В медицине постоянно ведутся споры относительно определения, классификации и распространенности преждевременной эякуляции. Первое научно обоснованное определение преждевременной эякуляции ограничивалось гетеросексуальными мужчинами, у которых в течение всей жизни наблюдалась преждевременная эякуляция во время полового акта. К сожалению, многие пациенты с преждевременной эякуляцией не соответствуют этим критериям. У таких мужчин может быть диагностирован один из подтипов преждевременной эякуляции, а именно вторичная преждевременная эякуляция, ситуационная преждевременная эякуляция или эякуляторная дисфункция. Однако также не хватает доказательств для обоснованной классификации этих подтипов. Распространенность преждевременной эякуляции в представленных исследованиях является спорной из-за отсутствия общепринятого определения преждевременной эякуляции и критериев сбора данных. 20-30% высокой распространенности может быть связано с нечетким определением преждевременной эякуляции в анкетах.
Многие из мужчин, участвовавших в исследовании, сообщили о симптомах преждевременной эякуляции, и у многих из этих пациентов были точно такие же симптомы преждевременной эякуляции, но только меньшинство активно обратилось бы за лечением. Пациенты с вторичной преждевременной эякуляцией имеют более тяжелые симптомы, в то время как пациенты с опытом эякуляторной дисфункции имеют наименее тяжелые симптомы среди различных типов преждевременной эякуляции. Хотя для лечения преждевременной эякуляции было предложено множество форм лечения, эффективными оказались только антидепрессанты и местные анестетики и кремы. Однако ни одна форма лечения еще не одобрена регулирующими органами, и для разработки эффективных стратегий лечения преждевременной эякуляции необходимы дальнейшие исследования.
Введение
Хотя первое сообщение о случае преждевременной эякуляции было опубликовано более 100 лет назад, этиология преждевременной эякуляции до сих пор до конца не изучена. Учитывая высокую распространенность преждевременной эякуляции и быстро меняющиеся фармацевтические технологии, преждевременная эякуляция стала предметом пристального интереса в области мужской науки и фармацевтической промышленности. За последние два года увеличилось количество исследований в этой области, и наше понимание преждевременной эякуляции было обновлено. Однако до сих пор существуют разногласия относительно определения, классификации, эпидемиологии и эффективного лечения преждевременной эякуляции, и эта статья ставит своей целью рассмотреть некоторые из последних достижений.
Определение преждевременной эякуляции
Этиология преждевременной эякуляции остается в состоянии неполной ясности, что создает огромные трудности в определении преждевременной эякуляции. Исторически сложилось так, что преждевременная эякуляция определяется по-разному многочисленными академическими организациями и ведущими учеными. Однако большинство определений были разработаны на основе опыта тех, кто их разрабатывал, а не на основе доказательной базы. Кроме того, в этих определениях отсутствовали адекватные хирургические показания, они были противоречивыми с точки зрения хирургической специфики, и они полагались на субъективные высказывания клиницистов для определения преждевременной эякуляции.
Для того чтобы исправить прошлые недостатки в определении преждевременной эякуляции, Международный комитет специальных специалистов по преждевременной эякуляции Международной медицинской ассоциации (IMSA) пришел к выводу, что к определению преждевременной эякуляции следует добавить новые характеристики, такие как время от эрекции до эякуляции, неспособность продлить эякуляцию и плохие личные результаты, связанные с преждевременной эякуляцией. Они также подчеркнули, что объективные данные для оценки преждевременной эякуляции поступают в основном от гетеросексуальных мужчин, у которых пожизненная преждевременная эякуляция. Соответственно, они определили пожизненную преждевременную эякуляцию у гетеросексуальных мужчин как.
1. эякуляция происходит до или в течение одной минуты после вагинального проникновения во время всего или почти всего вагинального полового акта
2. неспособность продлить эякуляцию спонтанно во время всего или почти всего вагинального полового акта
3. неблагоприятные личные последствия, такие как депрессия, скука, тревога или/и избегание сексуальных контактов.
К сожалению, это определение все еще охватывает все аспекты преждевременной эякуляции. Во-первых, он не распространяется на преждевременную эякуляцию, возникающую при сексуальных контактах, отличных от вагинального полового акта, и у гомосексуальных мужчин. Во-вторых, определение Комитета не учитывает мужчин, которые жалуются на преждевременную эякуляцию, но не соответствуют критериям пожизненного определения преждевременной эякуляции, например, мужчин, которые жалуются на преждевременную эякуляцию, но эякулируют после одной минуты проникновения; мужчин, у которых преждевременная эякуляция случается время от времени; мужчин, у которых преждевременная эякуляция наступает после определенного периода жизни. Поэтому необходимы дальнейшие исследования для разработки научно обоснованного медицинского определения преждевременной эякуляции и лечения мужчин, которые субъективно ощущают преждевременную эякуляцию, но не соответствуют критериям.
