Колоректальные опухоли
Колоректальный полип (клинический термин, не имеющий патологического значения) — это любая масса ткани, происходящая из кишечной стенки и выступающая в просвет кишечника. Полипы могут быть без наконечника или с наконечником, а их размер варьируется в широких пределах. Гистологически эти поражения можно классифицировать как: тубулярная аденома, тубулярно-ворсинчатая аденома (ворсинчатый железистый полип), ворсинчатый (сосочковый) полип, аденома (с аденокарциномой или без нее), гиперпластический полип, полип неправильной формы, ювенильный полип, полипоидная карцинома, псевдополип, липома, гладкомышечная опухоль или другие более редкие опухоли. Минь Чуньмин, отделение аноректальной хирургии, Народная больница Шиянь
Полипы толстой кишки и прямой кишки
Введение
Частота встречаемости полипов колеблется от 7% до 50%, причем более высокое число включает очень маленькие полипы (часто гиперпластические полипы или аденомы), обнаруженные при вскрытии. Полипы могут быть обнаружены примерно у 5% пациентов при обычной бариевой клизме, и в гораздо большем количестве случаев при криволинейной фиброоптической сигмоидоскопии, колоноскопии или воздушно-бариевой клизме с двойным контрастированием. Полипы, как правило, множественные, чаще всего встречаются в прямой и сигмовидной кишке, реже — ближе к прямой кишке. Спутниковые аденоматозные полипы также встречаются примерно у 25% пациентов с колоректальным раком.
Риск канцерогенеза
Риск развития карциномы в тубулярных аденомах является спорным, но существует много доказательств того, что они могут стать злокачественными. Риск злокачественного перерождения связан с их размером: тубулярные аденомы диаметром 1,5 см имеют 2% риск канцерогенеза, а по мере увеличения размеров железы приобретают ворсинчатый вид. Если >50% железы покрыто ворсинками, она называется ворсинчатым аденоидным полипом; риск ее озлокачествления такой же, как и у тубулярной аденомы, а если >80% железы покрыто ворсинками, она называется ворсинчатой аденомой, которая озлокачествляется примерно в 35% случаев. Риск злокачественного перерождения гораздо выше при хориокапилляритах, чем при тубулярной аденоме такого же размера.
Признаки, симптомы и диагностика
Большинство полипов протекает бессимптомно. Ректальное кровотечение является наиболее распространенной жалобой. Болезненные спазмы, боли в животе или непроходимость могут быть признаками большого поражения. Иногда полипы с длинными кончиками могут выпадать из ануса. Большие ворсинчатые аденомы могут вызвать обильную водянистую диарею и привести к гипокалиемии.
Ректальные полипы могут быть прощупаны анальным пальцем, но часто обнаруживаются при эндоскопии. Поскольку полипы обычно множественные и могут сосуществовать с раком, необходимо провести полную колоноскопию всей толстой кишки, даже если поражение было обнаружено с помощью криволинейной сигмоидоскопии. На рентгеновском снимке бариевой клизмы полип выглядит как круглый дефект наполнения. Обследование с двойным контрастированием (раздувание толстой кишки) имеет большую ценность, но фиброоптическая колоноскопия более надежна.
Лечение
После полной колоноскопии полипы должны быть полностью удалены с помощью лигатуры или электрохирургических биопсийных щипцов; электрокаутерию (эксцизионное лигирование или электрокаутерию) никогда не следует использовать у пациентов с неподготовленным кишечником из-за риска взрыва от водорода и метана, вырабатываемых бактериями толстой кишки. Если резекция при колоноскопии не дала результатов, следует рассмотреть вопрос о кесаревом сечении. Большие ворсинчатые аденомы имеют высокий потенциал злокачественности и должны быть полностью удалены.
