Рак прямой кишки является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей в западных странах, составляя примерно 5% взрослых пациентов со злокачественными опухолями, а его заболеваемость находится в 5-м процентиле злокачественных опухолей. Ежегодно в Европе регистрируется около 140 000 новых случаев рака прямой кишки, а самые высокие темпы роста заболеваемости в мире наблюдаются в Восточной Европе и Японии. В последние годы заболеваемость и смертность от колоректального рака в Китае также растет, и, по оценкам, ежегодно регистрируется не менее 100 000 новых случаев рака прямой кишки.
За последние 30 лет, с развитием социальной экономики и медицинской науки и техники, хирургическое лечение рака прямой кишки достигло большого прогресса. Во-первых, с точки зрения концепции, конечной целью является спасение жизни пациента путем удаления опухоли, но она изменилась на конечную цель устранения опухоли, сохранения функции и улучшения качества жизни пациента; во-вторых, происходят очевидные изменения в хирургических методах и техниках, таких как анальная операция, тотальная мезоректальная резекция и минимально инвазивная хирургия, которые все больше ценятся и продвигаются; в-третьих, стремление к многопрофильному и комплексному лечению на основе хирургии приобрело все большую популярность. Химиотерапия и радиотерапия стали незаменимыми адъювантными методами лечения при хирургическом лечении рака прямой кишки и достигли очевидных результатов.
I. Новая веха — тотальное мезоректальное иссечение (ТМЭ)
В 1908 году британский доктор Miles WE разработал радикальную абдоминальную промежностную комбинированную резекцию рака прямой кишки в соответствии с особенностями лимфатического дренажа рака прямой кишки на верхний, средний и нижний пути и добился успеха, который впоследствии был назван операцией Майлза. Эта процедура стала первой вехой в хирургическом лечении рака прямой кишки и на протяжении десятилетий является золотым стандартом лечения рака прямой кишки. В 1939 году Диксон предложил переднюю резекцию, которая дала надежду пациентам. Концепция TME была впервые представлена доктором Heald RJ в Великобритании в 1982 году. Он считал, что основной причиной местного рецидива рака прямой кишки после операции является неправильная резекция брыжейки прямой кишки, и что ТМЭ позволяет достичь полной резекции рака прямой кишки и минимизировать частоту местных рецидивов. Хирургическая особенность ТМЭ заключается в резком разделении промежутка между висцеральным слоем таза и слоем стенки, вплоть до уровня мышцы леватора, и удалении всей висцеральной фасции и окружающего ее периректального жира, кровеносных и лимфатических сосудов, так называемой брыжейки прямой кишки. В 1992 году доктор Heald RJ сообщил о частоте местных рецидивов всего в 2,6% у 152 пациентов с раком прямой кишки, резецированным по принципу ТМЕ, а в 1997 году Heald et al[2] снова сообщил о частоте местных рецидивов в 6% у пациентов с низко расположенным раком прямой кишки, резецированным по принципу ТМЕ, по сравнению с 29% у тех, кто не подвергался ТМЕ. В Германии Barabouti et al[3] сравнили 1581 пациента с раком прямой кишки, резецированным по принципу ТМЕ, с пациентами без ТМЕ, и показатели местного рецидива составили 9,8% и 39,4% (P<0,0001), соответственно, а 5-летняя выживаемость - 71% и 50% (P<0,0001). Кроме того, операция ТМЕ привела к значительному улучшению мочеполовой функции у пациентов после операции. Хотя частота возникновения анастомотических свищей в начале применения ТМЕ достигала 20%, а для предотвращения возникновения анастомотических свищей часто требовалась колостомия, на самом деле ТМЕ все чаще признается хирургами в качестве золотого стандарта хирургии рака прямой кишки. В результате ТМЕ была названа новой вехой в хирургическом лечении рака прямой кишки.
II. Новое понимание - пересмотр нижнего края разреза
В 1939 году Диксон предложил переднюю резекцию, чтобы пациенты могли сохранить анус. Однако вопрос о том, какой объем резекции дистальной опухоли прямой кишки считается полным, безопасным и свободным от рецидивов, был в центре внимания. В 1948 году Блэк предложил резекцию не менее 2 см; в 1951 году Голигер предложил правило 5 см; в 1983 году Уильямс предложил 5 см. В 1983 году Уильямс предположил, что правило 5 см является неуместным и что достаточно 2,5 см; позже Мэдсен, Ширузу и Андреола предположили, что достаточно 1 см.