Классификация преждевременной эякуляции
Депрессия, связанная с преждевременной эякуляцией, различается по степени тяжести у людей с преждевременной эякуляцией. Некоторые мужчины могут просто ответить в эпидемиологической анкете, что у них есть симптомы преждевременной эякуляции, но они не обращаются за медицинской помощью по поводу преждевременной эякуляции. С другой стороны, другие пациенты могут активно искать лекарства из-за негативных личных последствий, связанных с преждевременной эякуляцией.
Вальдингер подчеркивает, что преждевременная эякуляция всегда воспринималась не как болезнь, а как сексуальная дисфункция, из-за чего вопросы диагностики, классификации, эпидемиологии и лечения преждевременной эякуляции остаются спорными. Чтобы прояснить заблуждения во всех областях, он предлагает различать жалобы на преждевременную эякуляцию и симптомы преждевременной эякуляции. Некоторые мужчины могут жаловаться на периодическую преждевременную эякуляцию, но они просто отмахиваются от этого явления как от случайного сексуального сбоя. С другой стороны, некоторые мужчины могут иметь жалобы на преждевременную эякуляцию, но при этом иметь целый ряд других проявлений, таких как эякуляция, возникающая после одной минуты вагинального проникновения, преждевременная эякуляция при всех вагинальных половых актах, начиная с первого сексуального контакта, и пожизненные симптомы преждевременной эякуляции, т.е. как описано в определении, рекомендованном Специальным комитетом ISSM.
Бернард Шапиро впервые попытался классифицировать преждевременную эякуляцию на тип А и тип В в 1943 году. Впоследствии эта классификация была переименована Годподиновым, который назвал тип А первичной преждевременной эякуляцией, а тип В — вторичной преждевременной эякуляцией. Поскольку в то время эти два метода оценки не были хорошо изучены, они не получили широкого распространения, и прошло еще 20 лет, прежде чем были разработаны относительно объективные диагностические критерии пожизненной преждевременной эякуляции. В последних рекомендациях ISSM по диагностике и лечению преждевременной эякуляции говорится, что диагностические критерии, используемые для диагностики первичной преждевременной эякуляции, применимы и к вторичной преждевременной эякуляции. Однако уровень доказательств этого очень низкий.
Поскольку мужчины с вторичной преждевременной эякуляцией старше, имеют более серьезные сексуальные жалобы и больше сопутствующих заболеваний, мы считаем, что необходимы дальнейшие исследования для определения вторичной преждевременной эякуляции в соответствии с научно обоснованными критериями, а не просто применение диагностических критериев первичной преждевременной эякуляции. Для пациентов с вторичной преждевременной эякуляцией их интравагинальная латентность эякуляции (IELT) должна быть измерена с помощью строго разработанного наблюдательного теста, в дополнение к которому необходимо подтвердить связь между IELT и эякуляторным контролем, депрессией и личными трудностями.
Помимо вышеприведенной классификации, существуют еще два синдрома преждевременной эякуляции, по поводу которых пациенты также обращаются за медицинской помощью. Эти два подтипа получили название «преждевременная эякуляция в естественном варианте» и «преждевременное семяизвержение, подобное эякуляции» (характеристики четырех типов преждевременной эякуляции перечислены в таблице 2). Естественная переменная преждевременная эякуляция возникает, когда быстрая эякуляция происходит случайно или при определенных обстоятельствах, тогда как дисфункция преждевременной эякуляции относится к объективному ощущению быстрой эякуляции во время полового акта, последовательно или периодически, в то время как IELT находится в нормальном диапазоне или даже дольше. Поскольку эти классификации были разработаны чисто эмпирически и не имеют доказательной медицинской базы, предлагается использовать их только «условно», хотя они могут быть полезны для пациентов, которые еще не соответствуют диагностическим критериям преждевременной эякуляции, и для добровольных работников, которые могут ответить на вопросы таких пациентов.