Лечение раковых полипов зависит от глубины инвазии мезенхимального эпителия в верхушку полипа, ближайшего расстояния до границы эндоскопической резекции и степени дифференцировки злокачественной ткани. Если злокачественный эпителий ограничивается мышечным слоем слизистой оболочки, если на верхушке полипа имеется четкая линия резекции или если поражение высокодифференцированное, достаточно эндоскопического иссечения и тщательного эндоскопического наблюдения. Проникновение через мышечный слой слизистой оболочки может привести к инвазии в лимфатические пути, что повышает вероятность метастазирования в лимфатические узлы. Частичная колэктомия должна выполняться при плохо дифференцированных поражениях или в тех случаях, когда линия иссечения на верхушке полипа нечеткая.
Сроки проведения последующих обследований после полипэктомии являются дискуссионными. Большинство специалистов рекомендуют проводить полную колоноскопию (или бариевую клизму, если полная колоноскопия невозможна) дважды в год и удалять вновь обнаруженные полипы. Если новые полипы не обнаруживаются раз в год в течение 2 лет, то в дальнейшем колоноскопию следует проводить каждые 2-3 года.
Семейный полипоз
Гетерозиготное аутосомно-доминантное заболевание толстой кишки, при котором может наблюдаться 100 и более аденоматозных полипов, покрывающих толстую и прямую кишку.
Мутировавший доминантный ген на длинном плече аутосомы 5 (FAP) является причинным фактором. Если его не лечить, почти у всех пациентов к 40 годам развивается злокачественная опухоль. Тотальная проктоколэктомия устраняет этот риск, но поскольку полипы в прямой кишке часто дегенерируют после абдоминальной колэктомии с илеоректальным анастомозом, многие специалисты рекомендуют сначала выполнить эту процедуру. Оставшуюся прямую кишку необходимо осматривать каждые 3-6 м после субтотальной колэктомии; появившиеся новые полипы должны быть удалены или проведена электрокаутерия. Если новые полипы появляются слишком быстро и с разных сторон, чтобы их можно было удалить, прямую кишку удаляют и накладывают постоянную илеостому. Необходимо проводить последующее наблюдение и генетическое консультирование пациентов и семей с этим заболеванием.
Синдром Гарднера — это вариант семейного полипоза со склерофибромой, остеомой черепа или нижней челюсти и кистами сальных желез. Другие, менее распространенные варианты семейного полипоза включают множественные аденомы толстой кишки и другие поражения.
Синдром Питца-Джегерса — это аутосомно-доминантное заболевание, при котором в желудке, тонком кишечнике и толстой кишке возникают множественные полипы неправильной формы. Симптомы включают меланоз кожи и слизистых оболочек, особенно губ и десен.
Другие полипы
Подростковые полипы обычно неопластические, часто растут быстрее кровоснабжения и рассасываются в период полового созревания. Операция требуется только в случаях неконтролируемого кровотечения или инвагинации. Гиперпластические полипы также не являются неопластическими и часто встречаются в толстой и прямой кишке. Воспалительные полипы и псевдополипы возникают при хроническом язвенном колите и болезни Крона толстой кишки.
Колоректальный рак
Введение
Колоректальный рак ежегодно составляет все большую долю новых случаев рака в западных странах и по уровню заболеваемости уступает только раку легких. 75 000 человек умерли от колоректального рака в США в 1989 году, из них примерно 70% — в прямой и сигмовидной кишке, а 95% — аденокарциномы. Колоректальный рак является наиболее распространенной причиной смерти среди злокачественных опухолей, инвазирующих внутренние органы. Заболеваемость начинает расти в возрасте 40 лет и достигает пика в возрасте от 60 до 75 лет. Рак толстой кишки чаще встречается у женщин, а рак прямой кишки — у мужчин. У 5% пациентов могут развиться синхронные опухоли (более одной).
Генетическая предрасположенность к колоректальному раку не очевидна, но сообщалось о «семьях рака» и «семьях рака толстой кишки» (например, семейный полипоз, синдром Линча); в этих семьях колоректальный рак может возникать на протяжении нескольких поколений, часто в возрасте до 40 лет, и чаще встречается в правой гемиколэктомии. В некоторых случаях синдрома Линча наблюдаются мутации как минимум в четырех генах на аутосомах 2, 3 и 7. Другие факторы предрасположенности включают хронический язвенный колит, гранулематозный колит и семейный полипоз (включая синдром Гарднера); риск развития рака при этих заболеваниях в любой момент времени связан с возрастом начала и течением основного заболевания.
