Mycoplasma pneumoniae (MP), самый маленький патогенный микроорганизм между бактериями и вирусами, который, как известно, живет самостоятельно, передается в основном воздушно-капельным путем и часто может вызывать респираторные заболевания у детей. По имеющимся данным, на долю Mycoplasma pneumoniae pneumonia (MPP) приходится около 10-40% случаев внутрибольничной пневмонии у детей и подростков, причем примерно 20% — у детей старше 5 лет.
I. Клинические симптомы микоплазменной пневмонии у детей
1. Лихорадка: острая фаза микоплазменной пневмонии в основном сопровождается лихорадкой, с пиком температуры 38-39°C и нерегулярным характером лихорадки, в большинстве случаев лихорадка длится более 1 недели, чаще всего от 1 до 2 недель.
2. кашель: кашель при микоплазменной пневмонии сначала сухой, затем раздражающий, упорный и сильный или похожий на коклюш, с небольшим количеством слизистой мокроты или без мокроты, иногда с кровохарканьем, пожилые люди могут жаловаться на боль за грудиной, вызванную кашлем.
3. одышка: микоплазма, как специфический антиген, может стимулировать организм к выработке специфического IgE, который вызывает метаморфозную реакцию в организме, приводящую к высвобождению медиаторов из воспалительных клеток, что приводит к эпизодам одышки у детей.
4. Рентгенография грудной клетки: легочные признаки микоплазменной пневмонии не очевидны, и у всех детей имеются аномальные изменения в легких на рентгенограмме и КТ. У детей с лихорадкой более 48 часов следует обратить внимание на возможность развития инфекции в легких и при необходимости сделать рентгенографию грудной клетки для уточнения диагноза.
Лабораторные исследования
Уровень лейкоцитов в крови у детей с МПП обычно нормальный или слегка повышенный, что отличается от такового при бактериальной пневмонии.
У детей с рефрактерной микоплазменной пневмонией (РМПП) общий анализ периферической крови, CRP и седиментация значительно выше, чем при обычном типе МПП, и некоторые исследования предполагают, что CRP >40 мг/л (референсное значение <8 мг/л) является фактором риска развития РМПП.
III. Медикаментозное лечение
1. макролидные антибактериальные препараты
В настоящее время препаратами первого выбора для лечения МПП у детей являются макролидные антибактериальные препараты, обычно используются эритромицин, азитромицин и кларитромицин. Среди них азитромицин, который используется в небольших дозах и требует введения только один раз в день, стал препаратом первого выбора для лечения МПП.
(1) Эритромицин
Обычная доза составляет 20-40 мг/кг.сут, разделенная на 3-4 приема внутривенно или перорально.
Эритромицин эффективен в устранении респираторных признаков и симптомов микоплазменной пневмонии, но он не эффективен в устранении MP, переносимых в организме, а его желудочно-кишечные и другие побочные эффекты трудно переносятся детьми, что ограничивает его клиническое применение. Поэтому в настоящее время азитромицин является наиболее часто используемым препаратом в клинической практике.
(2) Азитромицин
Для детей старше 6 месяцев обычная пероральная доза составляет 10 мг/кг.д один раз в день в течение 3 дней, или 10 мг/кг.д в первый день, затем 5 мг/кг.д в течение 4 дней.
Следует соблюдать осторожность при применении азитромицина, особенно в препаратах для внутривенного введения, у детей в возрасте до 6 месяцев.
При внутривенном введении время капельницы должно составлять 3 часа для концентрации 1 мг/мл и 1 час для концентрации 2 мг/мл, а концентрация капельницы не должна быть выше 2 мг/мл.
(3) Последовательная терапия
Последовательная терапия эритромицином: эритромицин 20~40 мг/кг.д внутривенно в течение 5~7 дней, затем перейти на пероральные новые макролиды (например, азитромицин, кларитромицин) в течение 2~3 недель.
Последовательная терапия азитромицином: начните с внутривенного азитромицина 10 мгкг/сут, 1 раз/сут в течение не менее 2 дней. После внутривенного введения принимайте азитромицин перорально 1 раз в день. Общий курс внутривенного и перорального лечения 7-10 дней.
Последовательная терапия эритромицин-азитромицин: эритромицин внутривенно в течение примерно 10 дней, затем азитромицин перорально в течение 3 дней, перерыв на 4 дня, 7 дней в качестве курса лечения. Повторите эту схему от 2 до 4 раз в зависимости от изменений в состоянии.
