Синкопе является распространенным клиническим состоянием. В течение многих лет диагностика и лечение синкопе были запутанными, с небольшим количеством данных клинических исследований. Руководство по лечению синкопе, опубликованное Европейским обществом кардиологов, направлено на получение более благоприятных данных для руководства диагностикой и лечением синкопе на основе последней клинической практики, дальнейшей стандартизации этапов диагностики синкопе и повышения научности, рациональности и эффективности лечения.
I. Определение и эпидемиология синкопе
Синкопе — это внезапная, преходящая потеря сознания, вызванная различными причинами, которая может восстановиться самостоятельно. Это распространенный клинический синдром, механизмом которого является преходящая гипоперфузия головного мозга. Синкопе может предшествовать аура, такая как легкое головокружение, тошнота, потливость и слабость, а также зрительные аномалии, но большинство из них проявляются как внезапные приступы и поэтому часто становятся причиной падений, особенно у пожилых людей.
Фрамингемское исследование показало, что частота синкопе составляет 3% у мужчин, 3,5% у женщин и 6% у пожилых людей. Около 20-30% людей хотя бы раз в жизни испытывают обморок или предвестник обморока. Некоторые синкопе часто свидетельствуют о плохом прогнозе, например, синкопе при сердечной аритмии. От 9 до 34% обмороков имеют сердечное происхождение и в тяжелых случаях могут привести к внезапной смерти. Смертность в течение одного года составляет 30%. Причины синкопе многочисленны, а механизмы сложны, и врачи часто сталкиваются с рядом проблем при работе с конкретными пациентами. В последние годы зарубежные исследования этиологии и механизмов синкопе развиваются быстрее, и в клинической практике широко применяются тесты наклона в вертикальном положении, электрофизиологические исследования, телефонные электрокардиограммы, усредненные по сигналу электрокардиограммы и другие тесты.
Этиология и классификация синкопе
Сердечный синкопе
Аритмогенный
1. синдром патологического синусового узла (включая синдром «медленного быстрого»)
2. атриовентрикулярная блокада
3. суправентрикулярные тахиаритмии
4. желудочковые тахиаритмии
5. синдром удлиненного интервала QT
6, синдром Бругада
7, связанные с кардиостимуляторами и ИКД
8, Аритмогенные эффекты лекарств
Гемодинамика
1, поражения клапанов сердца: например, аортальный и аортальный стеноз, пульмональный и пульмональный стеноз, митральный стеноз, дисфункция протезированного клапана
2, острый инфаркт миокарда и/или ишемия
3, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия
4, муцинозная аневризма предсердий
5, острая коарктация аорты
6, острая тампонада перикарда
7, тромбоэмболия легочной артерии и легочная гипертензия
Некардиологический синкопе
Нейроопосредованные синкопы
1, вазовагальный
2. синдром каротидного синуса
3. другие рефлекторные синкопы
① кашель ② рвота ③ мочеиспускание ④ дефекация
Ортостатическая гипотензия
1. Первичная вегетативная дисфункция
2.Вторичная вегетативная дисфункция
Цереброваскулярная болезнь
Синдром обкрадывания подключичной артерии
Необъяснимый обморок
3. диагностика и дифференциальная диагностика синкопе
Клиническая оценка (1) Первоначальная оценка: является ли обморок истинным, с помощью сбора анамнеза, физического осмотра, электрокардиограммы
(2) Подозрительный диагноз: дополнительные вспомогательные исследования
(3) Определите причину, установите диагноз и лечение
(i) История болезни
1. Причины.
(1) Обморок, связанный с положением: обморок в лежачем положении при значительном подъеме: гипотония в вертикальном положении. Синкопа после смены положения: опухоль слизистой оболочки предсердий.
(2) Синкопе, связанные с деятельностью шеи: в основном из-за стеноза сонной или позвоночной артерии или аллергического синкопе позвоночного синуса.
(3) Синкопе, возникающие в лежачем положении: синдром Ас, синдром гипервентиляции.
(4) Синкопа, возникающая при голоде: гипогликемия.
(5) Синкопе в особых обстоятельствах (ситуационные): например, при мочеиспускании, кашле, купании, синкопе при нырянии: в основном нейрорефлекторные синкопе.
(6) Синкопе предшествует учащенное сердцебиение: указывает на аритмогенность.
(7) Синкопе при физической нагрузке: часто встречается при аортальном стенозе.
(8) Синкопе вскоре после физической нагрузки: гипертрофическая кардиомиопатия.
(9) Возникает при физической нагрузке на руку: синдром обкрадывания подключичной артерии.
(10) Обморок, связанный с приемом лекарств: антигипертензивные препараты, гипогликемические препараты, антиаритмические препараты, препараты дигиталиса, диуретики и т.д.
(11) Семейная история внезапной смерти: синдром удлиненного интервала QT, синдром Бругада, аритмогенная дисплазия правого желудочка, гипертрофическая кардиомиопатия.