Люди с высокой заболеваемостью колоректальным раком потребляют диеты, содержащие меньше клетчатки и больше животного белка, жира и рафинированных углеводов. Хотя канцерогены могут поступать в организм через рацион питания, более вероятно, что они попадают в организм с пищей, желчью или секретами тонкого кишечника под действием бактерий. Точный механизм канцерогенеза не известен.
Колоректальный рак может распространяться путем прямого распространения через стенку кишечника, гематогенных метастазов, местных метастазов в лимфатические узлы, периневрального распространения и метастазов в просвете кишечника.
Признаки, симптомы и диагностика
Аденокарцинома толстой и прямой кишки растет медленно, и проходит относительно много времени, прежде чем она достигнет достаточно больших размеров, чтобы появились симптомы. Ранняя диагностика зависит от рутинных исследований. Развитие симптомов зависит от расположения, типа, степени и осложнений поражения. Правая гемиколэктомия больше, имеет более тонкую стенку, и поскольку ее содержимое жидкое, обструкция возникает поздно; рак часто растет миксоматозным путем, опухоль может быть настолько большой, что ее можно прощупать даже через брюшную стенку, часто возникает скрытое кровотечение, а усталость и слабость из-за тяжелой анемии могут быть единственными жалобами. Небольшой просвет левой гемиколэктомии, полутвердый характер фекалий и склонность рака к росту вокруг кишечной стенки вызывают чередование запоров и учащения опорожнения кишечника или диарею, частичная и полная непроходимость с абдоминальными спазмами может быть основным проявлением заболевания, а фекалии могут быть в виде тонких полосок или смешанные с кровью. Наиболее распространенным основным симптомом рака прямой кишки является кровь в стуле. При кровотечении из прямой кишки, даже если оно сопровождается значительным геморроем или известным дивертикулезом, необходимо исключить возможность сопутствующего рака. Рак прямой кишки может проявляться чувством срочности или неполным опорожнением кишечника. Явной боли нет до тех пор, пока не происходит инвазия периректальных тканей.
Простой и недорогой анализ кала на скрытую кровь желательно проводить в рамках программы скрининга и наблюдения за людьми, входящими в группу риска. Для получения точных результатов пациенты должны соблюдать диету с высоким содержанием клетчатки и отсутствием мяса в течение трех дней до взятия проб кала, а в случае положительного результата необходимо провести дополнительные исследования.
Приблизительно 65% случаев колоректального рака возникают в пределах видимости сигмоидоскопа с изогнутым волокном. Фиброоптическая колоноскопия должна проводиться при подозрении на рак и симптомы, связанные с толстой кишкой, в любом отделе кишечника. Если сигмоидоскопия выявляет поражение, впоследствии следует провести полную колоноскопию и полностью удалить все поражения в толстой кишке. Колоноскопическое удаление сопутствующих полипов может уменьшить количество сегментов кишечника, подлежащих удалению. При эндоскопической частичной биопсии полипов вероятность ошибочного диагноза может составлять 25%, а отрицательная биопсия не исключает полностью возможность наличия рака в полипе. Хирургическая резекция должна рассматриваться агрессивно, если поражение не имеет отростка или если его невозможно удалить при колоноскопии.
Рентгеновская бариевая клизма ненадежна для выявления рака прямой кишки, но она является очень важным первым шагом в диагностике рака толстой кишки. Воздушно-контрастная рентгенография может обнаружить более мелкие поражения (<6 мм), чем только бариевая клизма, но более крупные поражения (>2 см) могут быть пропущены пневматической колонографией, причем с угрожающей частотой (от 20% до 30%). Основным фактором при проведении бариевой клизмы и эндоскопии толстой кишки является адекватная подготовка кишечника, часто требующая слабительного, пероральных энтеролаксантов и многократных клизм. Пероральный прием бария противопоказан при подозрении на обструктивную патологию толстой кишки, так как толстая кишка поглощает воду в бариевой взвеси и может осадить сульфат бария, что приведет к полной непроходимости толстой кишки. Колоноскопию следует проводить даже тогда, когда рентгеновский диагноз достаточно определен; бариевая клизма может пропустить 30% опухолей и 40% полипов, тогда как колоноскопия позволяет выявить сопутствующие поражения и определить длину резецированного сегмента кишечника.