Недавнее исследование Вальдингера показало, что потребности пациентов с различными типами преждевременной эякуляции отличаются, при этом большинство обратившихся за медицинской помощью страдают первичной или вторичной преждевременной эякуляцией. Учитывая результаты этих исследований, можно предположить, что пациенты с первичной и вторичной преждевременной эякуляцией имеют более серьезные жалобы, чем пациенты с естественным вариантом преждевременной эякуляции или преждевременными эякуляционно-подобными расстройствами эякуляции.
Serefoglu и др. провели исследование с использованием системы оценки PRO и обнаружили, что пациенты с вторичной преждевременной эякуляцией имели наиболее серьезные жалобы, в то время как пациенты с преждевременной эякуляцией, подобной эякуляторному расстройству, имели наименее серьезные жалобы. Оценка PRO была получена из профиля пациента с преждевременной эякуляцией, который был разработан для оценки четырех аспектов преждевременной эякуляции в большой выборке обсервационных испытаний и фармакологических исследований. Хотя сравнение средних баллов по шкале P преждевременной эякуляции не было статистически значимым по всем четырем показателям, оказалось, что четыре типа преждевременной эякуляции ранжируются в порядке тяжести, причем при вторичной преждевременной эякуляции субъективные жалобы были наиболее серьезными, за ней следовала первичная преждевременная эякуляция, за ней — естественный вариант преждевременной эякуляции, а пациенты с расстройством преждевременной эякуляции имели наименее серьезные субъективные жалобы.
В аналогичном исследовании Porst et al. проанализировали результаты преждевременной П у пациентов с первичной и вторичной преждевременной эякуляцией и пришли к выводу, что основные характеристики пациентов с вторичной и первичной преждевременной эякуляцией близки друг к другу, но они не проводили статистического анализа PROs. Расхождение между вышеупомянутыми исследованиями можно объяснить различными методами расчета результатов преждевременной эякуляции P, использованными в различных исследованиях. Porst и др. сравнили процент пациентов с первичной и вторичной преждевременной эякуляцией, которые считались имеющими худшую сексуальную функцию на основании четырех вопросов по преждевременной эякуляции P, в то время как Serefoglu и др. сравнили средние баллы, полученные по отдельным показателям преждевременной эякуляции P, подход, который методологически схож с подходом США и США. Европейские обсервационные пилотные исследования.
Используя аналогичный подход к данным Porst et al. обнаружили, что пациенты с вторичной преждевременной эякуляцией были хуже в оценках сексуальной функции (1,14+0,83 против 1,22+0,93; p=0,162) и могли обнаружить более выраженные трудности с половым актом (2,09+1,07 против 1,89+1,17, p<0,001), тогда как пациенты с первичной преждевременной эякуляцией были хуже в перцептивном контроле (0,61 +0,64 против 0,77+0,66; p<0,001) и личностного стресса (2,83+0,87 против 2,80+0,88; p=0,7), в то время как пациенты с первичной преждевременной эякуляцией продемонстрировали более тяжелые показатели в отношении перцептивного контроля (0,61+0,64 против 0,77+0,66; p<0,001) и личностного стресса. Вопрос о том, является ли первичная или вторичная преждевременная эякуляция более тяжелой, остается неубедительным, но ясно то, что эти два синдрома преждевременной эякуляции имеют различные характеристики и должны лечиться в соответствии с различными принципами управления. Кроме того, будущие исследования должны быть направлены на выявление того, существуют ли различия в степени выраженности жалоб между разными типами пациентов. Эпидемиология преждевременной эякуляции В стране и за рубежом было проведено множество исследований, направленных на изучение эпидемиологических особенностей преждевременной эякуляции. Однако из-за отсутствия четкого определения этого состояния невозможно провести точное эпидемиологическое исследование. Поскольку не существует академического консенсуса по определению преждевременной эякуляции, в большинстве исследований применялись теории, которые в прошлых отчетах были спорными. Кроме того, различия в методах выборки, методах извлечения данных и методах анализа данных способствовали отсутствию согласованности результатов. Согласно клиническим исследованиям, проведенным с использованием определения преждевременной эякуляции в DSM-IV-TR, преждевременная эякуляция является наиболее распространенной мужской сексуальной дисфункцией, распространенность которой составляет 20-30%. Однако результаты этих эпидемиологических исследований были спорными из-за использования неоднозначных терминов в определении преждевременной эякуляции в DSM-IV-TR, таких как "жалобы" и "значительная депрессия", а также из-за того, является ли