2. предшествующие симптомы
Общему обмороку могут предшествовать симптомы вагальной гиперактивности: бледность, потливость, тошнота, рвота, сердцебиение вследствие тахиаритмии, гипервентиляционный обморок: диспноэ (повышенная частота) с последующей тахикардией, онемение в конце конечностей и вокруг рта. Цереброваскулярный синкопе: предшествуют неврологические симптомы, такие как гемипарез и симптомы повреждения черепных нервов: например, дизартрия, диплопия, головокружение. Некоторые сердечные аритмии и постуральные гипотензивные обмороки могут не иметь предшествующих симптомов.
3. Продолжительность: Синкопальные эпизоды — это в основном кратковременная потеря сознания, различная по продолжительности, но в основном в пределах минуты, а в наиболее длительных случаях — до 2-3 минут.
(ii) Физический осмотр: обратите внимание на психическое состояние, положение тела, цвет лица, артериальное давление и частоту сердечных сокращений.
1. вазовагальный синкопе: бледный, но не цианотичный, может наблюдаться повышение артериального давления и/или замедление сердечного ритма.
2, Аортальный стеноз, аневризма слизистой левого предсердия: соответствующий характерный шум.
3, синдром Ас: бледное лицо, преимущественно цианотичное, глубокое и медленное дыхание, или дыхание, похожее на вздох, или даже остановка дыхания, с последующим покраснением лица после возобновления сердцебиения.
4, Застойная сердечная недостаточность: часто сопровождается снижением артериального давления.
5, из-за гипертонии: артериальное давление повышено.
6, Истерический обморок: лицо и кровяное давление в норме.
7, Синдром обкрадывания подключичной артерии или артериальная непроходимость: неодинаковое артериальное давление на обеих руках.
8, Эпилепсия: нарушение сознания >5 минут, спонтанный тонический клонус, прикусывание языка, цианоз лица.
(iii) Электрокардиограмма
Наличие аномалий ЭКГ (за исключением неспецифических изменений ST-T) предполагает, что обморок может быть связан с аритмией. Аномалии ЭКГ являются независимыми предикторами сердечного обморока и повышенной смертности, и ниже перечислены аномалии ЭКГ, которые могут быть связаны с аритмическим обмороком.
1. блок двойной ветви (блок левой пучковой ветви, правой пучковой ветви в сочетании с блоком левой передней или левой задней ветви)
2. другая внутрижелудочковая блокада (предельное время QRS >= 0,12 с)
3, АВБ второй степени типа II или выше.
4, тяжелая синусовая брадикардия 3 с.
5, Синдром предвозбуждения.
6, удлинение интервала QT.
7, V1-3 элевация ST с блокадой ветви правого пучка.
8, Т-волны в правых грудных отведениях, приводящие к положительным эпсилоновым волнам и поздним потенциалам желудочков, указывающим на аритмогенную дисплазию правого желудочка (ARVD).
9. Аномальные Q-волны: указывают на инфаркт миокарда.
(iv) Дальнейшие соответствующие расследования
1.Электрокардиограмма (ЭКГ): для объективного подтверждения субъективных жалоб пациента.
2.Электрокардиограмма при физической нагрузке
Синкопе с двойной блокадой ветвей пучка: вызывает атриовентрикулярную блокаду.
Ишемическая болезнь сердца: индуцированная желудочковая тахикардия.
Вазо-вагальный синкопе: повышенная вазо-вагальная реакция во время восстановления после физических нагрузок предрасполагает к синкопе.
3. эхокардиография: выявляет клапанные или структурные аномалии сердца, такие как стеноз клапана, неполное закрытие, пролапс, разрыв сухожилия, гипертрофическая кардиомиопатия, выпот в перикарде, врожденные пороки сердца, муцинозная аневризма предсердий, коарктация аорты, аневризма стенки желудочка после инфаркта миокарда и др.
4. желудочковые поздние потенциалы (VLP): высокочастотная, низкоамплитудная фрагментированная электрическая активность в конце волны QRS и на сегменте ST. Ее наличие предполагает наличие зон медленной проводимости внутри желудочка, с потенциальными складчатыми путями и возможностью возникновения складчатой желудочковой тахикардии при соответствующих условиях.
Значение
(1) Синкопе без причины: положительный VLP свидетельствует о желудочковой тахикардии.
(2) Сердечный приступ, кардиомиопатия: положительный VLP, риск внезапной смерти.
(3) Рецидивирующая устойчивая желудочковая тахикардия: положительный VLP, указывающий на механизм складывания.
(4) Рецидивирующая синкопальная желудочковая тахикардия: положительный VLP, установлен антиаритмический кардиостимулятор.
(5) Стойкая желудочковая тахикардия: VLP отрицательный, что говорит о том, что механизм желудочковой тахикардии не складывается.