Повышенный карциноэмбриональный антиген (КЭА) в сыворотке крови не связан специфически с колоректальным раком, но уровень КЭА повышен у 70% пациентов. CA19-9 и CA125 — другие опухолевые маркеры, которые также могут быть повышены.
Лечение и прогноз
Основным методом лечения рака толстой кишки является обширная хирургическая резекция ракового поражения толстой кишки и ее местного лимфатического дренажа после подготовки кишечника. Выбор хирургического подхода к раку прямой кишки зависит от расстояния поражения от ануса и степени визуализации. Вентральная промежностная резекция прямой кишки требует постоянной сигмовидной колостомы. Низкая передняя резекция с сигмовидно-ректальным анастомозом должна быть методом выбора, только если есть возможность удалить нормальный сегмент кишечника на 5 см ниже поражения и если эта процедура технически выполнима. Использование степлера (сшивающего аппарата) позволяет большему числу пациентов выполнить низкую переднюю резекцию и анастомоз ближе к прямой кишке, не повреждая прямую кишку.
Хирургические процедуры могут привести к излечению у 70% пациентов. Наилучшая 5-летняя выживаемость близка к 90%, если рак ограничен слизистой оболочкой, около 80%, если рак толстой кишки проник в lamina propria, и 30%, если он метастазировал в лимфатические узлы. Некоторые виды рака толстой кишки можно контролировать локально с помощью электрокоагуляции, если пациент не может перенести риск операции. Предварительные данные свидетельствуют о том, что адъювантная радиотерапия после операции по поводу радикального рака прямой кишки (а не толстой кишки) может контролировать местный рост опухоли, замедлять рецидив рака и улучшать выживаемость у пациентов с ограниченным поражением лимфатических узлов.
Существует дискуссия о предоперационной радиотерапии для улучшения хирургической резектабельности рака прямой кишки; эксперты расходятся во мнении, повышает ли это лечение шансы на операбельность или влияет на выявление метастазов в местных лимфатических узлах. Проведены контролируемые исследования предоперационной и послеоперационной химиотерапии в сочетании с радиотерапией у пациентов с раком прямой кишки.
Соответствующие контролируемые исследования показали, что эффективность 5-ФУ в комбинации с левамизолом или фолиновой кислотой в качестве адъювантной терапии для хирургического вмешательства у пациентов с раком толстой кишки с положительными лимфатическими узлами (стадия III, стадия Дьюкса) не установлена.
Существуют споры о продолжительности наблюдения после радикальной операции по поводу колоректального рака. Большинство специалистов рекомендуют проводить ежегодную колоноскопию или рентгенографию остатков кишечника в течение 2 лет с последующим повторным обследованием каждые 2-3 года, если тест отрицательный.
Если радикальная операция невозможна, может потребоваться ограниченная паллиативная операция, при этом медиана выживаемости составляет 7 месяцев. Единственным препаратом, доказавшим свою эффективность при распространенном колоректальном раке, является 5-ФУ, но только у 15-20% пациентов, получающих эту терапию, наблюдается уменьшение опухоли и продление выживаемости. Обычно используемый режим 5-FU предусматривает 5 дней каждые 4-5 недель, но его не следует назначать, если врач не знаком с опасностями химиотерапевтических препаратов и надиром показателей крови. Хотя некоторые онкологи считают, что комбинация 5-ФУ с формилтетрагидрофолатом превосходит только 5-ФУ, другие препараты, отдельно или в комбинации с 5-ФУ, как правило, не доказали своей эффективности. Новый препарат, иринотекан (камптозар), также имеет значение для пациентов с прогрессирующим раком толстой кишки сам по себе и был оценен как часть комбинированного режима химиотерапии, но химиотерапия для пациентов с прогрессирующим раком толстой кишки должна применяться под руководством опытного химиотерапевта.
