В Китае уже около 300 000 пациентов прошли через инъекции полиакриламидного гидрогеля для увеличения груди. Со временем некоторые пациентки могут испытывать дискомфорт в молочной железе, обычно в виде боли, твердых узелков, смещения инъекций, а затем и сильной деформации груди. В результате наблюдается постоянный поток пациентов, желающих хирургически удалить инъекции или провести повторную мастопексию. Обеспечение полного удаления полиакриламидного гидрогеля при сохранении оптимальной формы груди — основная задача пластических хирургов во время повторной операции. В последние годы сообщалось, что децеллюляризированный аллотрансплантат дермы является новым биоматериалом для реконструкции груди, и были достигнуты более удовлетворительные клинические результаты. В данном исследовании предпринята попытка комбинированного применения децеллюляризированной аллогенной дермы с протезом из силиконового геля для реконструкции груди после инъекционной аугментации полиакриламидным гидрогелем и оценены ее ранние осложнения.
1. клинические данные.
В период с 2008-1 по 2010-5 гг. в нашем учреждении в общей сложности 10 пациентам было проведено удаление инъекций в молочную железу и восстановление контура груди с применением децеллюляризированной аллогенной дермы в сочетании с имплантатами-протезами из силиконового геля. Четырем из этих пациентов было проведено одновременное удаление полиакриламидного гидрогеля, а шести — удаление полиакриламидного гидрогеля и имплантатов из силиконового геля на втором этапе. Возраст пациентов варьировался от 22 до 41 года (в среднем 33 года), а продолжительность инъекций — от 3 до 10 лет (в среднем 6 лет). Интервал между вторым этапом операции после удаления полиакриламидного гидрогеля из молочной железы составлял от 6 до 36 месяцев (в среднем 20 месяцев). В 9 случаях операция проводилась с использованием полукруглого разреза под ареолой, в 1 случае — разреза в инфрамаммарной складке. Имплантат MLP 230G был использован в 7 случаях, а имплантат MLP 260G — в 3 случаях в соответствии с индивидуальными особенностями пациентов. Все силиконовые гелевые имплантаты были имплантированы в глубокий слой большой грудной мышцы.
2.Метод лечения
(1) Показания для отбора.
(1) Пациентки, в грудь которых были сделаны инъекции полиакриламидного гидрогеля для увеличения груди и которые имеют различной степени выраженности субъективные симптомы (боль, дискомфорт) и объективные признаки (твердые узлы, деформация груди и т.д.).
②Пациентки, у которых дооперационное УЗИ или МРТ оценивает дозу введенного материала более 150 мл и форма груди которых может быть нарушена после полного удаления введенного материала.
③Пациентки, предъявляющие высокие требования к форме груди и желающие установить имплантат.
(iv) Те, чьи инъекции частично распространяются за пределы анатомической области молочной железы и чьи имплантаты сами по себе могут быть смещены.
(2) Хирургический метод.
Хирургический подход определяется после полного общения с пациентом до операции и подписания формы информированного согласия. Предоперационный выбор подходящего силиконового гелевого имплантата и соответствующего размера целого децеллюляризированного аллотрансплантата дермы для интраоперационной имплантации в соответствии с формой тела пациентки и базальным диаметром молочной железы.
Кожа разрезается через полукруглый разрез под ареолой или разрез по нижней складке, и железа отделяется поверхностно до нижнего края железы, который приподнимается для доступа к полости, где находится инъекция. Введенный материал тщательно удаляется вместе с эрозированной большой грудной мышцей и тканями молочной железы. Полость промывается большим количеством физиологического раствора до тех пор, пока промывание не станет прозрачным, мышца освобождается путем входа вдоль латерального края большой грудной мышцы, и мышца отсекается в начале ниже. Дефекты желез и мышц прощупываются и оцениваются, а децеллюляризированная дерма аллотрансплантата вырезается на необходимой площади. Десмопластический аллотрансплантат дермы сначала фиксируется рассасывающимися швами 4-0 к тканям субмаммарной складки и более глубокой части латеральной складки, определяя таким образом нижний полюс молочной железы. Затем устанавливается имплантат из силиконового геля, и верхний край децеллюляризированной дермы аллотрансплантата подшивается к остатку разрыва большой грудной мышцы или к разрыву в нижнем полюсе железы, оставляя остаток большой грудной мышцы, железистую ткань и децеллюляризированную дерму аллотрансплантата как единое целое над имплантатом из силиконового геля. В полость протеза помещается одна дренажная трубка, и разрез закрывается.