5. вариабельность сердечного ритма (ВСР)
Относится к степени синусовой аритмии и используется для оценки симпатической и парасимпатической дисрегуляции. Люди, склонные к обморокам, имеют гиперсимпатическую активность и низкую ВСР, люди с гипертонией, ишемической болезнью сердца и сердечной недостаточностью имеют повышенную симпатическую активность и пониженную вагальную активность и низкую ВСР.
6. электрофизиологическое исследование сердца
(1) Атриовентрикулярно-пищеводная электрокардиостимуляция.
(2) Внутрисердечное электрофизиологическое исследование: стандартная электрограмма, метод программированной стимуляции.
(3) Значение: (1) Вспомогательная диагностика больных синусов: пищеводный кардиостимулятор для определения времени восстановления синусового узла, времени синусовой проводимости и т.д. (2) Оценка функции атриовентрикулярного узла; (3) Оценка функции системы волокон Гиппа; (4) Оценка характеристик атриовентрикулярного шунтирования; (5) Индуцированное прекращение суправентрикулярных и желудочковых аритмий, связанных с синкопе. (vi) Дифференциальная диагностика тахикардии с широким QRS. (vii) Скрининг антиаритмических препаратов. ⑧Предлагают диагностические инструменты для радиочастотной абляции.
7.Электроэнцефалография
В основном используется для диагностики эпилепсии и дифференциальной диагностики синкопе.
8.Радиологическое обследование
(1) Сердечно-сосудистая ангиография.
(2) Церебральная ангиография.
(3) Цифровая субтракционная ангиография (DSA): это сочетание электронно-вычислительной техники и ангиографии. Она оцифровывается и вычитается электронно-вычислительной техникой для удаления ненужных изображений, делая обычные изображения сердечной и церебральной ангиографии более четкими и контрастными.
(4) КТ ① внутричерепное заполнение ② цереброваскулярная катастрофа: кровоизлияние, инфаркт. (3) Определить или исключить внутримозговую гематому, контузию, выделить эпидуральную, субдуральную. (iv) В сочетании с визуализацией для диагностики кавитации спинного мозга, окклюзионных поражений спинного мозга. ⑤ Гематома при коарктации аорты.
9.Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Используя сильное различие в сигналах магнитного резонанса между нормальными и больными тканями в организме, томографические изображения получают с помощью сканирования и компьютерной реконструкции. По сравнению с КТ, МРТ может использоваться для получения поперечных, корональных и сагиттальных изображений, что делает анатомическую структуру изображения реалистичной, а поражение четко видимым, что делает локализацию и качественную диагностику поражения точной. МРТ также занимает видное место в исследовании головы, позвоночного канала, спинного мозга и кровеносных сосудов благодаря своей способности получать изображение нормальных или аномальных сосудов без контраста из-за низкого сигнала (темной тени) сосудов при МРТ. Диагностика заболеваний перикарда, кардиомиопатии и кальцификации перикарда достоверна, а диагностика степени коарктации аорты, ее входа и выхода, наличия или отсутствия кальцификации и поражения ветвей — точна и достоверна.
10. Тест наклона в вертикальном положении (TTT)
Механизм: У нормальных людей застой нижних конечностей при вертикальном положении уменьшает количество крови, возвращаемой к сердцу, наполнение желудочков уменьшается, давление в аорте снижается, и через рецепторы давления каротидного синуса и дуги аорты рефлекторно вызывает симпатическое возбуждение, частота сердечных сокращений увеличивается, усиливается сокращение сердца и периферических сосудов для поддержания нормального артериального давления. Однако у пациентов с вазовагальным синкопе внезапное уменьшение объема возвращаемой крови из-за нарушения регуляции может вызвать чрезмерное увеличение секреции катехоламинов и заметное увеличение сократительной способности миокарда, что приводит к состоянию сильного сокращения при почти полном опорожнении желудочков, которое, в свою очередь, перевозбуждает механорецепторные волокна С в нижней задней стенке левого желудочка с афферентами к медуллярному сердечно-сосудистому центру через блуждающий нерв и глоссофарингеальный нерв, тем самым подавляя нормальный симпатический афферентный путь. В результате афферентные сигналы от сердечно-сосудистого центра являются преимущественно парасимпатическими, и когда они передаются к сердцу и кровеносным сосудам, преобладают парасимпатические нервы, что приводит к аномальной вазодилатации, падению артериального давления и замедлению сердечного ритма, что вместе с вышеупомянутым механизмом также вызывает парадоксальную церебральную вазоконстрикцию, вызывая недостаток кровоснабжения мозга и способствуя возникновению обморока. Изопреналин усиливает сократимость миокарда и повышает чувствительность афферентных волокон, что приводит к увеличению частоты положительных тестов.
Цель: Оценка нейромедиаторных синкопе и диагностика необъяснимых синкопе, исключая органические заболевания сердца, такие как тяжелая гипертония, ишемическая болезнь сердца, стеноз магистральных артерий, легочная гипертензия, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, интервенционная тахикардия с кардиостимулятором и синкопе с ясной этиологией до проведения теста.
