Традиционный взгляд на транзиторную ишемическую атаку (ТИА) заключается в том, что это «доброкачественный, обратимый ишемический синдром» с меньшим риском повторного инсульта, чем церебральный инфаркт. Однако последние исследования показали, что риск развития инсульта у пациентов с ТИА составляет около 8% в течение 7 дней, 10% в течение 30 дней и от 10% до 20% в течение 90 дней. Риск повторного инсульта в течение 90 дней при остром инсульте составляет всего от 2% до 7%, а общий риск повторного ТИА, инфаркта миокарда и смерти в течение 90 дней достигает 25%.
В настоящее время диагностика и лечение ТИА в Китае серьезно недооцениваются и неправильно диагностируются, а также остро стоят проблемы несвоевременного и нерегулируемого лечения. В связи с этим редакция «Китайского журнала внутренней медицины» предложила отечественным неврологам всесторонне обсудить и, наконец, достичь экспертного консенсуса в отношении концепции, патогенеза, оценки этиологической стратификации и решения о лечении ТИА.
I. Концепция
1. Исторический обзор: Традиционная «временная» концепция транзиторной ишемической атаки (ТИА) возникла в 1950-х и 1960-х годах. В 1964 году Acheson и Hutchinson поддержали использование временного ограничения в 1 час; Marshel предложил использовать концепцию 24 часов; в 1965 году Четвертая Принстонская конференция по цереброваскулярным заболеваниям определила ТИА как «внезапное начало очагового или общемозгового неврологического дефицита продолжительностью не более 24 часов, исключающее несосудистые причины».
Классификация цереброваскулярных заболеваний Национальных институтов здравоохранения (NIH) приняла это определение в 1975 году и с тех пор используется.
Однако с современными достижениями в области визуализации традиционное определение, основанное на «временном и клиническом», было поставлено под сомнение. Исследования показали, что у большинства пациентов с ТИА симптомы длятся менее 1 ч. Пациенты с симптомами, длящимися более 1 ч, имеют мало шансов восстановиться в течение 24 ч, а у некоторых пациентов с полным клиническим выздоровлением результаты визуализации указывают на инфаркт.
Американская рабочая группа по ТИА в 2002 году предложила новую концепцию ТИА: «эпизод преходящего неврологического дефицита, вызванного локальной церебральной или ретинальной ишемией, с типичными клиническими симптомами продолжительностью не более 1 ч и без признаков острого церебрального инфаркта при визуализации». Новая концепция сокращает временные рамки ТИА до 1 ч и улучшает определение ТИА и инсульта с традиционных критериев «время и клинические симптомы» до «гистологического повреждения» (табл. 1).
2. Рекомендация: ТИА и церебральный инфаркт — это разные стадии в динамическом развитии ишемического повреждения мозга. Рекомендуется, чтобы критерии «гистологического повреждения» были приняты, насколько это возможно в больницах, а больные с симптомами, сохраняющимися более 1 ч, должны быть срочно пролечены в соответствии с острым инсультным процессом. Если симптомы сохраняются более 1 ч и имеются признаки «гистологического повреждения», диагноз ТИА больше не должен ставиться.
II. Патогенез
1. Обзор литературы: Общепринято, что основная этиология и патогенез ТИА часто делятся на гемодинамический и микроэмболический типы. Гемодинамический тип ТИА обусловлен дистальной транзиторной церебральной ишемией вследствие колебаний артериального давления на фоне выраженного артериального стеноза. Микроэмболическая ТИА подразделяется на артериально-артериального происхождения и сердечного происхождения. Ее патогенез в основном основан на попадании эмбола артериального или сердечного происхождения в церебральную артериальную систему, что вызывает обструкцию сосудов, и микроэмболическая ТИА формируется, если эмбол аутолизируется.
2.Рекомендации: ТИА — это синдром. Различные этиологии определяют различные клинические решения и имеют различные прогнозы. Поэтому следует уделять внимание этиологии ТИА, и рекомендуется, чтобы клинический диагноз ТИА максимально включал в себя его патогенез.
III. Клиническая оценка и решение о лечении
(I) Рекомендации по клинической оценке
1. Активная оценка стратификации риска и ранняя госпитализация пациентов с высоким риском: результаты исследований прогноза свидетельствуют [1] о том, что чем раньше начать ведение пациентов с ТИА, тем лучше. Пациенты с первыми или частыми ТИА, длительностью симптомов >1 ч, симптоматическим стенозом внутренней сонной артерии >50%, явными эмболиями сердечного происхождения (например, фибрилляция предсердий), известным гиперкоагуляционным состоянием, а также пациенты с высоким риском по California score или ABCD score должны быть госпитализированы как можно раньше (в течение 48 ч) для дальнейшего обследования и лечения.
2. Новые ТИА должны рассматриваться как «неотложные»: Новая ТИА (в течение 48 ч) указывает на высокий риск развития инсульта в краткосрочной перспективе и должна рассматриваться как неотложная помощь.
3. Как можно раньше провести все необходимые обследования: Пациенты с подозрением на ТИА должны сначала пройти магнитно-резонансную диффузионную томографию, насколько это возможно, чтобы уточнить, является ли это ТИА. Пациенты с ТИА должны быть оценены и обследованы в срочном порядке через быстрый экстренный доступ (в течение 12 ч). Если КТ головы, ЭКГ или УЗИ с допплерографией сонных артерий не были выполнены в отделении неотложной помощи, то первичная оценка должна быть завершена в течение 48 ч. Если КТ головы выполнена в отделении неотложной помощи с отрицательными результатами, время комплексного обследования может быть продлено соответствующим образом для выяснения механизма возникновения ишемии и последующего профилактического лечения.
