1. дискомфорт после стентирования
Наиболее распространенным осложнением после установки стента, острым или хроническим, является дискомфорт, связанный со стентом. Чтобы лучше понять эту проблему, Джоши и его коллеги разработали опросник симптомов стента мочеточника (USSQ) для количественной оценки дискомфорта после стентирования у пациентов с мочекаменной болезнью и доброкачественной обструкцией. Анкета охватывает шесть основных проблем со здоровьем, связанных со стентированием, включая симптомы мочевыводящих путей, соматическую боль, общее состояние здоровья, работоспособность, сексуальное здоровье и ряд других проблем.
Данное исследование является первым, в котором оценивается спектр проблем дискомфорта после стентирования и приводится стандартизированная шкала. Исследование показало, что более 80% пациентов с доброкачественной установкой стента имели ирритативные симптомы опорожнения, боль и дискомфорт. Этот дискомфорт не ограничивался симптомами мочевыводящих путей, а охватывал все тело, что значительно влияло на повседневную деятельность.
В более позднем исследовании USSQ оценивал положение дистального кольца стента в мочевом пузыре в отношении дискомфорта после установки и обнаружил, что у пациентов с дистальным кольцом стента, пересекающим среднюю линию мочевого пузыря, наблюдалось больше проблем по USSQ через 7 и 28 дней после установки.
Последующее рандомизированное исследование, изучавшее положение дистального кольца стента, показало, что слишком длинный стент в мочевом пузыре вызывает серьезные трудности с мочеиспусканием, ургентность мочеиспускания и оказывает большее влияние на качество жизни. Боль усиливается во время мочеиспускания и может отдавать в ипсилатеральный ствол, что может быть вторичным по отношению к рефлюксу давления в мочеточнике и перемещению стента.
Предыдущие исследования показали, что стенты могут смещаться до 2 см во время повседневной деятельности, вызывая физическое раздражение мочеточника, что приводит к воспалению эпителия уретры мочевого пузыря и почки, где расположено кольцо стента, и поэтому может вызвать дополнительную боль и дискомфорт. Будущие исследования должны быть направлены на дизайн стента и выбор биоматериала, что может уменьшить раздражение в случаях, когда движение стента неизбежно.
2. Нарушение перистальтики мочеточников
В настоящее время широко распространено мнение, что стенты могут влиять на перистальтику мочеточников, вызывая чрезмерную перистальтику мочеточников в течение определенного периода времени. В течение некоторого времени после установки стента мочеточник будет чрезмерно перистальтически двигаться, чтобы очистить стент (из-за частичной обструкции), но в конце концов перистальтика исчезнет. Связано ли это состояние исчезновения перистальтики с болью и дискомфортом, неясно, но предполагается, что в результате мочеиспускательный канал замедляет процесс опорожнения, что также может объяснять небольшой ипсилатеральный тазовый выпот, возникающий после установки трубки.
Интересно, что боль и симптомы мочеиспускания у пациентов значительно уменьшаются при использовании селективных альфа-блокаторов, таких как тамсулозин, который подавляет сужение мочеточников и снижает пиковое систолическое давление в мочеточниках. Аналогичным образом, альфузозин значительно улучшает симптомы мочевыводящих путей и соматическую боль, особенно при мочеиспускании и ипсилатеральной соматической боли.
Связано ли это уменьшение симптомов с потерей перистальтики вследствие ингибирования сокращения мочеточников альфа-блокаторами или с восстановлением перистальтики после ослабления состояния устойчивого сокращения гладкой мускулатуры мочеточников, вызванного установкой стента, неясно.
Если последнее верно, то поддержание перистальтики мочеточника после стентирования полезно и может уменьшить выпот в тазу, вызванный предыдущей потерей перистальтики. Необходимы дальнейшие исследования, чтобы лучше понять, является ли потеря перистальтики мочеточников благоприятным результатом установки стента и улучшает ли поддержание перистальтики общую функцию стента.
3. смещение стента
Смещение стента, особенно концевое смещение и отслоение, не является редкостью. В этот процесс вовлечено множество факторов, включая длину стента, материал и диаметр. Было показано, что силиконовые стенты диаметром 4,8 Fr чаще мигрируют дистально, чем полиуретановые стенты диаметром 6 Fr.
Факторами, связанными с пациентом, являются время имплантации стента и движение почек при дыхании, но эти факторы еще требуют более глубокого изучения. Хотя подходящая длина стента определяется ростом пациента, исследования показали, что более приемлемое расстояние между мочеточником и стыком почечной лоханки и мочевого пузыря снижает частоту дистального смещения.
Дистальное смещение стента может нивелировать преимущества стентирования и усугубить симптомы, связанные со стентами. Однако это можно легко скорректировать с помощью цистоскопии. Сложнее обстоит дело с менее распространенным проксимальным смещением стента, частота которого, по имеющимся данным, составляет 1-4,2%. Лечение проксимального смещения стента требует ретроградного удаления стента через уретероскопию.