Если метастазы ограничены печенью, 5-ФУ или радиоактивные микросферы можно вводить в печеночную артерию через имплантированный подкожный насос или внешний насос, закрепленный на поясе, с которым пациент может ходить; такая инфузионная терапия может быть более эффективной, чем системная химиотерапия, но эти методы инфузионной терапии печеночной артерии дороги, и их ценность еще не доказана в клинических исследованиях. Химиотерапия с перфузией печеночной артерии с помощью перфузионного насоса не превосходит системную химиотерапию, если метастазы имеются и за пределами печени.
Рак аноректальной области
Наиболее распространенной формой аноректального рака является аденокарцинома. Другие опухоли включают сквамозную герминативную карциному, меланому, лимфому и различные саркомы. Эпидермоидная (некератиновая плоскоклеточная или базальноклеточная) карцинома аноректума составляет от 3% до 5% случаев рака дистального отдела толстой кишки. Хронические свищи, анальное облучение кожи, слизистая лейкоплакия, венерическая лимфогранулема, болезнь Боуэна (карцинома внутри дермы) и акромегалия — это предраковые поражения, которые, как было показано, в первую очередь связаны с инфекцией вируса папилломы человека. Опухоль метастазирует по протокам лимфатических узлов прямой кишки и паховым лимфатическим узлам. Реже встречаются базальноклеточная карцинома, болезнь Боуэна (карцинома в дерме), экстрамаммарная болезнь Пэджета, прокарцинома зародышевой полости и злокачественная меланома.
Результаты обширного местного иссечения при раке перианальной области часто бывают удовлетворительными. Комбинация химиотерапии и радиотерапии имеет высокий процент излечения сквамозных и кератотических опухолей ануса. Если радиотерапия и химиотерапия не приводят к полному уменьшению опухоли, необходимо удалить брюшную промежность.
Патогенез колоректального рака
Колоректальный рак может возникнуть в любой части тела от прямой кишки до ободочной кишки, с высокой частотой в левой половине ободочной кишки в Китае. Согласно статистике 3 147 случаев колоректального рака в Китае, полученной в NCG, на долю левой гемиколэктомии ниже селезеночного сгиба и селезеночного сгиба пришлось 82,0% всех случаев колоректального рака, из них частота рака прямой кишки была самой высокой и составила 66,9%, что значительно выше, чем в Европе, Америке и Японии, где на долю рака прямой кишки приходится лишь от 35% до 48% случаев колоректального рака. Другими сегментами кишечника с колоректальным раком были, в порядке убывания, сигмовидная кишка (10,8%), прямая кишка (6,5%), восходящая кишка (5,4%), поперечная кишка (3,5%), нисходящая кишка (3,4%), печеночный изгиб (2,7%) и селезеночный изгиб (0,9%).
Рак кишечника можно разделить на рак ранней стадии и прогрессирующий рак в зависимости от глубины поражения опухолью. Рак ранней стадии ограничивается слизистой или подслизистой оболочкой толстой кишки без метастазов в лимфатические узлы.
1. общие типы
(1) Рак на ранней стадии.
① Тип возвышения полипа (тип I) можно дополнительно разделить на тип с наконечником (IP), тип с наконечником (IS) или широкий тип, этот тип также в основном является внутрислизистым раком.
②Плоский тип: этот тип в основном представляет собой внутрислизистую карциному.
③Плоский приподнятый тип (IIa) имеет приблизительно монетную форму. Этот тип в основном затрагивает подслизистую оболочку.
④ Плоская приподнятая язва типа (IIa+IIc) примерно похожа на маленький диск с приподнятыми краями и вдавленным центром. Этот тип затрагивает подслизистую оболочку.
(2) Средняя и поздняя стадии колоректального рака: долгое время общая типизация колоректального рака была запутанной. 1982 году Китайская группа сотрудничества по изучению патологии колоректального рака провела систематические и подробные наблюдения за хирургическими образцами хирургически резецированного колоректального рака и предложила разделить колоректальный рак на 4 типа. 1991 год был принят Национальной противораковой ассоциацией.