11. Тест на массаж каротидного синуса
Механизм: Когда давление в каротидном синусе повышается, оно возбуждает рецепторы давления и вызывает рефлекторное вагальное возбуждение, замедляя сердечный ритм и снижая кровяное давление. Когда чувствительность рецепторов давления и вагальный тонус слишком высоки, массаж каротидного синуса может вызвать сверхнормальную реакцию и вызвать обморок или даже судороги. Существует три типа массажа каротидного синуса: подавление сердца: остановка сердца ≥ 3S; сосудистая декомпрессия: снижение систолического артериального давления ≥ 50 мм рт. ст.; смешанный тип.
Назначение: в основном для диагностики аллергического синкопе в каротидном синусе.
Противопоказания к массажу каротидного синуса: ① наличие выраженного атеросклероза и стеноза сонной артерии. ② Перенесли инсульт в течение 3 месяцев.
12. Испытание на подъем в положении лежа
Механизм и цель: Механизм такой же, как и при проведении теста с наклоном в вертикальном положении, но этот тест проводится для наблюдения за немедленной реакцией артериального давления на сердечный ритм после придания вертикального положения для диагностики вертикальной гипотензии или вертикальной тахикардии.
Определение исхода: У нормальных людей может наблюдаться легкое преходящее снижение систолического артериального давления после выпрямления, но не более чем на 30 мм рт. ст. или обморок или близкое к обмороку состояние.
Тахикардия при вертикальном положении: увеличение частоты сердечных сокращений >= 25 уд/мин после вертикального положения.
13. Тесты на наркотики
(1) Атропиновый тест: снимает вагальное торможение синоатриального узла и используется в качестве вспомогательного средства при синдроме больного синусового узла.
(2) Изопротереноловый тест: для дифференциальной диагностики синусовой брадикардии и синдрома больного синусового узла.
(3) Фентоламиновый тест: используется в качестве вспомогательного средства при диагностике феохромоцитомы.
14. Измерение метаболитов крови и эндокринной системы
(1) Глюкоза в крови: гипогликемический обморок.
(2) Сердечные ферменты, измерение тропонина: острый сердечный приступ.
(3) Определение концентрации катехоламинов и их метаболитов в крови и моче.
(4) Анализ крови: тяжелый анемический синкопе.
(5) Электролиты крови: аномалии электролитов, такие как низкий уровень калия, для диагностики аритмогенного обморока.
(v) стратификация риска при синкопе
Существует пять переменных для прогнозирования риска синкопе: (i) возраст старше 45 лет; (ii) история сердечной недостаточности; (iii) история желудочковых аритмий, особенно желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков; (iv) специфические изменения ЭКГ, такие как удлинение Q-T, изменения ЭКГ при синдроме Бругада; (v) специфические профессии, такие как вождение автомобиля и пилотирование.
Характеристики различных заболеваний, вызывающих синкопе
(i) сердечный обморок
Речь идет о синкопе, вызванном внезапным снижением или прекращением сердечного выброса вследствие нарушений сердечной деятельности, в основном из-за сердечных аритмий и/или органических заболеваний сердца. Общие признаки: обморок может произойти в любом положении, пусковой механизм в основном связан с нагрузкой, перед приступом нет симптомов или учащенного сердцебиения, во время приступа в основном наблюдаются изменения сердечного ритма, лицо цианотичное или бледное, затрудненное дыхание, обмороки в основном повторяются, в анамнезе есть заболевания сердца.
1. Аритмия: как слишком быстрый, так и слишком медленный сердечный ритм может привести к обмороку. Если частота сердечных сокращений превышает 190 ударов/мин, обморок может возникнуть из-за недостаточного наполнения желудочков во время диастолы, что приводит к значительному снижению сердечного выброса и недостаточному кровоснабжению мозга, или, что более серьезно, при неправильной работе сердца.
(1) Синдром больного синусового узла: синкопальные эпизоды могут проявляться в виде медленных аритмий, таких как тяжелая синусовая брадикардия, синусовая блокада и остановка желудочков. Он также может присутствовать при быстрых аритмиях, таких как пароксизмальная фибрилляция предсердий, когда трепетание предсердий резко прекращается после эпизода (синдром «быстро-медленно»). Электрокардиограмма во время приступа, межприступный атропиновый тест и предсердный кардиостимулятор могут стать основой для диагностики.
(2) Атриовентрикулярная блокада: степень II типа II и III домовой блокады вызывает обморок и судороги из-за замедления сердечного ритма и остановки сердца, что называется синдромом A-S.
(3) Тахиаритмии: преходящая наджелудочковая тахикардия, пароксизмальная фибрилляция предсердий, трепетание предсердий и пароксизмальная наджелудочковая тахикардия приводят к синкопе, когда частота желудочковых сокращений превышает 190 уд/мин, особенно при плохой сердечной функции, что в основном происходит в начале или в конце тахиаритмии.