Если дистальный стент заканчивается ниже ободка таза, удаление стента с помощью литотомической корзины или катетера Фогарти имеет успех >90%. Особые случаи проксимального смещения включают проксимальное смещение стента над ободком таза, над стенотическим сегментом или недавнее хирургическое восстановление. В этих случаях чрескожный подход имеет более высокий процент успеха.
4. инфекция мочевыводящих путей
Бактериальная колонизация мочеточниковых стентов представляет собой серьезную проблему, при этом частота колонизации составляет 42-90%. Хотя бактерии способны взаимодействовать и прилипать к обнаженной поверхности стента, это прямое взаимодействие, по-видимому, не является основным механизмом бактериальной адгезии и колонизации. Недавние исследования показали, что мочевые кондиционированные мембраны могут изменять физические свойства поверхности скаффолда. Бактерии выражают белок под названием адгезин, который распознает белки и прилипает к ним, образуя основной компонент мочевой биопленки.
В 2013 году Элвуд и др. проверили эту гипотезу, не обнаружив разницы в адгезии и колонизации Escherichia coli и Staphylococcus spp., когда скаффолды, содержащие кондиционированные мембраны, сравнивались с теми, которые не содержали их. Их результаты опровергают гипотезу о том, что мембраны, кондиционированные мочой, увеличивают адгезию и колонизацию бактерий, и предполагают, что предотвращение осаждения этих мембран не подавляет адгезию и колонизацию бактерий, поскольку бактерии действуют только на голую поверхность каркаса.
Интересно, что, несмотря на 90% частоту бактериальной колонизации стента, лишь у небольшой части пациентов с положительными культурами стента развиваются симптоматические инфекции мочевыводящих путей. Частота инфекций мочевыводящих путей увеличивалась, когда стенты оставались на месте дольше 90 дней. В непрерывном обследовании 250 человек посевы мочи до и после установки стента, а также посевы бактерий на кончике дистального стента показали, что время установки стента, системные заболевания, включая диабетическую нефропатию и хроническую почечную недостаточность без диализа (креатинин крови 200-500 мкмоль/л), были значительно связаны с бактериурией и бактериальной колонизацией стента.
Учитывая повышенный риск инфекций мочевыводящих путей, авторы рекомендуют сократить продолжительность установки стента и проводить профилактическую антимикробную терапию для пациентов с высоким риском. Однако в этой связи важно учитывать, что пациенты с системными заболеваниями подвержены гораздо более высокому риску носительства антибиотикорезистентных штаммов из-за предшествующей антимикробной терапии. Поэтому эффективные схемы антибиотикопрофилактики должны учитывать особенности пациента и тщательно учитывать его историю болезни и предыдущее применение антибиотиков.
В настоящее время культура мочи является наиболее часто используемым методом для выявления бактериальной колонизации и инфекционного статуса стентов после их установки. Однако отрицательный результат посева мочи не означает, что стент не имеет колонизации, так как чувствительность посева мочи на колонизацию стента составляет всего 21-40%, но увеличивается с увеличением срока установки стента. На самом деле, частота положительных культур мочи (несмотря на положительные культуры стента) относительно низка в течение коротких периодов размещения. Это говорит о том, что бактерии, колонизирующие стент, еще не инфицировали мочу, но заразили стент в процессе установки стента.
Кроме того, вид бактерий в моче обычно отличается от вида, обнаруженного на стенте. Виды бактерий на стентах различались в зависимости от сегмента, в котором тестировался стент. Эти результаты показывают, что, подобно биопленке, обнаруженной на катетерах Фолея, мембраны на мочеточниковых стентах часто состоят из множества грамположительных и грамотрицательных бактерий, что делает антибиотикотерапию против одной культуры мочи неэффективной.
5. формирование коры стента
Как и в случае с бактериальной колонизацией, вероятность образования корки стента увеличивается со временем его установки. У пациентов с мочекаменной болезнью, которым был установлен стент, частота образования корочек составила 9,2% при удалении стента в течение 6 недель, 47,5% при удалении в течение 6-12 недель и до 76,3% при удалении после 12 недель.
Хотя количество корок, по-видимому, было больше в проксимальной и дистальной извитых частях, часть мочеточника в пределах просвета обычно была более чистой или последней, где образовывалась корка. Это может быть связано с «очищающим» эффектом перистальтики мочеточников, в то время как свернутая часть стента находится в постоянном контакте с мочой в почках и мочевом пузыре.
Процесс образования корки очень сложен, и хотя применяется множество материалов с различными физическими свойствами, ни один из них не может предотвратить осаждение кристаллов и в конечном итоге привести к образованию корки. Из всех доступных материалов силикагель наименее склонен к образованию гуано и гидроксиапатитовых корок.