(1) Приподнятый тип: любая опухоль, основное тело которой выступает в просвет кишечника, относится к этому типу. Опухоль может быть узловатой, полиповидной или напоминать цветную капусту, с четкими границами и верхушкой или широким основанием. Опухоль часто четко отграничена от окружающей ткани, а инфильтрация поверхностная и ограниченная. Если поверхность опухоли некротическая и отслоилась, могут образоваться язвы.
(2) Язвенный тип: это наиболее распространенный тип. Этот тип опухоли образует более глубокую язву в центре, при этом основание язвы достигает глубины или выходит за пределы мышечного слоя. В зависимости от формы и роста язвы ее можно разделить на следующие два подтипа.
A. Тип ограниченных язв: Язва имеет вид кратера с центральной некротической депрессией, образуя язву неправильной формы с насыпной границей опухолевой ткани, которая четко возвышается над поверхностью слизистой оболочки кишечника.
B. Тип инфильтрирующей язвы: Этот тип язвы имеет вид язвы желудка. Опухоль в основном растет инфильтративно в кишечную стенку и утолщает кишечную стенку, затем происходит некроз и отслоение центральной части опухоли с образованием вдавленной язвы, окруженной опухолевой тканью, покрытой слизистой оболочкой кишечника и слегка приподнятой на склоне. Опухолевая ткань нечетко определяется на поверхности среза, а если язва глубже, то местный мышечный слой может полностью исчезнуть.
(3) Инфильтративный тип: этот тип опухоли характеризуется инфильтративным ростом во все слои кишечной стенки. Кишечная стенка в месте поражения утолщена, а складки слизистой оболочки на поверхности утолщены, неравномерны или исчезли и уплощены. На ранней стадии язвы отсутствуют, но на поздней стадии могут появиться поверхностные язвы.
Жвачкообразный тип: Когда в ткани опухоли образуется большое количество слизи, опухоль может выглядеть полупрозрачной и студенистой в поперечном сечении, что называется жвачкообразным типом. Форма желатинозного типа варьируется и может выглядеть как выпуклая масса, язва или инфильтративный тип.
Топ-7 факторов риска развития колоректального рака
В 1970-х годах рак толстой кишки развивался примерно у 10 из 100 000 человек, и с тех пор заболеваемость ежегодно увеличивается на 10%, причем в экономически развитых регионах она выше. Не стоит игнорировать: заболеваемость колоректальным раком растет!
Колоректальный рак и его локализация
Кишечник человека подразделяется на тонкую и толстую кишку, последняя включает в себя толстую и прямую кишку. Раковые заболевания, развивающиеся в прямой и толстой кишке, известны под общим названием колоректальный рак. Среди них рак левой половины кишечника (прямой, сигмовидной и нисходящей ободочной кишки) составляет 75%, рак правой половины кишечника (восходящей ободочной кишки) — 20%, а рак поперечной ободочной кишки — всего 5%. Рак прямой кишки имеет самый высокий уровень заболеваемости, составляя около 60% случаев колоректального рака.
Колоректальный рак и возраст начала заболевания
Заболеваемость колоректальным раком, как правило, наблюдается у людей в возрасте 41-60 лет (первый пик), затем следуют люди в возрасте до 40 лет (второй пик), с более низкой заболеваемостью у людей в возрасте 61 года и старше (третий пик). Второй пик колоректального рака сосредоточен в возрастной группе 25-35 лет, поэтому молодые люди не должны игнорировать колоректальный рак.
Факторы высокого риска
1. чем дольше кал остается в толстой кишке, тем сильнее неблагоприятное воздействие канцерогенных веществ на слизистую оболочку кишечной стенки.
2, длительное расстройство стула, вызванное различными причинами, одной из которых являются полипы толстой кишки, если полипы не обнаруживаются в течение длительного времени, они могут разрушиться в рак. Чем длиннее рыхлый стул, тем больше необходимость в колоноскопии.
3, диета с высоким содержанием белка и жира, метаболиты этих продуктов в организме могут вызывать злокачественное перерождение клеток, что может привести к колоректальному раку.
