Полипы эндометрия — распространенное гинекологическое заболевание, которое чаще всего клинически проявляется в виде аномального вагинального кровотечения. Полипы эндометрия обнаруживаются случайно у бессимптомных женщин при физическом обследовании по поводу других симптомов. Старение и гормональная терапия являются основными причинами их высокой распространенности. Злокачественные полипы эндометрия встречаются нечасто, но вагинальные кровотечения с возрастом и после менопаузы часто указывают на возможность злокачественной опухоли. При консервативном лечении до 25% полипов эндометрия могут регрессировать, особенно если их диаметр <10 мм. Гистероскопическая полипэктомия является основным методом лечения, и нет существенной разницы в результатах в зависимости от способа гистероскопического удаления полипов. Пациенткам с симптоматическими постменопаузальными полипами необходим забор патологических образцов для оценки, а удаление полипов эндометрия при бесплодии может улучшить фертильность. Слепой кюретаж не рекомендуется, если полипэктомия эндометрия может быть выполнена под управляемой манипуляцией. Риски, связанные с гистероскопическим удалением полипов, невелики. Полипы эндометрия - это локализованные разрастания эндометрия, одиночные или множественные, от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре, которые могут быть как без наконечников, так и с наконечниками. Полипы состоят из желез эндометрия, мезенхимы и кровеносных сосудов. Факторы риска его развития включают возраст, гипертонию, ожирение и применение тамоксифена. Полипы эндометрия могут протекать бессимптомно, а когда симптомы появляются, они обычно включают аномальные (в том числе постменопаузальные) маточные кровотечения и бесплодие. Злокачественное перерождение полипов эндометрия встречается редко, с обычной частотой от 0% до 12,9%, в зависимости от изучаемой популяции. Клиническая картина Полипы эндометрия - распространенное гинекологическое заболевание, многие из которых могут протекать бессимптомно, что приводит к неопределенности в отношении частоты их возникновения. Распространенность полипов эндометрия составляет 7,8%-34,9% в зависимости от исследуемой популяции. Факторы риска развития полипов эндометрия включают возраст, гипертонию, ожирение и применение тамоксифена[3,4] . Увеличение возраста, по-видимому, является показателем риска развития полипов эндометрия. Распространенность полипов эндометрия, по-видимому, увеличивается у женщин детородного возраста, но неясно, продолжает ли она увеличиваться или уменьшается после менопаузы. Известно, что надежные доказательства, подтверждающие вышесказанное, получить сложно. Обнаружение полипов эндометрия, по-видимому, связано с другими доброкачественными состояниями, включая фиброму, полипы шейки матки и эндометриоз. Применение тамоксифена является специфическим фактором риска развития полипов эндометрия у женщин, причем в исследованиях класса II сообщается о распространенности этого заболевания в 30-60%. Данные об окончательной взаимосвязи между гормональной терапией и полипами эндометрия противоречивы, поскольку некоторые исследования сообщают о более высокой частоте полипов эндометрия у женщин, использующих гормональную терапию, а другие обнаружили обратное. Прогестины с высокой антиэстрогенной активностью и использование оральных контрацептивов могут оказывать защитное действие на развитие полипов эндометрия. Эффективность применения левоноргестрелсодержащих ВМС в качестве лечения полипов эндометрия или для профилактики их развития не оценивалась в группах низкого риска. У большинства женщин с симптоматическими полипами эндометрия наблюдаются аномальные маточные кровотечения, которые недавно были классифицированы как AUB-P (аномальные маточные кровотечения из-за полипов) у женщин в пременопаузе и признаны FIGO. Полипы эндометрия обнаруживаются у 10-40% женщин с пременопаузальными аномальными маточными кровотечениями[14,16,20], и тяжесть симптомов не связана с количеством, диаметром и расположением полипов. Частота возникновения полипов эндометрия, по-видимому, увеличивается у бесплодных женщин. В крупном проспективном исследовании, включавшем 1000 бесплодных женщин, прошедших процедуру экстракорпорального оплодотворения, распространенность полипов эндометрия составила 32%. Высокая распространенность полипов эндометрия у бесплодных женщин позволяет предположить причинно-следственную связь между полипами эндометрия и бесплодием. Однако причинно-следственная связь между полипами