ЭКГ полезна для подтверждения диагноза в начале приступа. Если интервал сочетается с ЭКГ, тестом с физической нагрузкой и, при необходимости, электрофизиологическим исследованием, причину можно выявить примерно у 85% пациентов.
(4) Синдром удлиненного интервала Q-T: его можно разделить на две категории: первичный и вторичный. Первичный, также известный как врожденный и семейный, является врожденным расстройством, часто связанным с внезапной смертью в раннем возрасте и повторяющимися обмороками в семье, иногда с глухотой. Диагноз ставится на основании ЭКГ в момент приступа.
Диагноз подтверждается наличием на ЭКГ желудочковой тахикардии с крутящимся наконечником и удлиненным интервалом Q-T между эпизодами.
(5) Синдром Бругада: рецидивирующая фибрилляция желудочков без диагноза органического заболевания сердца, характеризующаяся (i) подъемом сегмента ST в правых грудных отведениях (V1-V3) с вариабельностью сегмента ST с или без RBBB; (ii) отсутствием значительных структурных аномалий сердца; и (iii) склонностью к рецидивирующим фатальным желудочковым тахиаритмиям.
(6) Обморок, вызванный кардиостимулятором: существует три категории: отказ самого кардиостимулятора, синдром кардиостимуляции и тахикардия, опосредованная кардиостимулятором. Синдром кардиостимулятора определяется как наличие симптомов, таких как обморок и гипотензия, в сочетании с ретроградной проводимостью после желудочковой электрокардиостимуляции, и диагноз синдрома кардиостимуляции устанавливается, когда электрокардиостимуляция прекращается или меняется на последовательную атриовентрикулярную электрокардиостимуляцию (без атриовентрикулярной блокады) и симптомы исчезают.
(7) Аритмогенное действие лекарств
Антиаритмические препараты могут привести к злокачественным аритмиям из-за их аритмогенного действия и могут вызвать опасные для жизни обмороки, такие как хинидин, кардиоплегия, отравление дигиталисом из-за тяжелых быстрых или медленных аритмий, даже фибрилляции желудочков, обморока и даже смерти.
2. гемодинамика
(1) Аортальный стеноз: выброс левого желудочка сильно затруднен, сердечный выброс фиксирован на низком уровне и не увеличивается при активности, отсюда термин «синкопе при нагрузке». Диагностические точки: ① Синкопе связано с физической нагрузкой и может сопровождаться стенокардией. Обморок длится долгое время и часто сопровождается такими симптомами, как стеснение в груди, слабость и учащенное сердцебиение. ③В области аортального клапана имеется систолический шум, который проводится к шее. (iv) Эхокардиография может помочь в постановке диагноза.
(2) Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия, также известная как идиопатический субаортальный стеноз. Эпизоды обморока связаны с обструкцией путей оттока желудочков и/или симпатическим возбуждением и, как правило, возникают после физической нагрузки и эмоционального стресса. Часто имеется семейный анамнез, и диагноз нетрудно подтвердить при физическом обследовании и эхокардиографии.
(3) Муцинозное новообразование предсердия: чаще всего встречается в левом предсердии. Синкопе часто возникает при смене положения, когда сидя или стоя из лежачего положения муцинозное новообразование или тромб застревает в отверстии атриовентрикулярного клапана, что приводит к временной обструкции или прекращению дренажа крови. Клинические особенности: (1) обморок возникает при изменении положения; (2) апикальный шум меняется при изменении положения; (3) могут наблюдаться эмболия, лихорадка и сердечная недостаточность; (4) эхокардиография имеет характерные изменения.
(4) Коарктация аорты: синкопе в основном возникает на ранней стадии заболевания. Синкопе может быть вызвано расширением вверх гематомы коарктации аорты, которая сдавливает сонную или безымянную артерию и уменьшает кровоснабжение мозга, или разрывом коарктации на перикард, вызывая острую тампонаду перикарда. Диагностические точки: ① сильная разрывающая боль в груди или животе. ② Имеются клинические признаки шокоподобных проявлений, но артериальное давление существенно не падает или повышено. ③ Внезапный диастолический шум в области аортального клапана при аускультации. ④История предшествующей гипертонии. ⑤ Аортография может дать окончательное основание, а КТ и МРТ имеют высокую диагностическую специфичность.
(5) Острая тампонада перикарда: обморок в основном вызван внезапным повышением давления в полости перикарда, препятствием обратному кровотоку и уменьшением смещения крови. Эхокардиография является специфическим методом диагностики.
(6) Острая легочная эмболия: острая массивная легочная эмболия с обмороком вследствие повышения легочного сосудистого сопротивления и снижения наполнения левого желудочка. Диагностические точки: (i) предшествующее органическое заболевание сердца с историей фибрилляции предсердий или/и тромбоза. (ii) Внезапное появление одышки, боли в груди, кровохарканья, цианоза, обморока или острой правосторонней сердечной недостаточности. (iii) Подтверждение диагноза может дать легочная артериография или спиральная компьютерная томография.