4.Длительное воспалительное заболевание кишечника Язвенный колит является одним из видов воспалительного заболевания кишечника, длительное неправильное лечение, неоднократные рецидивы заболевания, течение заболевания более 8 лет должны насторожить возникновение колоректального рака.
5.Семейная история колоректального рака Семейная история этого заболевания во всех возрастных группах всегда должна обращать внимание на появление симптомов колоректального рака.
Около 80% рака толстой кишки возникает из-за полипов толстой кишки, поэтому пациенты с полипами толстой кишки должны регулярно проходить колоноскопию.
У некоторых пациентов с кровоточащим геморроем имеются полипы или раковые опухоли в толстой кишке выше ануса. Если при диагностике обращать внимание только на симптомы кровотечения, есть вероятность пропустить важные заболевания в толстой кишке! Всем, у кого кровоточащий геморрой, рекомендуется в ближайшее время обязательно обратиться в гастроэнтерологическое отделение больницы для проведения колоноскопии.
Клинические симптомы колоректального рака
Если вы заметили следующие состояния, особенно первые 6, вам следует как можно раньше обратиться в больницу для дальнейшей диагностики и проведения соответствующих исследований, таких как колоноскопия
(1) более частый стул; (2) гнойный или кровавый стул; (3) многократное положительное исследование кала на скрытую кровь; (4) после кровотечения из геморроидальных узлов; (5) анемия; (6) боль в животе; (7) вздутие живота; (8) рыхлый стул или чередование рыхлого стула и запора; (9) неспособность облегчить стул; (10) образования в животе; (11) потеря аппетита; (12) истощение.
Дифференциальная диагностика опухолей толстой кишки
(1) Геморрой: рак прямой кишки часто принимают за геморрой. Как правило, внутренний геморрой — это безболезненное кровотечение, яркого цвета и не смешивается с калом, тогда как у пациентов с раком кишечника кровь в кале часто сопровождается слизью и раздражением прямой кишки.
(2) Амебный энтерит: когда заболевание становится хроническим, грануляционная ткань в основании язвы разрастается, а окружающие волокна разрастаются, утолщая стенку кишечника и сужая кишечный просвет, что может быть легко ошибочно диагностировано как рак.
(3) Туберкулез кишечника: возраст начала заболевания молодой, в анамнезе имеется туберкулез в других органах, чаще всего в илеоцекальной области. Однако пролиферативный туберкулез кишечника легко спутать с раком прямой кишки из-за утолщения и затвердения кишечной стенки вследствие разрастания туберкулезных гранулем и фиброзных тканей, и для постановки точного диагноза необходима патологическая биопсия.
(4) Рестриктивный энтероколит: возникает у молодых людей и обычно сопровождается болями в животе, диареей, лихорадкой, истощением, анемией, потерей аппетита, тошнотой, рвотой, образованиями в животе, формированием свищей и т.д. Его можно дифференцировать с помощью рентгена с барием и фиброколоноскопии.
(5) Хроническая бациллярная дизентерия: у пациентов могут наблюдаться боли в животе, диарея, редко гнойный и кровяной стул, легкая неотложность, диагноз не трудно поставить после культивирования стула, бариевой клизмы и эндоскопии.
(6) Язвенный колит: симптомы похожи на хроническую бациллярную дизентерию, но есть история повторяющихся эпизодов, отрицательная культура стула, при микроскопии сигмовидной кишки можно увидеть в слизистой мелкозернистые изменения, потерю сосудистой текстуры, с эритематозными скоплениями и небольшими овальными язвами, поверхность часто покрыта желтовато-белым экссудатом, в тяжелых случаях есть большие неправильные язвы.
(7) Другие дифференциальные диагнозы опухолей толстой кишки: такие как лимфогранулема фаллоида, эндометриоз прямой кишки, дивертикулит толстой кишки и т.д. могут быть дифференцированы с помощью симптомов, признаков, рентгена и фиброоптической колоноскопии.
На что обратить внимание после операции по удалению рака толстой кишки
После операции по поводу колоректального рака колоноскопию следует проводить в указанное врачом время, поскольку некоторые виды колоректального рака могут развиваться в другой части толстой кишки после операции.