Известно, что азитромицин имеет высокую внутриклеточную концентрацию и низкую внеклеточную концентрацию. Было высказано предположение, что при наличии микоплазмемии более эффективной может быть последовательная терапия эритромицином-азитромицином.
До сих пор не существует единого стандарта клинического применения макролидных антибиотиков в последовательном лечении MP, и все они являются эмпирическими.
2. цефалоспориновые антибиотики
Хотя цефалоспориновые антибиотики неэффективны против MP, не имеющих клеточной стенки, некоторые исследования показали, что добавление цефалоспоринов более эффективно, чем только макролидов, при лечении рефрактерной Mycoplasma pneumoniae pneumonia ((RMPP), что, возможно, связано с наличием смешанных бактериальных инфекций при RMPP.
Значительное повышение уровня CRP обычно рассматривается как бактериальная инфекция.
3. Миноциклин
В клинической работе возможность инфицирования макролидоустойчивыми штаммами бактерий следует рассматривать у пациентов с микоплазменной пневмонией, состояние которых не улучшается после 72 ч антимикробной терапии макролидами. Если нет явных противопоказаний, лечение может быть переведено на антибактериальные препараты тетрациклинового ряда.
Гранулы миноциклина (обычно используемые в дозе 50 мг/кг.д) были одобрены в Японии в 2004 году для применения у детей в возрасте ≥8 лет с инфекциями МП, которые не ответили на макролидную антимикробную терапию или недоступны.
Использование миноциклина для лечения MP-инфекций у детей пока не лицензировано в США и ЕС, и в настоящее время рекомендуется только доксициклин.
4. Рифампицин
В последние годы MP становится все более устойчивым к макролидам. Для тех, кто плохо переносит только макролидные антибиотики, может быть рассмотрена комбинация с рифампицином.
Рифампицин - широко используемый противотуберкулезный препарат, который взаимодействует с макролидными антибиотиками на разных стадиях синтеза белка и поэтому оказывает синергетическое антибактериальное действие на MP.
Исследования позволили сделать вывод, что комбинация рифампицина в малых дозах и короткими курсами более эффективна, чем только эритромицин или азитромицин у детей с рефрактерной Mycoplasma pneumoniae pneumonia (RMPP).
5. глюкокортикоиды
Учитывая, что повреждение тканей при инфекции MP включает прямое, иммунное повреждение и повреждение медиаторами воспаления, существует общее мнение, что глюкокортикоиды могут использоваться, когда у детей с MPP есть ателектаз легких, интерстициальный фиброз, бронхоэктазы или внелегочные осложнения.
В Китае дозировка и продолжительность гормонального лечения РМПП различны, в основном это 2 мг/кг.д мепронила, с начальным применением в течение 3 дней. Дозировка постепенно снижается, когда температура тела становится нормальной, твердый и плевральный выпоты улучшаются, а показатели воспаления уменьшаются, и прекращается, когда состояние становится стабильным.
В зарубежных отчетах показано, что у пациентов с РМПП, у которых пероральные дозы преднизона (1 мг/кг-д) были неэффективны, лечение проводилось метилпреднизолоном (10 мг/кг-д) внутривенно в течение 2-3 дней. Клинические симптомы и визуальные проявления у детей значительно улучшались в течение нескольких дней после лечения, и не возникало значительных осложнений.
6. гаммаглобулин
Дети с врожденной гипогаммаглобулинемией более восприимчивы к MP-инфекции, чем нормальные дети, а заболевание чаще протекает длительно и может вызывать внелегочные проявления, такие как боль в суставах, поражение кожи и нефрит.
Гаммаглобулин 400 мг/кг в день, вводимый внутривенно в течение 3-5 дней в сочетании с макролидами, может быть эффективным.
В настоящее время считается, что внутривенный гаммаглобулин может быть рассмотрен для лечения детей с РМПП, имеющих сочетание респираторных вирусных инфекций и низкого уровня CRP, при отсутствии другой эффективной противовирусной терапии.
Для детей с РМПП, которые не смогли ответить на низкие дозы метилпреднизолона (2 мг/кг-д) из-за различных факторов, помимо увеличения дозы гормона, комбинация с гаммаглобулином может помочь улучшить клинические результаты.
Приведенные выше рекомендации являются только рекомендациями. Пожалуйста, обратитесь к клиническим руководствам для конкретного лечения и медикаментов.