(7) Острый инфаркт миокарда и/или ишемия: редкая причина синкопе, связанная с вагальной гиперфункцией и внезапными аритмиями. ЭКГ и энзимология миокарда, коронарная ангиография и другие исследования могут помочь в диагностике.
(8) Врожденные пороки сердца: редкая причина синкопе. Основными причинами являются тетралогия Фаллота, синдром Эйзенменгера, первичная легочная гипертензия и стеноз легочного клапана и т.д. Диагноз легко подтверждается физикальным обследованием и эхокардиографией.
(ii) несердечные синкопы
1. Нейромедиаторные обмороки: наиболее распространенная причина обмороков, характеризующаяся следующими общими признаками: отсутствие признаков органического заболевания сердца, приступ связан с позой или физиологическими движениями, приступу может предшествовать аура обморока, приступ кратковременный и может восстановиться самостоятельно.
(1) Вазовагальный синкопе: составляет большинство необъяснимых синкопе (около 70%). Особенности: (1) Чаще всего встречается у молодых и слабых женщин. (2) Существуют в основном четкие триггеры: умственное стимулирование, эмоциональный стресс, острая травма и длительное хроническое заболевание. Приступ связан с положением тела, и редко возникает в положении лежа, а в основном в положении стоя или сидя. ④В зависимости от изменений артериального давления и сердечного ритма во время приступа различают три типа: подавление сердечной деятельности, подавление артериального давления и смешанный тип, причем смешанный тип является наиболее распространенным. (5) Тест с наклоном в вертикальном положении может подтвердить диагноз.
(2) Синкопе каротидного синуса: Синкопе вызывается гиперрефлексией и повышенной чувствительностью каротидного синуса вследствие различных причин. Наиболее распространенными причинами синкопе являются сдавливание синуса поражением тканей на шее (воспаление, занятость, травма и т.д.), что вызывает аномальные рефлексы; повышенная чувствительность каротидного синуса при гипертонии, ишемической болезни сердца, сахарном диабете и т.д.; и некоторые лекарства, такие как дигиталис и некоторые парасимпатомиметические препараты, которые также могут вызвать гиперрефлексию каротидного синуса и привести к синкопальным эпизодам. Предрасполагающие факторы связаны с давлением на каротидный синус (например, слишком высокий или тугой воротник, тест на сжатие шеи) и чрезмерной нагрузкой на каротидный синус.
Диагностические точки: (1) История синкопальных эпизодов, связанных с вышеупомянутой этиологией и провоцирующими факторами. (ii) Наиболее часто встречается у мужчин среднего возраста, те же симптомы могут быть вызваны тестом на массаж каротидного синуса. Падение частоты сердечных сокращений или артериального давления является основным проявлением во время приступа. (3) Синкопе редко возникает в лежачем положении, а в основном в положении стоя или сидя.
(3) Другие рефлекторные синкопы
① Кашлевой обморок: относится к кратковременной потере сознания, которая возникает после кашля и быстро восстанавливается без последствий. Пациенты часто испытывают обморок после сильного кашля и приходят в себя самостоятельно в течение нескольких секунд или минут. Механизм может заключаться в повышении внутригрудного давления, снижении венозного возврата и уменьшении сердечного выброса, что приводит к ишемическому приступу и обмороку.
Мочевой синкопе: это синкопе, возникающий в начале, во время, в конце и сразу после окончания мочеиспускания, обычно без продромальных симптомов и восстанавливающийся самостоятельно. Механизм может быть связан с вагальной гипертонией пациента, резкой сменой положения, внезапным уменьшением объема крови и воздержанием от действия газа.
(iii) Обморок при нырянии: внезапный обморок или даже внезапная смерть при нырянии под воду. Патогенез — гипоксия и вагальная гиперфункция.
(iv) Обморок при глотании и языкоглоточной невралгии: у некоторых пациентов с языкоглоточной невралгией может быть обморок или даже судороги во время болевых приступов, а у некоторых пациентов с заболеваниями пищевода, глотки и средостения может быть обморок или даже судороги во время глотания, обычно в течение очень короткого периода времени, 10-15 секунд. Механизм связан с рефлекторным угнетением сердечной деятельности блуждающего нерва, вызывающим тяжелую синусовую брадикардию, синусовую остановку или атриовентрикулярную блокаду и снижение сердечного выброса, что приводит к церебральной ишемии и синкопальным эпизодам.
2. гипотензивный синкопе в вертикальном положении
Когда здоровый человек поднимается из лежачего положения, сердечный выброс уменьшается, а артериальное давление падает, стимулируя рецепторы давления каротидного синуса и дуги аорты, которые передаются в вазомоторный центр, вызывая симпатическое возбуждение, повышенное выделение катехоламинов и ренина, поэтому возникает вазоконстрикция и тахикардия, а артериальное давление повышается, обеспечивая кровоснабжение мозга. Нарушение или ослабление регуляции любого из вышеперечисленных механизмов регуляции может привести к постуральной гипотензии и вызвать синкопальный эпизод. Несколько типов.