правильной распространенность преждевременной эякуляции в популяции, полученная в результате исследований. Также вызывает сомнение распространенность преждевременной эякуляции в популяции. Согласно последнему определению ISSM, распространенность первичной преждевременной эякуляции составляет от 1% до 5%, тогда как более высокая распространенность, о которой сообщалось в предыдущих исследованиях, объясняется включением пациентов с естественным вариантом преждевременной эякуляции и эякуляционно-подобным синдромом, которые могут не иметь медицинской необходимости, но все равно включаются в эпидемиологические исследования - явление, вызванное общностью и неопределенностью определения. К сожалению, в большинстве последних эпидемиологических исследований этот вопрос не рассматривается; McMahon и др. опросили 4 997 мужчин азиатско-тихоокеанского региона (68% из них были моложе 46 лет) и обнаружили, что больше мужчин сообщили о преждевременной эякуляции, чем об эректильной дисфункции (13% против 8%). Однако МакМахон не сообщил об общем уровне ответов и демографических характеристиках неучастников. В данном отчете необходимо учитывать влияние предвзятости субъектов, поскольку те, кто добровольно участвует в опросах о здоровье, как правило, относятся к сегменту населения, "очень беспокоящегося о себе", и эти люди склонны верить, что участие в таких опросах пойдет им на пользу. Кроме того, необходимо учитывать предвзятость отбора. В данном исследовании большинство респондентов были высокообразованными мужчинами в возрасте 18-35 лет. В ходе онлайн-опроса, проведенного на Ближнем Востоке, были собраны анкеты 804 мужчин-пользователей интернета в странах с арабским языком, и выяснилось, что в общей сложности 82,6% респондентов сообщили о разной степени преждевременной эякуляции, хотя в этой группе средний показатель IELT составил 5 минут. Как и в предыдущих эпидемиологических исследованиях, исследователи данного исследования включили респондентов, которые эякулировали время от времени (45,9%), большую часть времени (21,4%) и постоянно (15,3%) в группу, которая "страдала от преждевременной эякуляции", не принимая во внимание предыдущее определение эякуляции Критерии частоты. Как отмечают авторы, у онлайн-опросов есть много преимуществ перед очными опросами, например, более широкая аудитория, защита частной жизни и меньшее давление при обсуждении деликатных тем. Однако у онлайн-опросников также есть много проблем, таких как низкий процент ответов, большое количество добровольцев с завышенными показателями (предвзятость добровольцев) и предвзятость выборки (люди, участвующие в онлайн-опросниках, могут позволить себе компьютер, имеют доступ к интернету, проверяют электронную почту и, следовательно, обычно имеют высокий социальный статус, высокий уровень дохода и высокообразованны). В исследовании 522 городских греков 58,43% респондентов сообщили о "нарушении ранней эякуляции", а распространенность первичной преждевременной эякуляции в соответствии с критериями ISSM составила 17,7%. В данном исследовании получен значительно более высокий показатель распространенности, чем в предыдущем, что может быть связано с путаницей исследователя между определениями первичной преждевременной эякуляции и расстройства ранней эякуляции. Кроме того, этот исследователь также не указал IELT, что помогло бы сделать его выводы более значимыми, если бы он указал IELT. В другом недавнем кросс-секционном исследовании, местом проведения которого была выбрана клиника первичной помощи в Малайзии, они использовали опросник Premature Ejaculation Diagnostic Tool (Premature Ejaculation DT) и обнаружили, что распространенность преждевременной эякуляции была особенно высокой (40,6%) при различных медицинских состояниях. Однако результаты этого исследования не являются репрезентативными для общей популяции, поскольку все респонденты были пациентами с различными медицинскими заболеваниями. Кроме того, к результатам этого исследования нужно относиться с осторожностью, поскольку, хотя опросник преждевременной эякуляции DT обладает высокой чувствительностью, он очень слабо специфичен. В одном эпидемиологическом исследовании, проведенном в Турции, использовался подход, отличный от предыдущих исследований: определялась доля мужчин, которые были недовольны временем своей эякуляции (с жалобами на преждевременную эякуляцию), а затем они тщательно анализировали приготовление пищи этих субъектов, прежде чем назначить этим пациентам один из четырех синдромов преждевременной эякуляции, упомянутых выше Был поставлен один диагноз. Они произвели случайный отбор испытуемых с помощью стратифицированной случайной выборки, а не набирали испытуемых через рекламу или интернет-источники. Таким образом, в отличие от ранее представленных исследований, данное