Каков надлежащий размер безопасного подкожного края? Ученые из Онкологической больницы Университета Сунь Ятсена провели углубленное исследование распространения рака прямой кишки в пределах дистальной стенки кишечника. В 2009 году профессор Wong WD из США представил новую концепцию нижнего края разреза в США и пришел к выводу, что нижний край разреза в 1 см является приемлемым после предоперационной лучевой терапии, а более длинные нижние края разреза не способствуют снижению местного рецидива. не способствовали снижению местного рецидива; однако, если край подрезания был <8 мм, частота местных рецидивов у пациентов после операции достигала 12,6%. Поэтому при раке прямой кишки обычно достаточно нижнего края разреза в 2 см, а после предоперационной лучевой терапии допустим и 1 см. Таким образом, у пациентов с раком средней и нижней части прямой кишки больше шансов сохранить анус.
Новая концепция - окружной край резекции (CRM)
Важность СО при местном рецидиве рака прямой кишки впервые была отмечена Quirke et al. в 1986 году, которые указали, что пациенты с положительным СО имеют высокий уровень послеоперационного местного рецидива рака прямой кишки. Впоследствии эта точка зрения была подтверждена многими исследованиями, такими как Nagtegaal et al [7] в 2002 году, которые сообщили о прогнозе 656 больных раком прямой кишки, подвергшихся ТМЭ, с частотой местных рецидивов 16,0% и 5,8% для пациентов с СО <2 мм против ≥2 мм, соответственно (p<0. 0001).
Частота положительных CRM в разных исследованиях была представлена противоречиво и варьировалась примерно от 4% до 28%, в зависимости от того, сотрудничал ли хирург с патологом и насколько тщательно проводилось обследование. Неоадъювантное лечение (радиотерапия или радиохимиотерапия) помогает снизить частоту положительных результатов СО, но короткие курсы высокодозной радиотерапии (5 Гр/доза х 5) не снижают частоту положительных результатов СО, в то время как обычная предоперационная радиотерапия (45 Гр) или радиохимиотерапия (45 Гр + флуороурацил и фолинат кальция) способны снизить частоту положительных результатов СО [8].
Тест CRM имеет важное клиническое значение, поскольку он может предсказать прогноз пациента, а также может быть использован для оценки эффекта неоадъювантной терапии; если CRM остается положительным после неоадъювантной терапии, это говорит о неэффективности неоадъювантной терапии и плохом прогнозе. CRM также может направлять послеоперационную адъювантную терапию, и если CRM положительный, рекомендуется послеоперационная радиотерапия.
Новая технология - минимально инвазивная хирургия
Концепция минимально инвазивной хирургии берет свое начало от лапароскопической хирургии. Как часть минимально инвазивной хирургии, минимально инвазивная хирургия - это не только "маленькие разрезы", но и меньшая травматичность, лучшая стабильность внутренней среды, более точные результаты хирургического вмешательства и более короткое пребывание в больнице по сравнению с обычной хирургией. Минимально инвазивная хирургия рака прямой кишки включает эндоскопическую резекцию, лапароскопическую резекцию рака прямой кишки, трансанальную эндоскопическую микрохирургию и роботизированную хирургию "Да Винчи".
Эндоскопическая резекция: Эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) или эндоскопическая подслизистая диссекция (ESD) в основном выполняется для пациентов с предраковыми заболеваниями прямой кишки и раком прямой кишки стадии Tis. Хорошо. Однако существуют трудности предоперационного стадирования, поскольку частота метастазирования в лимфатические узлы при раке прямой кишки стадии Т1 также достигает 29% [10]. Кроме того, ESD технически сложна и чревата серьезными осложнениями, такими как кровотечение и перфорация, поэтому при выборе этой процедуры следует проявлять большую осторожность.
2. лапароскопическая резекция рака прямой кишки: в 1990 году Jacobs M выполнил первую лапароскопически-ассистированную правую гемиколэктомию и резекцию прямой кишки в США. В 1991 году Uddo J выполнил первую тотальную лапароскопическую правую гемиколэктомию в США. В 2004 году американское исследование COST и в 2002 году Lacy et al. сообщили о результатах двух рандомизированных клинических исследований рака прямой кишки, соответственно, по следующим направлениям сравнить результаты лапароскопической операции с результатами открытой операции. Результаты исследования не показали разницы в частоте местных рецидивов, частоте осложнений и общей выживаемости между этими двумя методами и заключили, что лапароскопическая операция может быть альтернативой открытой операции. Однако стоит отметить, что оба рандомизированных исследования проводились среди пациентов с раком толстой кишки, и, в частности, исследование COST было ограничено резекцией правой или левой половины толстой кишки и исключало пациентов с раком поперечной ободочной и прямой кишки.
