[Аннотация] Цель Исследовать клиническую эффективность модифицированного инверсионного ортеза Илизарова внешней фиксации коленного сустава в сочетании с малоинвазивной техникой остеотомии для коррекции инверсионной деформации коленного сустава. Методы Ретроспективный анализ 31 пациента с внутренней деформацией колена, 8 мужчин и 23 женщины, в возрасте 18-69 лет, в среднем (35,6±15,8) лет, поступивших с февраля 2002 по май 2010 года; 6 случаев односторонних и 25 случаев двусторонних, всего 56 коленей. Дооперационный угол внутренней ротации колена варьировал от 1,7° до 38,2°, в среднем 17,0°±8,8°; оценка по шкале Американского коленного общества (KSS) составляла 34-100 баллов, в среднем (86,2±18,5). Определялось положение центра угловой ротации и ортеза для остеотомии, и большеберцовая кость остеотомировалась малоинвазивным остеотомом в месте пересечения деформации большеберцовой кости, а малоберцовая кость остеотомировалась под головкой. Предварительно собранный модифицированный внешний фиксатор Илизарова фиксировался с помощью штифтов, а вальгусная деформация постепенно исправлялась путем регулировки длины телескопических медиальных и латеральных скобочных винтов. Клиническая ортопедическая эффективность оценивалась по четырем пунктам, включая рентгенологическое исследование и клинический балл KSS коленного сустава, в сочетании с самоощущением при ходьбе и наличием осложнений. Результаты Все пациенты носили внешний фиксатор Илизарова на нижней конечности от 9 до 20 недель, в среднем 12 недель. Пациенты наблюдались амбулаторно от 14 до 50,4 месяцев, в среднем 30,5 месяцев. При последнем наблюдении внутренний угол вальгуса колена варьировал от -3° до 2,4°, в среднем 1,7°±0,9°; оценка колена по шкале KSS варьировала от 75 до 100, в среднем (96,1±7,7); разница была статистически значимой по сравнению с дооперационной. Была оценена клиническая эффективность КСС коленного сустава: 49 случаев были отличными, 6 случаев — хорошими и 1 случай — приемлемым, с отличным показателем 98,2% (55/56). В 11 случаях в раннем послеоперационном периоде наблюдалась легкая инфекция игольчатого тракта, инфекция была купирована после плановой смены повязки; в 3 случаях после операции произошло ослабление игольчатого тракта, прочность фиксации была восстановлена после замены игольчатого тракта. Заключение Модифицированный ортез Илизарова для коррекции внутреннего деранжа коленного сустава внешней фиксации в сочетании с малоинвазивной остеотомией является малоинвазивным, безопасным, динамичным ортопедическим методом, отвечает эстетическим требованиям, а клинические результаты удовлетворительны.
[Ключевые слова] Внутренний варус коленного сустава, модифицированный ортез Илизарова, малоинвазивная остеотомия
Модифицированный аппарат Илизарова в сочетании с малоинвазивной остеотомией при лечении деформации Genu Varum
QIN Sihe,ZHENG Xuejian,XIA Hetao,HAN Yilian,REN Longxi.Department of Orthopaedic Surgery,Beijing Chuiyangliu Hospital,Beijing 100022,China
[Аннотация】Цель исследования Изучить клинический терапевтический эффект модифицированного устройства Илизарова в сочетании с минимально инвазивной остеотомией для лечения Методы Информация 31 пациента с деформацией genu varum, которые проходили лечение в период с февраля 2002 года по май В этой группе было 8 мужчин и 23 женщины с возрастом от 18 до 69 лет (средний возраст 35,6±15,8 лет). У 31 пациента было задействовано 56 коленей (6 случаев с односторонней стороны, 25 случаев с двусторонней стороны). Дооперационный угол genu varum составлял 17,0±8,8°. По данным KSS (American Knee Society Score, KSS), предоперационная оценка составила от 34 до 100 баллов, в среднем 86,2±18,5. После определения центра ротационной ангуляции была проведена остеотомия в месте деформации большеберцовой кости и ниже головки малоберцовой кости с помощью малоинвазивного устройства. Подготовленное модифицированное устройство Илизарова было собрано и зафиксировано проволокой k. Затем деформация genu varum была постепенно исправлена путем регулировки длины Наконец, всем пациентам были сделаны рентгеновские снимки обеих нижних конечностей в положении стоя, чтобы обеспечить регулярное возвращение механической оси. Оценка терапевтического эффекта включала рентгенограмму, оценку по шкале KSS, субъективные ощущения и возникновение осложнений. Результаты:Модифицированный аппарат Илизарова использовался в 56 коленных суставах в течение 9-20 недель (медиана 12 недель), 31 пациент наблюдался в течение 14-50,4 месяцев (в среднем 12 недель). Угол деформации genu varum составил 1,7±0,9°, оценка колена по шкале KSS — 96,1±7,7. В соответствии с оценкой KSS, результаты были отличными у 49 пациентов, хорошими у 6 пациентов, удовлетворительными у одного пациента с показателем 98,2%.