(1) Физиологические нарушения: наблюдаются при длительном неподвижном стоянии, у беременных женщин и у людей, которые внезапно поднимаются с постели на длительное время. Синкопе может возникать и у обычных людей, которые занимаются напряженной деятельностью, а затем внезапно прекращают ее, что связано с резким падением сердечного выброса крови и отставанием в сосудистой регуляции.
(2) Идиопатическая вертикальная гипотензия (первичная вегетативная дисфункция): также известна как синдром Шии-Драгера, клинические особенности: (1) Начало заболевания в среднем возрасте или старше, среди пациентов значительно больше мужчин, чем женщин. Он характеризуется: (i) возникновением синкопе и обморока при вставании, но редко с изменениями лица и тошнотой, с постепенным ухудшением симптомов. Также наблюдается импотенция и отсутствие потоотделения. Имеются признаки экстрапирамидной и мозжечковой патологии. (3) Полезным в диагностике заболевания является тест с положением стоя, при котором во время приступа наблюдается значительное снижение артериального давления и отсутствие значительного изменения частоты сердечных сокращений.
(3) Приобретенная постуральная гипотензия (вторичная вегетативная дисфункция): наблюдается при приеме некоторых лекарств (например, хлорпромазина, гуанетидина, диуретиков и антагонистов кальция), после симпатэктомии и некоторых системных заболеваний, таких как повреждение спинного мозга, полиневрит, диабетическая нейропатия, хроническое недоедание и др.
(iii) Цереброваскулярные заболевания
1. транзиторная ишемическая атака (ТИА): ТИА обусловлена нарушением кровообращения в позвоночно-базилярной артерии, приводящим к обмороку, и составляет 7,7% случаев обморока. помимо потери сознания, приступы ТИА могут сопровождаться головокружением, атаксией и сенсорными нарушениями.
2, медуллярный синкопе: поражения и дисфункция медуллярного сердечно-сосудистого центра могут привести к синкопальным эпизодам. В основном он наблюдается при некоторых заболеваниях, затрагивающих сердечно-сосудистый центр (например, при миелите, полиомиелите, синдроме Гийена-Барре, бешенстве и т.д.).
3. Мигрень: у некоторых молодых женщин приступы менструальной мигрени могут сопровождаться синкопальными эпизодами. Он характеризуется медленным развитием потери сознания и может сопровождаться сильной болью в затылочной области. Механизм неизвестен и может быть связан с ишемией ствола мозга из-за спазма базилярной артерии или торможением сердечно-сосудистых двигательных центров из-за чрезмерной реакции дофаминовых рецепторов.
(iv) Синдром обкрадывания подключичной артерии (stealsyndrome): когда подключичная артерия сужена, поток крови из позвоночной артерии, расположенной ипсилатерально пораженной стороне, изменяется во время движения руки, что приводит к обмороку из-за ишемии позвоночно-базилярной артерии. Основные диагностические критерии: (1) артериальное давление на пораженной верхней конечности примерно на 20 мм рт.ст. ниже, чем на здоровой стороне; (2) пульсация лучевой артерии на пораженной стороне ослаблена или отсутствует, и в большинстве случаев можно услышать сосудистый шум на пути пораженной подключичной артерии. (iii) Движение пораженной верхней конечности может вызвать или ухудшить симптомы. (iv) Вертебральная артериограмма может установить диагноз.
(v) обморок при психическом расстройстве
1. Истерический синкопе: не истинный синкопе. Скорее, это сужение диапазона сознания, и его эпизоды могут прекращаться или усиливаться по сигналу.
2. синдром гипервентиляции: в основном наблюдается у молодых женщин. Механизм обусловлен усиленным дыханием и гипервентиляцией, вызванными эмоциональным стрессом или истерией, что может привести к респираторному алкалозу и церебральной вазоконстрикции и церебральной гипоксии, в основном проявляющейся в виде ощущения сдавленности и удушья в груди, тахикардии, онемения конечностей, лица и вокруг рта, подергивания рук и ног, а также спутанности сознания.
(vi) Синкопа вследствие нарушения обмена веществ в крови и эндокринной системе
1, гипоксия: относится к мозговому кровообращению кровоток не обязательно снижает насыщение крови кислородом, парциальное давление кислорода или снижение эритроцитов, так что клетки мозга находятся в состоянии гипоксии и вызывают обморок. Такие как тетралогия Фаллота, первичная легочная гипертензия, во время энергичной деятельности и плача. У пациентов с тяжелой анемией может возникнуть синкопа после физической активности.
2. гипогликемия: спонтанная, вторичная и тяжелая гипогликемия, вызванная гипогликемическими препаратами, особенно передозировкой инсулина, может привести к обмороку или даже коме. Начало обморока никак не связано с положением тела, приступ тахикардии, артериальное давление в норме, и постепенно наступает обморок, в основном сопровождающийся слабостью, потливостью, а измерение уровня глюкозы в крови в это время может подтвердить диагноз. Симптомы быстро снимаются применением глюкозы.