Хотя лапароскопическая резекция рака прямой кишки не была рекомендована Национальной комплексной онкологической сетью (National Comprehensive Cancer Network Clinical Practice Guidelines for Rectal Cancer) (4-е издание) до 2011 года, лапароскопическая ТМЭ выполняется во многих отделениях на национальном и международном уровнях. Leroy et al [11] сообщили о результатах проспективного исследования, в котором лапароскопическая ТМЭ была выполнена в 102 последовательных случаях, при среднем расстоянии опухоли от анального края 9,16 см и среднем сроке наблюдения за больным в течение года. 36 месяцев, частота рецидивов - 6%, а 5-летняя выживаемость после радикальной операции - 75%, не уступая показателям открытой операции. Однако на сегодняшний день не хватает данных рандомизированных исследований с большими выборками. Лапароскопическая резекция рака прямой кишки имеет свои преимущества, такие как отсутствие кесарева сечения, быстрое послеоперационное восстановление пациентов, меньшая боль, уменьшение послеоперационных спаек кишечника, более короткое пребывание в больнице, более низкие расходы на лечение и более высокие косметические результаты, но она также ограничена высокими техническими требованиями, длительной кривой обучения, отсутствием пальпации и все еще некоторыми осложнениями, и ее долгосрочные результаты требуют дальнейшего наблюдения.
Сама лапароскопическая хирургия развивается: от многодырчатой (тройной или четверной) до однодырчатой или даже бездырчатой, проходящей через кожу живота, через естественное отверстие тела, известное как естественная транслюминальная эндоскопическая хирургия (NOTES). Это увлекательная и загадочная техника, и можно ли ее продвигать или нет - это вопрос мнения.
3. трансанальная эндоскопическая микрохирургия (ТЭМ): ТЭМ - это новая минимально инвазивная техника лечения опухолей прямой кишки, о которой впервые сообщил Бюсс в Германии в 1984 году. Этот метод отличается от других эндоскопических методов тем, что он менее инвазивен, а разрез, гемостаз, перевязка и наложение швов могут быть выполнены с помощью эндоскопии. Его особенности таковы.
(1) Визуальное изображение получено с помощью усовершенствованного бинокля с корпусной оптикой, обеспечивающего значительно улучшенную глубину поля зрения.
(2) Оборудование специально разработано таким образом, что введение инструментов и манипуляции выполняются в параллельных плоскостях, что четко отличает его от лапароскопической хирургии.
(3) ТЭМ может лечить аденомы и отдельные ранние опухоли прямой кишки в более высоких участках, которые не могут быть достигнуты обычными инструментами. ТЭМ используется в клинической практике уже более десяти лет и является безопасным (частота осложнений 4,3%) и эффективным (частота рецидивов 7%) методом удаления доброкачественных образований и ранних опухолей прямой и нижней сигмовидной кишки.
4. роботизированная хирургия: роботизированная хирургическая система da Vinci имеет четкое изображение, удобное и точное управление, может управляться дистанционно, и в настоящее время используется в урологии, акушерстве и гинекологии, кардиоторакальной хирургии и общей хирургии. В Корее Чой и др. использовали робот da Vinci для оперирования 50 последовательных случаев колоректального рака, включая 40 случаев низкосортного рака прямой кишки, без смертельных исходов и без направления пациентов на открытую операцию, в среднем 20 лимфатических узлов было очищено в каждом случае, частота анастомотических свищей составила 8,3%, а частота положительных CRM - 2%. Хотя робот da Vinci был изобретен всего 10 лет назад, он уже получил признание и широкое распространение среди хирургов. Помимо этих преимуществ, он имеет более короткую кривую обучения и может быть освоен за более короткий период времени хирургами, не имеющими базовых знаний в области лапароскопической хирургии. Однако из-за небольшого количества случаев, используемых в хирургии колоректального рака, короткого периода наблюдения и отсутствия доказательных проспективных рандомизированных исследований, трудно сделать выводы по его оценке.