Важно отметить, что степень образования корки материала в значительной степени зависит от используемого испытательного оборудования. Часто характеристики материалов против образования налета, заявленные некоторыми компаниями, основаны только на простых экспериментах in vitro и не описывают, что происходит с этими материалами у пациентов. Хотя простые тесты in vitro могут продемонстрировать, что эти материалы и/или покрытия могут противостоять образованию корки, фактическая разработка их функции в клиническом применении может быть основана только на соответствующих животных моделях in vivo или клинических испытаниях.
Хотя точный механизм образования корки стента остается неясным, большинство считает, что образование корки является вторичным по отношению к образованию биопленки мочи стента. Формирование биопленки начинается, когда белки мочи электростатически адсорбируются на поверхности биоматериала стента. Интересно, что поскольку корка образуется не мгновенно, большинство стентов отделяют гидрофильную оболочку от поверхности в течение короткого времени после имплантации, и эта оболочка препятствует образованию биопленки. Таким образом, постоянные изменения физических свойств поверхности стента полезны для предотвращения отложения биопленки и последующего образования корки.
Одно исследование показало, что состав коры стента был идентичен составу сопутствующих камней. Это видно из того, что они оба проникают в одну и ту же мочу, и одни и те же компоненты пересыщаются, образуя камни. Действуют ли кристаллы и прилипают непосредственно к материалу стента, или они более плотно прилипают благодаря взаимодействию с компонентом биопленки, неизвестно.
В двух исследованиях был проанализирован состав биопленок на поверхности строительных лесов с образованием корки и без нее. В целом, на поверхности строительных лесов было обнаружено более 300 белков. Ig κ, IgH G1, α1 антитрипсин, гистон H2b и H3a были высоко связаны с формированием оболочки строительных лесов, в то время как уромодулин и гистон H2a были менее связаны.
Авторы предполагают, что эти положительно заряженные белки могут притягивать отрицательно заряженные кристаллы и формировать оболочку кожи. Другое исследование предполагает иной механизм. Он обнаружил, что биопленки строительных лесов содержат кальций-связывающие белки, такие как урорегулин и белок S-100. Эти белки позволяют кальцийсодержащим кристаллам прилипать к поверхности скаффолда. Это исследование также выявило наличие таких белков крови, как плазменный альбумин, глобулин и фибрин. Эти белки в биопленке стента могут взаимодействовать с гидроксиапатитом посредством электростатических сил, что позволяет предположить другой механизм формирования оболочки стента.
Даже если стенты остаются на месте в течение умеренного периода времени (менее 8 недель), образование корки все равно часто встречается. Серьезное образование корки увеличивает сложность удаления стента, потенциально требуя проведения нескольких процедур. Для руководства в лечении корочек стентов Акоста-Миранда и др. разработали систему градации забытых, образующих корочки и кальцифицированных (FECal) стентов, основанную на их клиническом опыте решения этих проблем. Стенты классифицируются в зависимости от площади образования корки, и каждый класс имеет соответствующую лечебную меру.
Стент 1 класса поражает только дистальную часть стента, 2 класс связан с образованием корки в проксимальной части стента, 3 класс включает образование корки и в 2 классе, и в мочеточниковой части стента, 4 класс показывает образование корки и в дистальной, и в проксимальной части стента, а 5 класс показывает образование корки во всем стенте.
Эта система градации отражает возрастающую сложность удаления стента с увеличением градации. корочки стента 5 класса ассоциируются с длительностью установки более 2 лет, что обычно происходит у пациентов, которые забывают удалить стент. корочки 4 и 5 классов часто требуют многократных процедур извлечения (1,94-2,7).
Авторы также предполагают, что удаление камней из дистальной части стента, прежде чем приступить к работе с проксимальной частью, может повысить процент успешного извлечения. Некоторые авторы рекомендуют проводить предоперационную нефрограмму для подтверждения функции почечного аппарата, поскольку лечение тяжелых стент-корочек может потребовать уретерэктомии и открытой литотрипсии мочевого пузыря у пациентов с плохой функцией почек.
Длительная установка стента делает неизбежным возникновение состояний 4 и 5 классов по системе классификации FECal, что обычно происходит у пациентов, которые забывают извлечь стент. Чтобы снизить частоту использования стентов 4 и 5 классов, некоторые исследовательские группы рекомендуют использовать электронные регистры стентов (ESR) для внесения информации о стентах, включая время установки и ожидаемое время удаления, в электронную медицинскую карту пациента (EMR).
Система ESR должна предупреждать врача до предполагаемого времени удаления стента, и врач также должен быть предупрежден, когда замена стента не зарегистрирована в ЭМК или когда запись об удалении стента удалена. Эта система значительно снизила частоту забытых удалений стентов, с 12,5% до 1,5% через год, что убедительно подтверждает использование этой системы в урологии.