Обзор
Инфекционное билиарное кровотечение — это кровотечение из желчевыводящих путей, вызванное инфекцией. Билиарное кровотечение, вызванное простой бактериальной инфекцией, встречается редко и чаще всего является следствием вторичных инфекций билиарной системы, вызванных такими факторами, как круглые черви, камни или стриктуры желчевыводящих путей.
Этиология
Инфекции желчевыводящих путей, вызванные различными причинами, являются основной причиной билиарных кровотечений в Китае, а предрасполагающими факторами являются билиарный аскаридоз, камни желчных протоков и билиарные абсцессы печени. Существует три варианта патогенеза: ① При остром гнойном воспалении печеночных желчных протоков на слизистой оболочке образуются язвы, некоторые глубокие язвы могут проникать в стенку желчного протока и вовлекать стенку сопровождающих кровеносных сосудов, что приводит к разрыву стенки сосуда, и кровь поступает в желчные протоки. ② Инфекция вызывает острый диффузный холангит, малый холангит и перихолангит в печени, в зоне поражения могут образовываться множественные мелкие абсцессы, а из-за некротического разжижения печеночных тканей в некоторых участках возникают множественные печеночно-холангио-сосудистые свищи, причем это поражение часто сочетается с грамотрицательной палочковидной септицемией. (iii) На поздних стадиях множественных абсцессов печени происходит разрушение ткани печени между абсцессами, вовлечение в процесс прилегающих печеночных желчных протоков и кровеносных сосудов с образованием инфицированной аневризмы или дилатации воротной вены с последующим выпячиванием стенки расширенного сосуда в поврежденные печеночные желчные протоки, что приводит к эрозии стенки сосуда, его разрыву и кровотечению.
Симптомы
Чаще всего возникает на фоне тяжелой инфекции желчевыводящих путей или билиарного аскаридоза, у пациента возникает внезапная эпигастральная колика, затем массивное кровотечение из верхних отделов желудочно-кишечного тракта, хотя кровотечение удается временно остановить после лечения, но из-за особого действия желчи кровотечение возобновляется через несколько дней — 2 недели, состояние пациента быстро и тяжело ухудшается из-за инфекции и кровотечения, у многих пациентов может осложниться множественными билиарными абсцессами печени.
Обследование
1.Ультразвуковое исследование
Ультразвуковое исследование позволяет выявить расширение внутрипеченочных и внепеченочных желчных протоков, камни желчного пузыря и печеночных желчных протоков, а также пространственно-занимающие поражения печени и поджелудочной железы.
2. КТ и ядерное сканирование печени
Позволяет выявить пространственно-занимающие поражения.
3. Рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта с бариевой пищей
Позволяет исключить кровотечение, вызванное разрывом варикозных вен и язв в нижнем отделе пищевода.
4. Селективная печеночная артериография
Селективная печеночная артериография позволяет выявить внутрипеченочные пространственно-занимающие поражения, аневризматические поражения печеночной артерии, холангиофистулу печеночной артерии, фистулу воротной вены печеночной артерии, аномальные поражения печеночной артерии. Положительные результаты селективной печеночной артериографии могут служить основанием для лечения билиарного кровотечения.
5. фиброоптическая эндоскопия
Диагноз билиарного кровотечения подтверждается при эндоскопическом обнаружении крови, вытекающей из пищеводного отверстия. Необходимо также выявить и исключить кровотечение из пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.
Диагноз
На основании данных анамнеза о желчнокаменной болезни, билиарном аскаридозе, опухолях гепатобилиарной системы или поджелудочной железы, а также повторных кровотечениях из верхних отделов желудочно-кишечного тракта диагноз обычно не вызывает затруднений. Диагноз может быть уточнен по результатам УЗИ, селективной печеночной артериографии и фиброоптической эндоскопии.
Лечение
Пациенты с инфицированным билиарным кровотечением требуют немедленного хирургического лечения после относительно короткого периода подготовки для лечения билиарной инфекции и контроля кровотечения. В настоящее время для борьбы с кровотечением обычно используются следующие методы.
1. перевязка печеночной артерии кровоточащей доли печени или внутренней печеночной артерии при недостаточно четкой локализации.
2. Лобэктомия или частичная гепатэктомия. Место кровотечения можно определить с помощью чрескожной селективной печеночной артериографии и эмболизировать ветвь печеночной артерии путем канюляции артерии. Однако этот метод требует сложного оборудования и квалифицированной техники и не может применяться при поражениях желчевыводящих путей, поэтому его применение ограничено. При внепеченочных билиарных кровотечениях хирургическое вмешательство позволяет определить источник кровотечения; если кровотечение исходит из желчного пузыря, необходимо выполнить холецистэктомию; если кровотечение исходит из печеночной артерии, ветвь печеночной артерии должна быть резецирована или перевязана, а простой шов язвы слизистой оболочки желчного протока не может достичь цели гемостаза, и язва может быть повторно кровоточить после операции. Операция должна сопровождаться лечением поражения желчевыводящих путей и созданием адекватного билиарного дренажа для борьбы с инфекцией.