4. Комплексное обследование и оценка.
(1) Общее обследование: Обследование включает в себя электрокардиограмму, полный анализ крови, электролиты крови, функцию почек и быстрое измерение уровня глюкозы и липидов.
(2) Обследование сосудов: Применение ангиографии (CTA), магнитно-резонансной ангиографии (MRA) и сосудистого ультразвука может выявить важные внутричерепные и экстракраниальные сосудистые поражения. Ангиография всего мозга (DSA) является золотым стандартом для предоперационной оценки каротидной эндартерэктомии (CEA) и стентирования сонных артерий (CAS).
(3) Оценка компенсации коллатерального кровообращения и резерва мозгового кровотока: Применение ДСА, церебральной перфузионной визуализации и/или транскраниальной цветной допплеровской ультрасонографии (ТЦД) для оценки компенсации коллатерального кровообращения и резерва мозгового кровотока необходимо для выявления гемодинамической ТИА и направления лечения.
(4) Обследование уязвимых бляшек: уязвимые бляшки являются важным источником артериальных эмболий. Для оценки уязвимых бляшек при атеросклерозе полезны УЗИ сонных сосудов, внутрисосудистое УЗИ, МРТ и ТКД-мониторинг микроэмболий.
(5) Оценка состояния сердца: В случаях подозрения на кардиогенную эмболию или в возрасте до 45 лет, когда обследование сосудов шеи и головного мозга и гематологический скрининг не позволяют уточнить этиологию, рекомендуется трансторакальная эхокардиография (ТТЭ) и/или чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭ), которые могут выявить тромб придатка сердца, аномалии межпредсердной перегородки (аневризма стенки предсердия, открытый овальный канал, дефект межпредсердной перегородки), избыточность митрального клапана и множественные источники эмболий в дуге аорты, такие как атеросклероз.
(6) Другие соответствующие тесты, основанные на истории болезни.
(II) Рекомендации по принятию решений о лечении
Рекомендуется стратифицировать различные этиологии и использовать различные решения по лечению (рис. 2).
1. Внутреннее лечение.
(1) Кардиогенная эмболическая ТИА: у пациентов с ТИА с постоянной или пароксизмальной фибрилляцией предсердий рекомендуется длительная пероральная антикоагуляция варфарином (за исключением пациентов с инфекционным эндокардитом) с целевым международным нормализованным отношением (МНО) 2,5 (диапазон от 2,0 до 3,0). Для пациентов с противопоказаниями к антикоагулянтам рекомендуется аспирин (75-150 мг/сут), а при непереносимости аспирина применяется клопидогрель (75 мг/сут). При отсутствии высокого риска других кардиогенных эмболий антикоагулянты не следует применять у пациентов с ТИА в синусовом ритме.
(2) ТИА без кардиогенной эмболии: пероральные антикоагулянты не рекомендуются [9-10]. Рекомендуется длительная антитромбоцитарная терапия. Обычно используется аспирин (75-150 мг/сут), также есть данные, что клопидогрель (75 мг/сут) более эффективен, чем аспирин. У пациентов с точно установленной артерио-артериальной эмболией лечение включает антитромбоцитарную агрегацию, стабилизацию бляшек и интенсивную терапию статинами (целевое значение LDL-C 2,1 ммоль/л или меньше). Некоторые данные свидетельствуют о том, что комбинация аспирина (75-150 мг/сут) и клопидогреля (75 мг/сут) может быть более эффективной.
(3) Гемодинамическая ТИА: в дополнение к антитромбоцитарной агрегационной и липидоснижающей терапии следует отменить антигипертензивные препараты и вазодилататоры, при необходимости провести терапию по увеличению объема, а в больницах с соответствующими условиями можно рассмотреть возможность эндоваскулярного или хирургического лечения. В случае, если аортальный стеноз вышел, можно рассмотреть возможность контроля артериального давления до уровня ниже целевого значения.
(4) Контроль факторов риска: Необходимо усилить контроль различных факторов риска ТИА, конкретные рекомендации см. в руководстве США.
2. Хирургическое и эндоваскулярное лечение.
(1) Экстракраниальный атеросклеротический стеноз сонных артерий: Согласно критериям измерения NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial), симптоматический тяжелый каротидный стеноз составляет от 70% до 99% у пациентов с новым (в течение 6 месяцев) ТИА, если возраст пациента составляет от 40 до 75 лет (ожидаемая продолжительность жизни не менее 5 лет), КЭА или КАС могут быть выполнены в больницах, где это возможно (частота периоперационного инсульта и смертельных случаев < 6%). Пациентам с новым ишемическим инсультом или ТИА и умеренным симптоматическим каротидным стенозом (от 50% до 69%) рекомендуется проводить КЭА или КАС в зависимости от их конкретного состояния (возраст, пол, сопутствующие заболевания и тяжесть симптомов на момент приступа или если лучшее медицинское лечение не помогло); КЭА или КАС не показана при стенозе <50%. Лечение рекомендуется проводить в течение 2 недель у пациентов с ТИА, имеющих показания к КЭА или КАС. Для пациентов с симптоматической окклюзией сонной артерии не рекомендуется проведение внутричерепного и экстракраниального сосудистого шунтирования. (2) Атеросклеротический стеноз вертебробазилярных/внутричерепных артерий: Для пациентов с атеросклеротическим стенозом вертебробазилярной или внутричерепной артерии при наличии возможности в больницах можно рассмотреть возможность эндоваскулярного лечения, если медицинское лечение (антитромботические препараты, статины и другие методы контроля факторов риска) не помогло.