исследование было более репрезентативным с точки зрения распределения городского и сельского населения, географического распределения населения и различных уровней образования, дохода и возраста. Их результаты показали, что 20,0% пациентов сообщили о жалобах на "быстрое семяизвержение", что соответствует ранее сообщавшейся распространенности преждевременной эякуляции. Распространенность первичной преждевременной эякуляции, вторичной преждевременной эякуляции, естественного варианта преждевременной эякуляции и нарушения быстрого семяизвержения составила 2,3%, 3,9%, 8,5% и 5,1% соответственно. Насколько нам известно, это первое исследование, в котором сообщается о распространенности каждого из этих синдромов, и это исследование устанавливает, что большинство мужчин, сообщающих о преждевременной эякуляции в эпидемиологических исследованиях, являются пациентами с естественным вариантом преждевременной эякуляции и преждевременно-подобными эякуляторными расстройствами. Низкая распространенность первичной и вторичной преждевременной эякуляции позволяет предположить, что менее 8% мужского населения действительно страдают преждевременной эякуляцией. На самом деле, в предыдущих эпидемиологических исследованиях очень мало мужчин с преждевременной эякуляцией сообщили об обращении за медицинской помощью, что позволяет предположить, что на самом деле врачи лечат гораздо меньше пациентов, чем предполагают эпидемиологические исследования. Большинство обратившихся за медицинской помощью были пациентами с вторичной преждевременной эякуляцией. Также клинически доказано, что большинство амбулаторных пациентов с жалобами на преждевременную эякуляцию являются пациентами с первичной или вторичной преждевременной эякуляцией, что подтверждает результаты эпидемиологических исследований. Поскольку определение преждевременной эякуляции в настоящее время ограничено теми, кто занимается вагинальным половым актом, существует ограниченное количество сообщений об исследованиях преждевременной эякуляции в гомосексуальной популяции. Североамериканское когортное исследование 2640 мужчин изучало преждевременную эякуляцию в гомосексуальной популяции. Они использовали опросник преждевременной эякуляции DT и обнаружили, что преждевременная эякуляция, диагностированная с помощью преждевременной эякуляции DT, зависит от возраста. Исследователи показали, что преждевременная эякуляция чаще встречается у людей, которые моложе, у которых меньше симптомов со стороны мочевыводящих путей и у которых меньше сексуальных партнеров. Лечение преждевременной эякуляции Опрос ординаторов по урологии показал, что хотя более 15% пациентов имели первичное сообщение о преждевременной эякуляции, большинство ординаторов не лечили этих пациентов в соответствии с существующими рекомендациями по лечению. Это говорит о недостаточной подготовке в ординатуре по урологии по вопросам преждевременной эякуляции. Очевидно, что существует большая неудовлетворенная потребность в лечении преждевременной эякуляции и что существует множество методов лечения преждевременной эякуляции, которые могут быть эффективными. Примерами являются местные анестетики, селективные ингибиторы обратного захвата 5-HT и ингибиторы PDE-5, эффективность которых была доказана в ходе исследований. Кроме того, существуют некоторые относительно новые препараты, такие как трансаминофенол и анестезирующие спреи, содержащие небольшое количество препарата, но для подтверждения эффективности этих новых методов лечения необходимы дополнительные доказательства. Другие методы лечения включают поведенческую терапию, психотерапию, иглоукалывание, хирургию и комбинацию методов лечения. Психотерапия может принести пользу, и в настоящее время эти методы считаются лечением первой линии для пациентов с естественным вариантом преждевременной эякуляции и расстройствами, похожими на преждевременную эякуляцию. Хотя в более ранних исследованиях сообщалось о высоких показателях успеха психотерапии, недавно стало известно, что большинство ранее опубликованных исследований по психологическому лечению преждевременной эякуляции не были хорошо контролируемыми и рандомизированными, и в них отсутствовало долгосрочное наблюдение. Некоторые исследования даже представили слабые и противоречивые доказательства. Некоторые выступают за то, чтобы психотерапия использовалась наряду с медикаментами для повышения их эффективности, а для некоторых пациентов некоторые виды психотерапии, включая сексуальное консультирование, могут даже заменить медикаменты. Например, фармакологическое лечение в сочетании с психологическим лечением может быть особенно эффективным у пациентов с явным психологическим расстройством, вторичным по отношению к преждевременной эякуляции, а у пациентов с преждевременной эякуляцией в сочетании