Осложнения включали инфекцию в месте установки штифта Осложнения включали инфекцию в месте установки штифта у 11 пациентов и расшатывание штифта у 3 пациентов.Они были вылечены заменой штифта и регулярной сменой повязок.Заключение: Модифицированный аппарат Илизарова в сочетании с минимально инвазивной остеотомией для лечения варусной деформации может достичь удовлетворительного терапевтического эффекта. Он обладает многими характеристиками, такими как минимальная инвазия, безопасность, динамическая коррекция и удовлетворяющий эстетический стандарт.
Ключевые слова Genu Varum , модифицированный аппарат Илизарова Минимально инвазивная остеотомия
Внутренний вальгус колена является распространенной деформацией колена, которая может развиться в детстве и прогрессирует с возрастом, ростом и ходьбой с отягощением [1]. Поскольку линия тяжести (механическая ось) нижней конечности смещена медиально к центру коленного сустава, поверхность коленного сустава испытывает неравномерную нагрузку, что приводит к аномальному внешнему виду и походке нижней конечности. Для пациентов среднего и пожилого возраста с внутренним вальгусом коленного сустава может быть проведена искусственная замена сустава [3-4], в то время как для молодых пациентов или пациентов со сложной деформацией нижних конечностей в основном проводится ортопедическая операция остеотомии и фиксации [5-7] В настоящее время скоба Илизарова внешней фиксации для внутреннего вальгуса коленного сустава является широко используемым ортопедическим устройством, Однако в ходе клинического применения мы обнаружили, что устройство Илизарова должно быть нанизано на полные штифты, а тонкие стальные штифты должны быть натянуты Однако в ходе клинического применения мы обнаружили, что устройство Илизарова должно быть нанизано на полные штифты, тонкие стальные штифты должны быть натянуты, а штифты могут быть нанизаны только на дистальную часть голени (выше лодыжки), и скоба внешней фиксации в основном охватывает всю длину голени. Такая конфигурация и способ фиксации подходят для пациентов с большим весом, в то время как национальный размер тела меньше, чем у русской нации, поэтому данный ортопедический брейс не полностью применим. Учитывая это, мы изменили конфигурацию и метод фиксации штифтов оригинального внешнего коленного бандажа и разработали новый внешний фиксирующий бандаж для коррекции инверсионной деформации колена у китайского населения. В данном исследовании мы предположили, что новый ортез внешней фиксации подойдет для коррекции инверсионной деформации колена у китайского населения и позволит достичь лучших клинических результатов.
Введение устройства
Новый ортез внешней фиксации для внутреннего вальгуса колена (рис. 1). Проксимальный конец голени состоит из 1 С-образного кольца и 1 полного кольца, а дистальный конец состоит из 1 полного кольца, и 2 набора колец соединены вместе 4 удлиняющими стержнями с универсальными шарнирами в середине, образуя трехмерный пространственный ортез, который может изменять жесткость и гибкость фиксации. В зависимости от типа и степени деформации коленного сустава на базовый внешний фиксатор могут быть установлены различные насадки, отвечающие ортопедическим потребностям. При инверсии голени с укорачивающей деформацией пяточная часть должна быть увеличена за счет полукольца, которое состоит из 3 динамических суставов плюс пружины, соединенных с верхним кольцом лодыжки, образуя динамический набор приспособлений, который может обеспечить относительное гибкое движение голеностопного сустава и избежать образования подковообразной стопы.