На втором этапе дерма соединяется с силиконовым гелевым имплантатом: делается разрез вдоль первоначального разреза для доступа к полости, где находился первоначальный полиакриламидный гидрогель, удаляются дегенерированные мышечные волокна и остатки полиакриламидного гидрогеля, полностью освобождаются спайки между железой и мышцей, отделяется контрактурный рубец в инфрамаммарной складке, большая грудная мышца отсекается в начале нижней части мышцы и освобождается от более глубокого слоя мышцы, дерма прикрепляется рассасывающейся нитью 4-0 к Верхний край дермы децеллюляризированного аллотрансплантата подшивается к нижнему краю большой грудной мышцы рассасывающимся швом 4-0, силиконовый гелевый имплантат груди вводится в заднюю полость большой грудной мышцы и дерму децеллюляризированного аллотрансплантата, и, наконец, силиконовый гелевый имплантат отделяется от подкожной ткани, а остатки железистой ткани укладываются плашмя поверх децеллюляризированного аллотрансплантата. дерма. Один дренаж был оставлен на месте, чтобы закрыть разрез.
Типичный случай 1.
Пациентка, женщина, 40 лет, через 5 лет после инъекционного увеличения груди у нее появились твердые узелки, шишки и боль в груди, и она попросила удалить внутригрудной инъекционный полиакриламидный гидрогель и сохранить более полную форму груди. Во время операции инъекционный материал был полностью удален из молочной железы, одновременно был установлен силиконовый гелевый имплантат MLP260G. Нижний край силиконового гелевого имплантата был обернут вокруг большой грудной мышцы с применением децеллюляризированного аллотрансплантата дермы для увеличения толщины мягких тканей под молочной железой. Сравнение до операции и через месяц после операции показало, что форма груди осталась полной и круглой, с естественным внешним видом, исчезновением твердых комочков и мягкостью на ощупь, избежав таких деформаций, как коллапс и атрофия груди, вызванных удалением полиакриламидного гидрогеля.
Типичный случай 2
Пациентка — женщина 32 лет, через 2 года после удаления полиакриламидного гидрогеля из груди была недовольна послеоперационной атрофией и уплощением груди, что нарушало ее эстетический вид. После поступления было проведено предоперационное обследование, установлен силиконовый гелевый имплантат MLP230G, а дефект на нижней границе большой грудной мышцы был восстановлен с помощью децеллюляризированного аллотрансплантата дермы, обертывающего нижний полюс силиконового гелевого имплантата. Послеоперационный период. В течение 1 года наблюдения не наблюдалось ни инфекции, ни выпота, ни смещения имплантата, ни контрактуры оболочки. Грудь была пухлой и круглой, естественной формы и мягкой на ощупь.
3. Результаты.
Послеоперационное наблюдение составило от 2 до 12 месяцев, в среднем 6 месяцев. У всех 10 пациенток наблюдалось значительное улучшение послеоперационной морфологии молочной железы, без каких-либо побочных реакций, таких как инфекция, контрактура оболочки, отторжение, смещение открытого имплантата и т.д. Местные симптомы дискомфорта, такие как боль и твердые узлы до операции, были значительно облегчены, форма была полной, с округлым и мягким нижним полюсом, и все пациентки выразили удовлетворение.
4. Обсуждение.
В связи с потенциальным токсичным побочным действием полиакриламидного гидрогеля на ткани, в Китае введен прямой запрет на внутричеловеческое введение таких материалов. Для некоторых пациентов с явными симптомами и признаками хирургическое удаление введенного гидрогелевого компонента является целесообразной лечебной мерой. Однако хирургическое удаление введенного материала может также привести к новым повреждениям молочной железы и образованию новых деформаций. По данным литературы, вторичные деформации молочной железы после удаления полиакриламидного гидрогеля включают коллапс, деформацию, локальные спайки и депрессию соска. Под действием силы тяжести полиакриламидный гидрогель разрушает большее количество желез нижнего полюса молочной железы, и после хирургического удаления инъекции ткань нижнего полюса обычно выглядит тонкой, что серьезно влияет на форму и эстетику груди. В результате депрессия нижнего полюса груди является наиболее распространенной деформацией после удаления инъекционного препарата, и чем полнее удален инъекционный препарат, тем более выраженной обычно становится деформация груди. Поскольку процедура удаления полиакриламидного гидрогеля оказывает рассасывающее действие на молочные железы, она действительно несколько обезображивает их. Грудные имплантаты из силиконового геля могут использоваться для заполнения объема груди и улучшения внешнего вида впалой груди, а также являются эффективным средством устранения деформации груди после удаления полиакриламидного гидрогеля.
Имплантация грудных имплантатов из силиконового геля обычно требует адекватного покрытия их поверхности мягкими тканями для минимизации послеоперационных осложнений. У пациенток с инъекционными полиакриламидными гидрогелевыми грудными имплантатами, из-за способности инъекционного материала к эрозии тканей, процедура удаления инъекции может удалить железу и подкожную ткань вместе с видимым поражением, что в некоторой степени уменьшит толщину мягких тканей, покрытых имплантатом. Установка имплантатов из силиконового геля на заднем уровне большой грудной мышцы может увеличить толщину ткани, покрывающей поверхность имплантата, и улучшить результат операции. Однако полиакриламидный гелевый компонент может также глубоко проникать в грудную мышцу, вызывая гиалиновую дегенерацию мышечного компонента. Удаление мышечного компонента в местах явных повреждений в определенной степени повышает риск образования складок и пальпируемых краев имплантата из силиконового геля. Кроме того, из-за регрессии сохранившегося основного компонента pectoralis major на поверхности протеза может образоваться ступенчатая деформация, которая не только усугубляет уменьшение мышечного покрытия на поверхности протеза, но и приводит к развитию выраженной ступенчатой деформации.