с ЭД комбинация методов лечения может справиться с психологическим стрессом, вызванным сексуальной дисфункцией, и улучшить качество жизни пациента. Для оценки эффективности фармакологического и психологического лечения было проведено рандомизированное контролируемое двухэтапное клиническое исследование, в котором пациенты получали пароксетин и лидокаиновый спрей в течение первых двух месяцев, а через два месяца фармакологическое лечение было прекращено, и пациенты получали поведенческую терапию в течение следующих двух месяцев. В ходе этого исследования ученые обнаружили, что после двух месяцев медикаментозного лечения IELT пациентов был в восемь раз длиннее, а после двух месяцев поведенческого лечения IELT снова сократился до 1,7 раза от первоначального. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что при самостоятельном применении медикаментозное лечение более эффективно, чем психотерапия, в улучшении симптомов у пациентов с преждевременной эякуляцией, однако при решении проблем пациентов нельзя игнорировать сопутствующие психологические вопросы. Поведенческая терапия включает программу "стоп-старт", разработанную Семансом, и технику сдавливания, разработанную Мастерсом и Джонсоном. Теоретической основой этих методов лечения является предположение, что путем постепенного применения более интенсивной и длительной стимуляции пациента можно ослабить связь стимул-рефлекс, тем самым продлевая эякуляцию. Мастурбация перед половым актом имеет схожий эффект с методом "стоп-энд-гоу". Другим потенциально эффективным методом лечения являются упражнения по реабилитации тазового дна, которые, как было установлено в ходе небольшого рандомизированного обсервационного исследования при первичном преждевременном семяизвержении, сходны по эффективности с дапоксетином. Эти поведенческие и фармакологические методы лечения могут улучшить результаты при совместном использовании, но для подтверждения их действия необходимы дальнейшие исследования. Местное лечение - это простое лечение in situ, и из местных методов лечения наибольшее внимание уделяется лидокаин-пропаракаиновой мази. В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом клиническом исследовании было установлено, что лидокаин-пропаракаиновая мазь значительно продлевала IELT у 5% испытуемых при нанесении на 20 минут. В другом плацебо-контролируемом исследовании, включавшем 84 пациента с преждевременной эякуляцией, лидокаин-пропаракаиновая мазь в смеси с силденафилом оказалась не только более эффективной, чем плацебо, но и комбинация оказалась более эффективной, чем плацебо. но комбинированное лечение также было лучше, чем лечение двумя препаратами по отдельности. Совсем недавно британской фармацевтической компанией был разработан новый спрей лидокаин/пропаракаин (топическая растворяющаяся смесь для лечения преждевременной эякуляции, TEM Premature Ejaculation Plethora Plethora solutions Ltd, Лондон, Великобритания). Клинические исследования показали, что этот препарат продлевает IELT в 6,3 раза, при этом у пациентов также наблюдается улучшение самоконтроля и сексуальной удовлетворенности по шкале PRO. В ближайшем будущем для лечения преждевременной эякуляции могут быть одобрены местные анестетики, которые обладают минимальными местными и системными побочными эффектами. Мазь СС, изготовленная из девяти растительных экстрактов, является еще одним широко используемым местным анестетиком. В двойном слепом, рандомизированном, плацебо-контролируемом исследовании мазь SS смогла продлить IELT с 1,37 минут до 10,92 минут, а 82% пациентов сообщили об улучшении сексуального удовлетворения. Местное лечение также является одним из вариантов в современных рекомендациях по лечению преждевременной эякуляции. Среди пероральных препаратов основой лечения преждевременной эякуляции считаются антидепрессанты, воздействующие на 5-HT. Исследования показали, что 5-HT способен ингибировать эякуляцию через различные нисходящие пути, и этот процесс может быть усилен SSRI. Более того, дальнейшие исследования обнаружили огромные различия между уровнями кортикостероидов у пациентов с преждевременной эякуляцией и нормальной популяции. Стоит отметить, что после регулярного приема SSRIs проходит некоторое время, прежде чем наблюдается продление эякуляции, и что самое длительное продление эякуляции наблюдается только через 1-2 недели после лечения. Было проведено несколько хорошо спланированных плацебо-контролируемых двойных слепых исследований для подтверждения эффективности регулярного приема SSRIs. В результате в руководствах по лечению в качестве первой линии лечения первичной преждевременной эякуляции постоянно указываются пероральные препараты. Из различных SSRI пароксетин оказался более эффективным, чем флуоксетин, хлорпромазин и сертралин. Для лучшего