Информация и методы
I. Общие сведения
С февраля 2002 года по май 2010 года новый ортез внешней фиксации в сочетании с малоинвазивной остеотомией трубчатой кости (рис. 2, 3) был использован для лечения 31 пациента (56 коленей) с внутренним деформацией колена, 8 мужчин и 23 женщины; возраст 18-69 лет, средний (35,6±15,8) лет; 6 случаев односторонних и 25 случаев двусторонних. Характеристика случаев: 9 случаев были старше 50 лет и имели остеоартрит в сочетании с внутренней деформацией колена; 1 случай был в возрасте 18 лет и имел внутреннюю деформацию колена, вызванную несовершенным остеогенезом; 21 случай был в возрасте 20-45 лет и имел внутреннюю деформацию колена, вызванную подростковым рахитом, 5 из которых также имели внутреннюю ротацию голени. Дооперационный угол вальгуса варьировал от 1,7° до 38,2°, в среднем 17,0°±8,8°; Американский балл коленного общества (KSS) варьировался от 34 до 100, в среднем (86,2±18,5).
II. Предоперационное обследование и процедура принятия решения об ортопедической операции
Обычно проводилось наблюдение за нижними конечностями в различных положениях во время стояния, ходьбы, походки и функции суставов, делались полноразмерные ортопантомограммы обеих нижних конечностей, включая бедро, колено и голеностоп, а также боковые рентгенограммы коленного сустава. Анализировались механическая ось нижних конечностей в полный рост и анатомическая ось голени, регистрировался угол инверсии колена для определения центра ротации ангуляции (CORA) деформации инверсии колена [9], а ортопедическая позиция остеотомии должна находиться в точке CORA (рис. 4,5). Центр головки бедренной кости, центр коленного сустава и центр голеностопного сустава были отмечены на рентгеновской пленке, оси бедренной и большеберцовой костей были проведены путем соединения трех центров, а боковые углы двух осей были измерены как бедренно-берцовый угол (FTA), FTA-180° как угол инверсии (α) каждого коленного сустава (рис. 5). До операции проводился анализ и обсуждение деформации, на рентгенограммах проводились линии для определения места деформации и табулировались на поверхности тела, при необходимости ортопедические результаты моделировались на компьютере. Наконец, в соответствии с размером окружности конечности подбирается соответствующий диаметр стального кольца внешней фиксации (кольцо находится на расстоянии 3-5 см от кожи).
Хирургический метод
После эпидуральной анестезии пациента укладывают в положение лежа, на верхнюю часть бедра устанавливают баллонный жгут. Деформацию и место остеотомии определяют по предоперационному рентгеновскому рисунку и наносят на поверхность тела. Кожа, подкожная клетчатка и фасция поочередно разрезались для обнажения и защиты общего малоберцового нерва, затем надрезалась и отслаивалась надкостница шейки малоберцовой кости, малоберцовая кость разрезалась костным ножом, и разрез зашивался; если не было сложной деформации пораженной конечности, кость могла быть остеотомирована в средней и нижней 1/3 малоберцовой кости. В этой группе 9 пациентов с легким внутренним деформированием колена были остеотомированы в средней и нижней 1/3 малоберцовой кости, а остальные были остеотомированы под головкой малоберцовой кости.
Большую берцовую кость остеотомировали малоинвазивным остеотомом в месте деформации (плоскость CORA) без перелома после перфорации кости электросверлом (рис. 3), а после установки скобы внешней фиксации остаточную кору кости остеотомировали узкой костной фрезой, и о разделении остеотомированного конца судили по вращению фиксированного стального кольца верхнего и нижнего сегментов остеотомии. Скоба внешней фиксации должна быть установлена в положение, соответствующее деформации конечности, с центром вращения сустава на том же уровне, что и деформация. Два набора 2,5 мм полных штифтов пересекаются на дистальном и проксимальном кольцах места остеотомии без фиксации натяжения, а 1-2 5 мм резьбовых полуштифта добавляются медиально к проксимальному концу остеотомии. Три-четыре полуштифта с резьбой 4-5 мм устанавливаются на медиальной стороне дистального конца большеберцовой кости в месте остеотомии, причем полуштифты могут располагаться под углом, чтобы увеличить жесткость фиксации и избежать необходимости использования полных штифтов. Жесткость фиксации зависит от веса пациента и должна быть сильной для ранней фиксации. Если конец остеотомии находится близко к большеберцовому плато и у пациента имеется дряблость латеральной связки колена, в дистальном отделе бедра можно носить два гвоздя с резьбой для фиксации пораженной конечности поперек коленного сустава при ходьбе под весом после операции, а также для поддержки медиальной щели колена и уменьшения экструзии медиального хряща колена при переносе веса после операции. После установки внешней фиксации коленный и голеностопный суставы пассивно сгибали и разгибали, чтобы проверить, проникли ли штифты в сухожилия и соответствует ли натяжение кожи, и при необходимости их надлежащим образом ослабляли.