эндометрия и бесплодием, похоже, была подтверждена в ходе рандомизированного исследования. Атипическая гиперплазия и рак эндометрия, происходящие из полипов эндометрия, встречаются редко. Однако результаты предыдущей серии исследований показывают, что частота злокачественного перерождения полипов эндометрия колеблется от 0% до 12,9%. Большинство авторов считают, что риск возникновения злокачественных полипов эндометрия увеличивается с возрастом, в то время как риск возникновения злокачественных полипов у женщин в пременопаузе представляется низким. Наличие симптомов (аномальных маточных кровотечений) было определено как показатель риска возможного озлокачествления полипов эндометрия. Размер полипа также является показателем риска возникновения злокачественных полипов эндометрия. Другие известные факторы риска рака эндометрия, такие как ожирение, диабет и гипертония, по имеющимся данным, повышают риск злокачественного перерождения полипа эндометрия, хотя результаты противоречивы. Применение тамоксифена повышает риск развития атипической гиперплазии эндометрия и злокачественного полипа эндометрия. Знания о прогрессировании и клиническом прогнозе нелеченых полипов эндометрия ограничены. В исследовании класса II частота спонтанной регрессии полипов эндометрия после 1 года наблюдения составила 27%. Полипы, которые регрессировали спонтанно, как правило, были меньше, чем те, которые сохранялись. Рекомендации по выявлению наличия полипов эндометрия 1. старение является наиболее распространенным фактором риска развития полипов эндометрия (класс B). 2. у женщин с полипами эндометрия наиболее распространенным симптомом является аномальное маточное кровотечение (класс B). 3. У бесплодных женщин чаще встречаются полипы эндометрия (класс B). 4. частота спонтанной регрессии полипов эндометрия составляет до 25%, при этом полипы меньшего размера чаще регрессируют спонтанно (класс А). 5. такие препараты, как тамоксифен, могут провоцировать образование полипов эндометрия (класс B). Увеличение возраста, приводящее к озлокачествлению полипа, встречается редко; однако симптомы аномального маточного кровотечения и применение тамоксифена повышают вероятность озлокачествления полипа (класс B). Слепое обследование Слепая дилатация, кюретаж или биопсия эндометрия неточны для диагностики полипов эндометрия, т.е. их специфичность и положительная прогностическая ценность составляет 100%. По сравнению с биопсией, проводимой с помощью гистероскопии, слепое исследование имеет низкую чувствительность от 8 до 46% и отрицательную прогностическую ценность от 7 до 58%, поэтому этот метод не следует использовать для диагностики. Исследование вслепую также может привести к фрагментации полипов и затруднить гистологическую диагностику. Биопсия под гистероскопическим контролем Гистероскопически направляемая биопсия является наиболее распространенным методом диагностики полипов, поскольку это консервативная мера с самой высокой чувствительностью и специфичностью. Диагностическая гистероскопия позволяет лишь субъективно оценить размер и характеристики поражения и, по имеющимся данным, имеет чувствительность 58%-99%, специфичность 87%-100%, положительную прогностическую ценность 21%-100% и отрицательную прогностическую ценность 66%-99% по сравнению с гистероскопически управляемой биопсией [13,54,56,72,78,79]. Выбор метода диагностики (и лечения) для стационарных или амбулаторных пациентов зависит от наличия инструментов, выбора пациента и уровня квалификации врача. Другие методы диагностики По сравнению с гистероскопией для диагностики полипов эндометрия[70], визуализация маточных труб с помощью йодного масла имеет высокую чувствительность (98%), но низкую специфичность (34,6%). Ионизирующее излучение, йодсодержащие контрастные вещества и дискомфорт, вызываемый этим тестом, ограничивают его применение для диагностики полипов эндометрия. С помощью магнитно-резонансной томографии полипы эндометрия можно визуализировать как тени с низкой интенсивностью сигнала, окруженные жидкостью с высокой интенсивностью сигнала в полости матки, при этом эндометрий отображается на Т2-взвешенной магнитно-резонансной томографии. Очень высокая стоимость, ограниченная доступность и ограниченные преимущества перед ультразвуком не позволяют использовать этот метод в повседневной жизни. По сравнению с вагинальным УЗИ, компьютерная томография и даже КТ с контрастным усилением имеют ограниченное клиническое применение из-за более низкой чувствительности на 53%. Рекомендации по диагностике полипов эндометрия 1. вагинальное УЗИ предоставляет надежную информацию для выявления полипов эндометрия и должно быть выбрано в соответствии с требованиями к его использованию (класс B). 