V. Новая модель - мультидисциплинарное комплексное лечение
За последние 30 лет лечение рака прямой кишки перешло от одной операции к комплексному мультидисциплинарному лечению и достигло значительных результатов. При раке прямой кишки, помимо операции, многопрофильное комплексное лечение также включает предоперационную лучевую терапию или радиотерапию и послеоперационную адъювантную лучевую терапию или радиотерапию. Группа сотрудничества по колоректальному раку объединила 22 рандомизированных исследования для мета-анализа, включая 14 исследований предоперационной лучевой терапии с общим количеством 6 350 случаев и 8 исследований послеоперационной лучевой терапии с общим количеством 2 157 случаев. Результаты показали значительное снижение частоты местных рецидивов (p<0,05) у пациентов, получавших радиотерапию (до или после операции), но не улучшили показатели 5- и 10-летней выживаемости. Результаты рандомизированного клинического исследования в Нидерландах показали, что частота местных рецидивов составила 2% и 8% для пациентов, получавших предоперационную лучевую терапию плюс ТМЕ и только ТМЕ, соответственно. Преимущества одновременной химиотерапии с предоперационной или послеоперационной радиотерапией включают местную сенсибилизацию к радиотерапии, снижение частоты местных рецидивов и системный контроль опухоли (т.е. уничтожение микрометастазов), а также потенциал для увеличения частоты патологической полной ремиссии (pCR) и сохранения анального отверстия при предоперационной радиотерапии. (радиотерапия плюс флуороурацил и фолиевая кислота кальция) по сравнению с одной только радиотерапией имели pCR 11,4% и 3,6% (P<0,05), соответственно, и частоту местных рецидивов 8,1% и 16,50/0 (P<0,05), соответственно, но различия в общей выживаемости и частоте сохранения анального канала между двумя группами не были статистически значимыми (P>0,05). Немецкая группа по изучению рака прямой кишки провела крупное проспективное рандомизированное контролируемое клиническое исследование, сравнивающее эффективность предоперационной и послеоперационной одновременной лучевой терапии при раке прямой кишки II и III стадии. Результаты показали, что частота местных рецидивов составила 6% и 13% (p=0,006) для пациентов, получавших предоперационную и послеоперационную радиотерапию, соответственно, а частота связанных с лечением токсических эффектов составила 27% и 49% (p=0,001), но общая выживаемость и выживаемость без болезни были одинаковыми в обеих группах. На сегодняшний день существует единое мнение, что адъювантная радиотерапия повышает эффективность хирургического лечения рака прямой кишки, но является ли она предоперационной или послеоперационной, до конца не установлено, но большинство ученых считают, что предоперационная радиотерапия более выгодна. Хотя предоперационная лучевая терапия и послеоперационная адъювантная химиотерапия все чаще используются в клинической практике, конкретные режимы лучевой и химиотерапии, интервал между лучевой и химиотерапией до операции, а также вопрос о том, уменьшается ли объем хирургического вмешательства из-за pCR, все еще остается спорным и требует уточнения на основе более клинических доказательств.
Новые результаты — значительно более высокая 5-летняя выживаемость после операции
С развитием технологии хирургического лечения рака прямой кишки и продвижением многопрофильного и комплексного лечения на основе хирургии, эффект лечения рака прямой кишки в стране и за рубежом значительно улучшился. В настоящее время 5-летняя выживаемость больных раком прямой кишки в Китае после радикальной операции составляет 60%~67%. Gong Yuan и др. сообщили, что 5-летняя выживаемость 272 больных раком прямой кишки после радикальной операции составила 62% (92% для больных I стадии, 79% для больных II стадии и 41% для больных III стадии). Yu Baoming et al[17] сообщили о 5-летней выживаемости 74,2% после операции у 949 пациентов с раком прямой кишки. Ученые из Онкологической больницы Университета Сунь Ятсена ретроспективно проанализировали данные 2521 пациента с раком прямой кишки, пролеченного методом радикальной резекции с 1964 по 2008 год. Результаты показали, что 5-летняя послеоперационная выживаемость и частота сохранения ануса у пациентов в разные эпохи значительно отличались: 5-летняя выживаемость и частота сохранения ануса у пациентов 1964-1989 годов (648 случаев) составляли 57,2% и 13,9%, соответственно; 1990-1999 годов (689 случаев) — 69,6% и 40,1%, соответственно; 2000-2008 годов (1184 случая) — 79,2% и 79,1%. (P<0.001). Подобные сообщения были сделаны и за рубежом. В 2010 году Американское общество клинической онкологии ретроспективно проанализировало показатели 5-летней выживаемости всех пациентов со злокачественными опухолями и сравнило их за три различных периода: 1975-1977, 1984-1986 и 1999-2005 годы, при этом было отмечено значительное увеличение показателей 5-летней выживаемости для пациентов с раком прямой кишки - 49%, 57% и 69% соответственно [18]. Внедрение ТМЕ и предоперационной лучевой терапии привело к значительному повышению 5- и 7-летней выживаемости больных раком прямой кишки на юго-востоке Нидерландов: 49% и 45% в 1980-1989 годах, 55% и 51% в 1990-1994 годах и 61% и 59% в 1995-2000 годах, соответственно. Обзор истории хирургического лечения рака прямой кишки показывает, что рак прямой кишки прошел путь от того, что первоначально считалось неизлечимым и почти 100% послеоперационной смертности, до первой вехи - операции Майлса - и затем до второй вехи - ТМЕ, которая дала пациентам больше шансов на излечение и снизила частоту местных рецидивов до 4 -8%. Внедрение малоинвазивной хирургии позволило еще больше улучшить качество жизни пациентов с раком прямой кишки, а комплексное многопрофильное лечение привело к улучшению результатов и значительному повышению 5-летней выживаемости.