понимания побочных эффектов этих регулярно назначаемых СИОЗС, таких как пароксетин, необходимы крупномасштабные клинические исследования. Сообщается, что длительное лечение SSRIs может нанести значительный ущерб сперматогенезу, влияя на транспорт сперматозоидов, нарушая мембраны сперматозоидов, изменяя ДНК сперматозоидов и/или влияя на гомеостаз гормонального обмена. Механизмы, посредством которых сперматозоиды повреждаются при обычном приеме SSRIs, до конца не изучены, но необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить, вызывает ли немедленное лечение SSRIs также повреждение сперматозоидов. Помимо риска бесплодия, в нескольких исследованиях на животных было обнаружено влияние СИОЗС на эректильную функцию, причем Angulo et al. предположили, что пароксетин может влиять на эректильную функцию путем снижения выработки NO и экспрессии нейрогенной синтазы оксида азота. Аналогично, Кадиоглу и др. предположили, что флуоксетин и сертралин способствуют высвобождению расслабляющих гладкие мышцы факторов, тогда как пароксетин обладает другой ингибирующей активностью синтазы оксида азота, возможно, через ингибирование нейрогенной синтазы оксида азота и, возможно, эндотелиальной синтазы оксида азота. Кроме того, серотониновые антидепрессанты имеют ряд других побочных эффектов, связанных с сексуальной функцией, таких как снижение либидо, чувственная дисфория, импотенция и мужская эректильная дисфункция, и стоит отметить, что эти симптомы могут сохраняться после прекращения лечения SSRI. Дапоксетин - недавно разработанный препарат с быстрой абсорбцией и клиренсом, который, как было показано, продлевает IELT на 2-3,5 минуты и имеет относительно мягкие побочные эффекты, поэтому он может быть непосредственным вариантом лечения преждевременной эякуляции. Анализ пяти исследований фазы 3 показал, что дапоксетин 30 мг увеличил IELT до 3,1 минуты на 12 неделе, когда исходный IELT составлял 1,9 минуты, и до 3,6 минуты при приеме 60 мг, в то время как плацебо увеличило IELT до 1,9 минуты. Дапоксетин более эффективен у пациентов с первичной и вторичной преждевременной эякуляцией. Взаимодействия между дапоксетином и другими препаратами, включая ингибиторы ФДЭ-5, не выявлено. Проект по разработке дапоксетина продемонстрировал связь между дапоксетином и вазоопосредованными вагальными обмороками. Немедленное лечение может быть более удобным, чем регулярный прием. Вальдингер и др. продемонстрировали, что группе пациентов с первичной преждевременной эякуляцией помог непрерывный ежедневный прием препарата, который гарантировал, что эффект лечения не будет нарушен случайным сексуальным поведением. Область исследований лекарств от преждевременной эякуляции все еще развивается, и существует много споров об эффективности дапоксетина в лечении преждевременной эякуляции, особенно когда проводятся многочисленные исследования, спонсируемые фармацевтическими компаниями. Ингибиторы PDE-5 также могут быть использованы для лечения преждевременной эякуляции. В хорошо спланированном, рандомизированном, двойном слепом, плацебо-контролируемом исследовании силденафил смог улучшить уверенность пациентов в себе, восприятие эякуляторного контроля и общую удовлетворенность, привел к сокращению периода бездействия после однократной эякуляции, а также к значительному улучшению IELT пациентов. Другое рандомизированное двойное слепое плацебо-контролируемое исследование показало, что силденафил аналогичен плацебо. В другом рандомизированном двойном слепом параллельном контролируемом исследовании силденафил значительно улучшил показатели IELT и сексуальной удовлетворенности пациентов, а также значительно уменьшил симптомы общей тревоги по сравнению с несколькими SSRI и техникой "стоп-старт". Однако существует мало литературы, изучающей эффективность других ингибиторов ФДЭ-5 (например, тадалафила, варденафила) в лечении преждевременной эякуляции. В ходе испытаний, в которых сравнивались силденафил, тадалафил и варденафил, было обнаружено, что только у испытуемых, принимавших варденафил, медианная продолжительность времени эякуляции при вибрационной стимуляции была значительно больше, чем в контрольной группе. