Химиотерапевтические препараты негативно влияют на функцию яичников, и ГнРГа широко используется в клинической практике для защиты яичников у молодых пациенток, проходящих химиотерапию. ГнРГа подавляет развитие фолликулов и не позволяет химиотерапевтическим препаратам отравлять фолликулы, тем самым защищая яичники. Все это очень красиво, но так ли это на самом деле? Химиотерапевтические препараты уничтожают опухолевые клетки, но при этом повреждают и нормальные органы, одной из жертв которых являются яичники. Клиническими проявлениями могут быть аменорея, преждевременная недостаточность яичников, бесплодие и т.д. Более зрелые фолликулы в яичниках делятся активнее, чем примитивные, и сильнее повреждаются химиотерапевтическими препаратами. Исследования показали, что у женщин, получающих химиотерапию, количество примордиальных фолликулов в яичниках нормальное или слабое, а количество более зрелых фолликулов значительно снижено. Через несколько месяцев после прекращения химиотерапии новые примордиальные фолликулы развиваются в функциональные фолликулы, и у пациентки восстанавливаются менструации и фертильность. Степень поражения яичников зависит от типа и дозы препарата, возраста пациентки и индивидуальных особенностей. Влияние различных препаратов на функцию яичников сильно различается. В следующей таблице перечислены некоторые из широко используемых химиотерапевтических препаратов, токсичных для яичников. Среди них наиболее сильное воздействие на яичники оказывают алкилирующие препараты, например циклофосфамид. Возраст — еще один важный фактор влияния химиотерапевтических препаратов, вызывающих повреждение функции яичников. Существует ошибочное мнение, что повреждение яичников более выражено у молодых женщин. Причина того, что у молодых женщин яичники меньше страдают от воздействия химиотерапевтических препаратов, чем у пожилых, заключается в том, что у молодых женщин в яичниках больше примитивных фолликулов, которые с меньшей вероятностью могут быть повреждены во время химиотерапии. Исследования показали, что у всех женщин старше 40 лет после приема более 5,2 г циклофосфамида наступала аменорея, тогда как доза препарата, необходимая для возникновения аменореи у более молодых женщин, составляла 9,5 г. Чем старше пациентка, проходящая химиотерапию, тем выше вероятность преждевременной овариальной недостаточности. Таким образом, пожилые пациентки испытывают большую потребность в защите яичников. Кроме того, существуют различия в восприимчивости к химиотерапевтическим препаратам у разных пациенток. После применения одних и тех же препаратов у одних женщин функция яичников не нарушается, а у других женщин того же возраста развивается аменорея или преждевременная овариальная недостаточность. Химиотерапевтические препараты оказывают повреждающее действие на яичники, поэтому при проведении химиотерапии защита функции яичников стоит на повестке дня. Основная функция яичников — производство яйцеклеток и выделение гормонов. Для бесплодных пациенток основной целью защиты яичников является сохранение фертильности, для пациенток, не нуждающихся в фертильности, целью защиты яичников является восстановление менструаций и сохранение эндокринной функции яичников. Что касается фармакологической защиты яичников, то первое, что приходит на ум, — это использование ГнРГа для подавления развития и деления фолликулов и уменьшения их повреждения. Эксперименты на животных подтвердили, что ГнРГа снижает риск повреждения яичников, вызванного химиотерапией. Однако в испытаниях на людях эффективность и безопасность ГнРГа для предотвращения овариальной токсичности остаются спорными. В систематическом исследовании 2011 года, обобщившем данные 28 клинических исследований по оценке защиты функции яичников у пациенток, получавших химиотерапию одновременно с ГнРГа, оценивались следующие три основных показателя: частота преждевременной овариальной недостаточности, восстановление менструального цикла и частота наступления беременности после химиотерапии. Было установлено, что применение ГнРГа способствует восстановлению овуляции и менструации, но не влияет на частоту наступления беременности после химиотерапии. В исследовании 2013 г., проведенном среди больных лимфомой, было обнаружено, что уровень антимюллерова гормона (АМГ, который оценивает резервную функцию яичников) был выше у пациенток, применявших ГнРГа, однако применение ГнРГа или его отсутствие не изменило частоту преждевременной недостаточности яичников. Кроме того, безопасность применения ГнРГа у онкологических больных не установлена. Исследования рака молочной железы показывают, что ткани рака молочной железы могут экспрессировать рецептор ГнРГ и что этот рецептор может оказывать различные эффекты, например, подавлять пролиферацию клеток. ГнРГа может снижать эффективность химиотерапии у пациенток с рецептором ГнРГ. У женщин с отрицательным гормональным рецептором терапия с ингибированием GnRHa может быть более безопасной. Краткое резюме. По данным настоящего исследования, с точки зрения сохранения функции яичников у пациенток, прошедших химиотерапию, ГнРГа помогает сохранить резервную функцию яичников, восстановить овуляцию и наладить менструальный цикл, но не способствует достижению долгосрочной цели сохранения яичников — повышению фертильности и частоты наступления беременности. Поэтому рутинное использование ГнРГа для защиты функции яичников у пациенток, получающих химиотерапию, в настоящее время не рекомендуется. Результаты этих исследований кажутся противоречивыми в том, что ГнРГа защищает резервную функцию яичников, а значит, и фертильность должна быть соответственно повышена! Это объясняется следующими причинами: во-первых, предстоит пройти еще долгий путь, прежде чем резервная функция яичников сможет трансформироваться в беременность, а яичники — это только одна часть процесса беременности, которая зависит от многих других факторов; во-вторых, не хватает соответствующих образцов для клинических исследований. Во-вторых, не хватает соответствующих образцов для клинических исследований: очень мало испытуемых, которые могли бы соответствовать требованиям: наличие злокачественной опухоли, требующей химиотерапии, использование ГнРГа и наличие требований к фертильности. Кроме того, время наблюдения в таких исследованиях может исчисляться только годами, что увеличивает сложность сбора данных, поэтому вполне обоснованно, что однозначных выводов сделать нельзя. Такова особенность клинических исследований — использовать данные, чтобы говорить, до получения точных данных, нельзя «принимать на веру» или на основе логических рассуждений создавать клиническую практику. Поскольку GnRHa не эффективна, есть ли лучший способ защиты яичников? Да, криоконсервация! Если отсутствует эффективная технология криоконсервации, а пациентка очень хочет защитить функцию яичников, неужели у нас нет альтернативы? По мнению автора, ГнРГа может быть использована при условии адекватного общения пациента с врачом, а у пременопаузальных женщин, использующих химиотерапевтические препараты с высокой токсичностью для яичников, ГнРГа может быть начата за 1-2 месяца до начала химиотерапии и продолжена до окончания химиотерапии.