов, выявить ориентацию кровеносных сосудов после адекватной внутриартериальной резекции и декомпрессии, создать достаточное операционное пространство и условия прямого обзора, отделить опухоль от проксимального до дистального конца артериальных сосудов в направлении кровотока, насколько это возможно, избегая при этом чрезмерной тракции кровеносных сосудов, насколько это возможно. Поскольку артериальные сосуды гибкие, а их наружная оболочка относительно гладкая, в большинстве случаев опухоль может быть отделена от сосуда относительно полностью. В случаях, когда инкапсулированы проникающие сосуды, нет необходимости принудительно отделять опухоль, так как лучше оставить небольшой кусочек опухоли, чем повредить важные сосуды, особенно проникающие ветви. Еще одним фактором, влияющим на исход операции, является степень инвазии ствола мозга. По данным Kawase et al. сдавление ствола мозга опухолью можно разделить на три уровня: уровень 1, когда опухоль давит на ствол мозга, но между ними существует арахноидальная граница и нет субарахноидальной инвазии или она незначительна; уровень 2, когда опухоль проникает в субарахноидальное пространство и обвивает мягкую менингеальную артерию, в результате чего арахноидальная граница между опухолью и стволом мозга исчезает; уровень 3, когда опухоль вызывает исчезновение мягкой менингеальной артерии. При степени 3 опухоль вызывает разрушение мягких оболочек ствола мозга, отсутствует четкая арахноидальная граница между опухолью и стволом мозга или даже инфильтрация в ствол мозга с периневральным отеком в стволе мозга. Если взаимоотношения между опухолью и окружающими кровеносными сосудами и нервами относительно простые, и между опухолью и стволом мозга существует арахно-ретинальная граница, можно добиться полной резекции опухоли. Однако, когда компрессия опухоли на ствол мозга достигает 2 или 3 степени, если опухоль насильственно отделить от ствола мозга, это неизбежно вызовет ушиб ствола мозга и приведет к серьезным осложнениям. Декомпрессия нерва также должна быть умеренной, а тепловой стимуляции с помощью электрокоагуляции следует избегать по возможности, чтобы не вызвать паралич нерва. Если нерв смещен опухолью, можно использовать ватный тампон, чтобы медленно отодвинуть прилипшую опухоль; если нерв полностью инкапсулирован опухолью, допустимо наличие небольшого остатка. Хотя существует множество хирургических подходов к менингиомам в каменисто-диагональной области, каждый из них имеет свои преимущества и недостатки, и трудно найти единственный идеальный подход. При хирургическом лечении менингиом в области каменистой диагонали правильный подход обеспечивает хорошую визуализацию и основу для максимально полной резекции. Выбор хирургического подхода должен отражать концепцию «простого и менее инвазивного», а не преследовать сложность подхода. Некоторые из классических подходов, обычно используемых в клинической практике, могут быть модифицированы и изучены для достижения хороших результатов. Кроме того, характеристики самой менингиомы могут влиять на объем и результат резекции. Если опухоль слишком большая, твердая и имеет обильное кровоснабжение, выполнить тотальную резекцию очень сложно. Опухоли с задним кровообращением, участвующие в кровоснабжении, могут вовлекать мягкие мозговые оболочки ствола мозга, поэтому их следует оставлять на месте, чтобы избежать ишемии ствола мозга при чрезмерном удалении опухоли. Опухоли с мягкой текстурой легче удалить путем аспирации. Некоторые опухоли, хотя и огромные, имеют среднюю текстуру, менее богаты кровоснабжением и имеют менее сложные взаимоотношения с кровеносными сосудами и стволом мозга, поэтому можно попытаться провести полную резекцию. Samii M и др. предложили сначала удалить опухоль задней черепной ямки через задне-верхний затылочный сигмовидный синус и декомпрессировать ствол мозга, а затем удалить супратенториальную часть опухоли, расположенную в средней черепной ямке, через фронтотемпоральный подход для завершения декомпрессии зрительного нерва, артериолярного нерва и внутренней сонной артерии. Лечение большой супратенториальной обширной менингиомы также дало нам новые идеи. Нейрохирург должен сначала проанализировать все аспекты пациента, включая возраст, физическое состояние и характеристики самой опухоли, чтобы определить вероятность полной резекции и принять решение о соответствующем плане лечения и хирургическом подходе при оперативном лечении менингиомы в косой области. В ходе операции необходимо хорошо знать анатомию, полностью обнажить ее и уметь контролировать кровотечение на ранней стадии. В процессе декомпрессии сосудов, нервов и ствола мозга следует оперировать по возможности под прямым зрением, с умеренным количеством тракции, сочетанием тупого и острого разделения, а также сочетанием быстрого и медленного. Всегда контролируйте хирургический процесс, соизмеряйте результат резекции с затратами на оплату и делайте правильные компромиссы. Не придавайте чрезмерного значения тотальной резекции опухоли. Опухоль должна быть удалена в максимально возможной степени при сохранении неврологических и сосудистых функций пациента и улучшении качества жизни пациента.