2. цветной или энергетический допплер улучшает способность вагинального УЗИ диагностировать полипы эндометрия (уровень B). 3, Использование внутриматочного контрастного УЗИ (с 3D визуализацией или без нее) улучшает диагностическую способность полипов эндометрия (уровень B). 4. слепое расширение, кюретаж или биопсия не подходят для диагностики полипов эндометрия (класс B). [Лечение]. Консервативное лечение Учитывая, что большинство полипов являются незлокачественными, одним из подходов является ожидаемая терапия без вмешательства. Данные II класса свидетельствуют о том, что около 25% полипов регрессируют спонтанно и что вероятность регрессии полипов меньшего размера выше, чем полипов длиной более 10 мм. Асимптоматические полипы в постменопаузе вряд ли станут злокачественными и после обсуждения и информирования пациентки могут лечиться консервативно с наблюдением. Лекарства Медикаменты играют ограниченную роль в лечении полипов эндометрия. Хотя аналоги гонадотропин-рилизинг гормона могут быть использованы в качестве вспомогательной терапии перед гистероскопической эксцизией, при этом необходимо учитывать стоимость препарата, его побочные эффекты, а также преимущества и недостатки только процедуры эксцизии. Нет данных в пользу лечения аналогами гонадотропин-рилизинг-гормона в этой ситуации. Лечение некоторыми видами гормонов может оказывать профилактическое воздействие на образование полипов. Использование левоноргестрелсодержащих внутриматочных контрацептивов у женщин, принимающих тамоксифен, по имеющимся данным, снижает частоту возникновения полипов эндометрия. Однако его применение в лечении полипов в настоящее время ограничено исследовательской областью[85] . Консервативное хирургическое лечение В исследовании класса II при слепом дилатационно-кюретажном вмешательстве полипы эндометрия были удалены в 4/51 (8%), в то время как частота удаления полипов зажимом увеличилась до 21/51 (41%). Исследования класса II-2 и II-3 показали, что удаление заболеваний эндометрия при слепом кюретаже менее чем на 50% успешно и во многих случаях неполноценно[74,75,86-88] . Когда возможно гистероскопическое лечение, слепой кюретаж не должен использоваться в качестве диагностического или терапевтического вмешательства. Если диагностированы или подозреваются полипы эндометрия, а гистероскопия невозможна, пациентку следует перевести на соответствующее лечение. Гистероскопическая электродеструкция Гистероскопическая полипэктомия является эффективным и безопасным диагностическим и терапевтическим вмешательством. Существуют различные методы гистероскопического удаления полипов, однако сравнительные исследования этих методов по эффективности или стоимости отсутствуют, а выбор метода связан с подготовкой и квалификацией врача. Гистероскопическая полипэктомия широко используется и относительно недорога. Сообщается, что визуализация и непосредственное удаление полипов эффективны и снижают частоту рецидивов по сравнению с визуальным удалением полипов с помощью полипных щипцов. Другие устройства включают биполярные системы и гистероскопические шлифовальные машины, доступность которых ограничена из-за доступности этих методик, стоимости одноразового использования и специализированного оборудования. Лишь немногие проспективные исследования оценивали эффективность полипэктомии для улучшения симптоматики. Исследование класса I по этому вопросу показало, что 150 женщин с полипами эндометрия подверглись гистероскопическому иссечению и наблюдались в течение 6 месяцев. Хотя после полипэктомии наблюдалось значительное улучшение симптомов, таких как межменструальное кровотечение, существенной разницы в количестве менструальной кровопотери между группами не было. Риск образования спаек в матке был низким, поскольку полипэктомия не затрагивает миометрий, и в исследовании класса I сообщалось об отсутствии спаек после гистероскопической полипэктомии. Радикальное хирургическое лечение Гистерэктомия не приводит к рецидиву полипов или их озлокачествлению, однако это дорогостоящая и важная хирургическая процедура с определенным потенциалом заболеваемости. Процедура должна использоваться надлежащим образом только в том случае, если ее последствия обсуждены с пациентом и понятны риски. Сравнительных данных по консервативным и радикальным методам лечения нет.