V. Принципы лечения и прогноз синкопе
(i) Сердечный обморок: основное лечение направлено на устранение первичной причины. При обмороках, вызванных блокировкой дренажа сердца, основным лечением является хирургическое вмешательство; при обмороках, вызванных аритмией, применяются лекарства, искусственные кардиостимуляторы и радиочастотная абляция катетеров в соответствии с их различными типами; при обмороках, вызванных кардиостимуляторами, необходимо выяснить причины, устранить неполадки и при необходимости заменить кардиостимуляторы.
(ii) Нейроопосредованный синкоп
1. общее лечение
(1) Обучение пациентов, чтобы они понимали, какие факторы провоцируют синкопе, и избегали провоцирующих факторов.
(2) У пациентов с рецидивирующими вазовагальными синкопе постепенное увеличение времени стояния (так называемое упражнение с наклоном) может уменьшить количество приступов синкопе.
(2) Фармакологическое лечение: при вазовагальном синкопе можно использовать многие препараты, включая ① β-блокаторы: уменьшают симпатическую стимуляцию и стимуляцию С-волокон, ② α-агонисты: увеличивают периферическое сопротивление и эффективный объем крови, ③ антихолинергические препараты: уменьшают вагальный тонус, ④ солевые кортикостероиды: увеличивают реабсорбцию Na+ и увеличивают объем крови, ⑤ теофиллины: блокируют аденозин, увеличивают частоту сердечных сокращений и повышают артериальное давление.
3. Пейсмекерная терапия: раньше считалось, что при вазовагальном синкопе пейсмекерная терапия имеет ограниченное применение, поскольку она не предотвращает наступление синкопа при проведении тилт-теста, однако результаты многоцентровых клинических исследований показали, что пейсмекерная терапия эффективна у некоторых пациентов. У пациентов с вазовагальными синкопе типа сердечной депрессии терапия двухкамерным кардиостимулятором может быть рассмотрена, если общее лечение неэффективно. У пациентов с синдромом каротидного синуса следует избегать высоких воротников и слишком тесных рубашек, избегать маневров сжатия шеи, а различные виды синкопе во время приступов можно лечить атропином, эпинефрином и седативными препаратами. Некоторым пациентам с брадикардией рекомендуется двухкамерный кардиостимулятор, при этом следует избегать приема сосудорасширяющих препаратов.
(iii) Гипотензивный синкопе в вертикальном положении
Основной целью лечения вертикального гипотензивного синкопе является уменьшение симптомов, связанных с низкой церебральной перфузией (синкопе, почти синкопе и спутанность сознания и т.д.). Избегайте факторов, влияющих на кровяное давление, таких как резкая смена положения, длительное стояние, стояние для мочеиспускания, гипервентиляция, высокая температура, напряженные физические нагрузки, обильная еда (особенно углеводы), алкоголь и препараты, вызывающие вазодепрессию. Другие методы лечения включают: (i) методы увеличения объема крови путем поощрения адекватного ежедневного потребления соли и жидкости, небольших доз глюкокортикоидов; (ii) уменьшение накопления объема крови в нижней части тела: использование бандажа, колготок и т.д.; (iii) прием меньшей и более частой пищи и уменьшение количества углеводов; (iv) скрещивание или приседание нижних конечностей; (v) упражнения для тренировки нижних конечностей или мышц живота, например, плавание.
(iv) Цереброваскулярные обмороки: в основном лечат основную причину, в соответствии с традиционным лечением цереброваскулярных заболеваний, уделяют внимание умеренному снижению артериального давления (если есть гипертония), внутричерепное заполнение возможно для хирургического лечения.
(v) Синдром обкрадывания подключичной артерии: эффективна прямая операция или ангиопластика.
(vi) Синкопе, вызванные психологическими факторами: в основном с помощью суггестивной терапии и, при необходимости, седации.
(vii) Гематологические и эндокринно-метаболические синкопе: основное лечение также направлено на устранение первичной причины. В отличие от этого, синкопе, вызванные лекарственными препаратами, в основном зависят от прекращения приема препарата.
Прогноз синкопе напрямую связан с его этиологией и значительно варьируется между различными основными патологиями. В целом, кардиогенные обмороки имеют наихудший прогноз, с годичной смертностью 30%, еще хуже в случаях со злокачественными аритмиями и нарушениями сердечной деятельности; некардиогенные обмороки занимают второе место, с годичной смертностью 0%-12%, при этом церебральные обмороки имеют более высокий уровень смертности, чем другие обмороки, рефлекторные и психогенные обмороки имеют относительно хороший прогноз. Прогноз при необъяснимых обмороках лучше, чем в двух вышеперечисленных категориях, с одногодичной смертностью 6%. Поэтому диагностика причины синкопе важна для выбора его лечения и прогноза.