Формирование непрерывного, равномерно натянутого мягкотканого покрытия над поверхностью имплантированного протеза может стать эффективным решением этих клинических проблем. Традиционные методы предполагают применение лоскутов из аутологичной ткани для устранения различных деформаций, связанных с дефектами мягких тканей в области молочной железы. Передний серратусный и латиссимус дорси лоскуты обычно используются в качестве аутологичных тканевых лоскутов при маммапластике. Они обычно дают хорошие эстетические результаты, но у них есть и очевидные недостатки, помимо того, что они добавляют дополнительные рубцы и удлиняют операцию, они также лишают пациентку возможности нормально двигаться из-за иссечения мышцы.
Децеллюляризированная аллогенная дерма представляет собой однородный биоматериал. Это остаточный коллагеновый каркас после децеллюляризации дермы человека, имеющий определенную толщину и прочность и не иммуногенный. Впервые он был использован для восстановления послеожоговых повреждений кожи и с тех пор применяется в различных видах протезирования и реконструкции. На протяжении многих лет децеллюляризированная дерма аллотрансплантата широко использовалась в области хирургии реконструкции молочной железы в качестве замены различных лоскутов аутологичной ткани, обеспечивая аналогичную альтернативу поверхности протеза. По сравнению с аутологичными лоскутами, децеллюляризированная дерма аллотрансплантата имеет недостаток в том, что она не может быть достаточной объемной заменой, но она может полностью устранить напряжение между большой грудной мышцей и инфрамаммарной и латеральной складками, что может быть очень полезным с точки зрения улучшения формы имплантата. Кроме того, это значительно снижает риск образования складок и облегчает доступ к краям имплантата.
Для пациенток, получающих инъекции полиакриламидного гидрогеля для увеличения груди, неопределенность полости инъекции является важным фактором, влияющим на результат введения имплантата. Из-за текучей природы полиакриламидного гидрогеля у многих пациентов возникают полости в инъекционном препарате, которые могут распространяться на верхнюю часть живота, боковую часть груди и другие области. Соответственно, имплантированный протез подвержен смещению. Поскольку гидрогелевые ткани, подвергшиеся эндопротезированию, часто менее склонны к адгезии, использование только швов для закрытия полости и коррекции складки молочной железы не является надежным. Подшивание децеллюляризированного аллотрансплантата дермы к более глубоким тканям инфрамаммарной и латеральной складок надежно фиксирует грудной имплантат к задней полости грудной мышцы, решая клиническую проблему легкого смещения грудного имплантата.
Благодаря лучшей биосовместимости, перенос децеллюляризированного аллотрансплантата дермы in vivo обычно лучше. Исходя из исследований на животных и клинических наблюдений, децеллюляризированная дерма аллотрансплантата служит только каркасом в процессе восстановления тканей. Аутологичные фибробласты постепенно прорастают в его микропористую структуру, коллаген замещается, волокна перестраиваются, и децеллюляризированная дерма в конечном итоге ассимилируется, образуя аутологичную коллагеновую фиброзную ткань.
В этом виде хирургии имплантация протеза и децеллюляризированного аллотрансплантата дермы создает условия для роста бактерий, поэтому требуется строгая асептика во время процедуры и послеоперационная профилактика для предотвращения инфекции. Определенный опыт использования децеллюляризированной дермы аллотрансплантата также свидетельствует о необходимости высокой степени бдительности в отношении рисков, связанных с инфекцией. Строгая интраоперационная асептика, тщательное интраоперационное орошение и послеоперационные антибиотики были обычными мерами профилактики инфекции в этой группе случаев.
Из-за небольшого количества случаев и короткого периода наблюдения, в данном исследовании была проведена только предварительная оценка использования децеллюляризированного аллотрансплантата дермы в сочетании с протезами из силиконового геля. Хотя результаты экспериментов на животных свидетельствуют о том, что длительное применение децеллюляризированного аллотрансплантата дермы эффективно для предотвращения образования контрактуры протеза, объективная оценка его долгосрочных эффектов и взаимного влияния требует большего количества случаев и более длительного наблюдения, прежде чем можно будет сделать научную оценку.
5. Заключение.
Впалые деформации груди после удаления полиакриламидного гидрогеля могут быть эффективно улучшены с помощью имплантатов из силиконового геля. Метод имплантации децеллюляризированного аллотрансплантата обеспечивает надежное покрытие поверхности для имплантированного протеза и изменяет форму груди, что делает его новым, менее инвазивным, технически простым и легко масштабируемым методом реконструкции груди.