Виды колоректальных опухолей у пожилых людей
I. Папиллярная аденокарцинома
Вся или большая часть опухолевой ткани имеет папиллярную структуру. Сосочки могут быть вытянутыми или более толстыми и короткими, а их инфильтрация в кишечную стенку часто видна в виде выступающих в просвет кистозной железы сосочков разного размера.
Сосочки обычно имеют небольшое интерстициальное пространство. Эпителий, покрывающий сосочки, обычно однослойный, но может быть и многослойным, с различной степенью дифференцировки раковых клеток.
Протоковая аденокарцинома
Это наиболее распространенный гистологический тип колоректального рака, составляющий от 66,9% до 82,1% всех колоректальных раков. Тубулярная аденокарцинома в основном характеризуется образованием железистых протокоподобных структур в раковой ткани. В зависимости от степени дифференцировки и гетероморфизма раковых клеток и структуры протоков железы их можно разделить на 3 уровня.
1. высокодифференцированная аденокарцинома: все или большинство раковых тканей имеют форму аденоваскулярных структур. Эпителиальные клетки более зрело дифференцированы и в основном выстланы в один слой в просвете протока железы. Ядро в основном расположено у основания, в цитоплазме имеется секреция, некоторые чашевидные клетки дифференцированы.
2. Среднедифференцированная аденокарцинома
Большая часть ткани аденокарциномы все еще видна в виде протоков железы, но форма протоков неравномерна и варьирует по размеру и форме, либо разветвляется; небольшая часть опухолевых клеток располагается в сплошных скоплениях или шнурах. Раковые клетки менее дифференцированы: анизотропия более выражена.
Эпителий может быть расположен в виде псевдосложного слоя с неровными и перекрывающимися ядрами и может достигать верхней части цитоплазмы, при этом секреция слизи из цитоплазмы снижена.
3.Низкодифференцированная аденокарцинома
Этот тип протоковой аденокарциномы характеризуется незаметной протоковой структурой, лишь небольшая часть (1/3 или менее) имеет протоковую структуру и более очевидные клеточные аномалии.
4. Муцинозная аденокарцинома
Этот тип карциномы характеризуется выделением раковыми клетками большого количества слизи и образованием «озера слизи». В гистологии часто встречаются два типа аденокарциномы: один представляет собой увеличенную кистозную железистую протоковую структуру с большим слизистым эпителием внутри капсулы, а в некоторых эпителий уплощен или даже исчезает, поскольку капсула заполнена слизью. Другой тип гистологии представляет собой большое озеро слизи с плавающими в нем кучами раковых клеток, с плохо дифференцированными клетками и большими, темно окрашенными ядрами, которые могут выглядеть как кольцо уплотнений.
5.Индолентноклеточная карцинома
Опухоль состоит из диффузных пятен кольцевых клеток, которые не образуют железистых протоковых структур. Когда в клетках опухоли образуется меньше слизи, ядро может быть круглым, а цитоплазма окрашена в розовый цвет без признаков кольцевых клеток, но окрашивание слизи позволяет обнаружить слизь в цитоплазме.
6.Недифференцированная карцинома
Раковые клетки растут диффузно, участками или массами, не образуя протоков желез или других тканевых структур. Раковые клетки обычно мелкие, с небольшим количеством цитоплазмы, однородного размера и формы, и иногда их нелегко отличить от лимфосаркомы.
7. Мелкоклеточная карцинома
На него приходится около 0,5%. Раковые клетки имеют небольшой размер и немного больше, чем лимфоциты. Раковые клетки часто расположены плотной мозаикой, с небольшим количеством цитоплазмы и круглыми, яйцевидными, дыневидными или неправильной формы ядрами, с глубоко окрашенными ядрышками и нечеткими нуклеолами.
8.Аденосквамозная карцинома
Также известные как аденосквамозная клеточная карцинома, эти опухоли имеют смесь аденокарциномы и сквамозных компонентов. Часть аденокарциномы обычно хорошо дифференцирована, с железистыми структурами или более чашеобразными клетками и выделением слизи. Сквамозная часть обычно менее дифференцирована и имеет мало кератинизации.