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что лечение ингибиторами PDE-5 отдельно или в сочетании с SSRI является полезным для пациентов с вторичной преждевременной эякуляцией в сочетании с ЭД. Другой недавний анализ META показал аналогичные результаты. Ингибиторы PDE-5 все еще относительно новые, однако, если роль NO и PDE5 в эякуляции будет изучена дальше, место PDE-5 в лечении преждевременной эякуляции станет более ясным. Альфа-1-адреналиновая терапия - еще одна новая идея лечения преждевременной эякуляции. В настоящее время существует мало исследований, подтверждающих терапевтический эффект антагонистов альфа-1-адренергических рецепторов, таких как теразозин и альфузозин. Однако эти препараты обладают теоретической способностью лечить преждевременную эякуляцию. Исследование, в котором приняли участие восемь пациентов, показало, что IELT у пациентов, получавших альфа-1 адреналин, был значительно длиннее, чем до лечения (от 3,4 минут до 10,1 минут), и все пациенты сообщили об улучшении проблем с преждевременной эякуляцией. Эти результаты могут стать теоретической поддержкой для дальнейших рандомизированных контролируемых исследований в будущем. Трамадол, опиоид, используемый в качестве анальгетика, показал свою эффективность в лечении преждевременной эякуляции в нескольких плацебо-контролируемых исследованиях с немедленным приемом трамадола. В двух из этих исследований трамадол 50 мг значительно продлил IELT у пациентов, а также улучшил сексуальное удовлетворение и эякуляторный контроль. Кроме того, было показано, что немедленное введение 25 мг трамадола продлевает IELT с 1,17 минуты до 7,37 минуты. Эффективность трамадола также была продемонстрирована в другом однослепом рандомизированном контролируемом исследовании, в котором приняли участие 60 пациентов. Недавно в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого клинического исследования с участием 600 пациентов из 62 исследовательских учреждений в 11 странах, получавших либо пероральные таблетки трамадола для приема внутрь, либо плацебо, было установлено, что лечение 62 мг трамадола значительно улучшило показатели IELT пациентов при незначительном количестве побочных эффектов и проблем с переносимостью. Этот эффект был более выражен у пациентов с IELT <1 мин на исходном уровне (примерно 300 пациентов), и в этой подгруппе лечение 62 мг трамадола значительно продлевало IELT в 2,4 раза. Дальнейшие исследования были направлены на включение в исследование пациентов с комбинированной мужской эректильной дисфункцией. Поскольку трамадол является опиоидом, его лекарственная зависимость нуждается в дальнейшем изучении, а взаимодействие пероральных энтеральных таблеток трамадола с ингибиторами ФДЭ-5 нуждается в дальнейшем изучении. Хотя механизм задержки эякуляции трамадолом неизвестен, важно сообщить пациентам, принимающим трамадол с жалобами на задержку эякуляции, что прекращение приема трамадола может улучшить их сексуальную функцию. Помимо вышеперечисленных методов лечения, существуют и другие методы, которые не получили широкого распространения. Китайская медицина всегда пыталась решить проблему преждевременной эякуляции. Сунай и др. продемонстрировали, что акупунктура действительно более эффективна, чем плацебо, в лечении преждевременной эякуляции, хотя она была менее эффективна, чем ежедневный пароксетин. Однако, кроме этого исследования, существует мало отчетов, демонстрирующих эффективность акупунктуры в лечении преждевременной эякуляции. Хирургия является еще одним возможным нетрадиционным методом лечения, и несколько авторов сообщили, что селективное рассечение дорсального нерва и увеличение гланд коллоидом гиалуроновой кислоты могут быть использованы в лечении рефрактерной первичной преждевременной эякуляции, когда фармакологические и поведенческие методы лечения не дали результатов. Однако необходимы дальнейшие исследования для изучения эффективности хирургического лечения. Преждевременная эякуляция часто вызывается множеством факторов, что делает лечение пациентов с преждевременной эякуляцией сложным и требующим комбинации методов лечения. При выборе плана лечения преждевременной эякуляции врачи должны принимать во внимание тяжесть симптомов и побочные эффекты лечения, а также рассматривать возможность сочетания нескольких методов лечения в рефрактерных случаях. В клинической практике лечение преждевременной эякуляции обычно включает медикаментозное лечение, психотерапию и поведенческую терапию, а также, при необходимости, поощрение партнера к участию в лечении. Кроме того, в лечении преждевременной эякуляции важно наблюдение в процессе лечения. Дальнейшие исследования и обобщение методов диагностики преждевременной эякуляции помогут повысить эффективность лечения преждевременной эякуляции. Резюме Определение первичной преждевременной эякуляции, данное ISSM, является первым научно обоснованным определением преждевременной эякуляции. Для получения более объективных данных, необходимых для разработки научно обоснованных определений естественного варианта преждевременной эякуляции, вторичной преждевременной эякуляции и преждевременных эякуляторных расстройств, подобных эякуляции, необходимы дальнейшие исследования. Однако современное определение преждевременной эякуляции, основанное на клиническом опыте, имеет определенную клиническую ценность и помогает классифицировать пациентов с жалобами на преждевременную эякуляцию.