IV. Послеоперационное лечение
Если выравнивание хорошее, резьбовой стержень внешнего фиксатора можно вращать и регулировать, чтобы постепенно исправить инверсионную деформацию колена (рис. 6,7), и пациенту предлагается начать ходить с ходунками. Принцип регулировки заключается в следующем: медиальный резьбовой стержень выдвигается, а латеральный сжимается, в сочетании с наблюдением за формой пораженной конечности и функцией стояния и ходьбы, регулярно делаются рентгенограммы, а когда ожидается завершение регулировки, делаются рентгенограммы в полный рост в положении с опорой для подтверждения коррекции инверсионной деформации и восстановления механической оси нижней конечности. Для фиксации внешней фиксации добавляется резьбовой стержень, чтобы избежать деформации пораженной конечности в процессе упражнений и ходьбы. Через 7 дней после операции разрез и игольный тракт были заменены, а между несколькими игольными трактами была обернута марля для предотвращения скольжения игольного тракта между игольным трактом и поверхностью кожи, что может эффективно уменьшить утечку игольного тракта.
После операции, согласно рентгеновской пленке, после того, как минерализация костного струпа стала более удовлетворительной, штифты внешней фиксации можно частично удалить, чтобы уменьшить жесткость фиксации, уменьшить затенение напряжения во время формирования ампутированного конца, и пораженная конечность правильно ходит с полным весом в течение 4~6 недель до рентгеновского исследования, если сила функционального заживления кости соответствует, внешний фиксатор удаляется. Если сила функционального заживления кости достигнута, все внешние фиксаторы будут удалены.
V. Критерии оценки клинической эффективности
Клиническую ортопедическую эффективность оценивали по дооперационному и послеоперационному весовому углу инверсии колена (α) и клиническому баллу KSS колена [8], в сочетании с оценкой самочувствия при ходьбе и наличием осложнений.
Клинический балл KSS коленного сустава оценивался по четырем аспектам, включая жалобы на боль при ходьбе и подъеме по лестнице, стабильность сустава, диапазон движения сустава и степень дефектов, с оценкой 100 баллов из 100, где 85-100 баллов — отлично, 70-84 — хорошо, 60-69 — приемлемо и <60 - плохо. Оценка самочувствия пациентов во время ходьбы включала: очень довольны исправлением деформации и полным облегчением симптомов; довольны исправлением деформации и уменьшением симптомов; среднее исправление деформации и отсутствие улучшения симптомов; неудовлетворены исправлением деформации и усугублением симптомов. VI. Статистический анализ Программа SPSS 13.0 (SPSS Inc., США) использовалась для измерения и регистрации угла инверсии колена и балла KSS, соответственно, и данные измерений до и после операции анализировались с помощью парного t-теста. Уровень теста a принимался за односторонний 0,05, а разница считалась статистически значимой при P<0,05. Результаты Все пациенты наблюдались амбулаторно от 14 до 50,4 месяцев, в среднем 30,5 месяцев, так как после операции они вернулись в нашу больницу для снятия внешнего фиксатора. Пациенты носили внешний фиксатор Илизарова от 9 до 20 недель, в среднем 12 недель. По сравнению с дооперационным периодом у 31 пациента были исправлены все 56 внутренних деформаций колена нижних конечностей, восстановлена морфология колена, пациенты чувствовали боль при ходьбе, симптомы были уменьшены или полностью сняты, были достигнуты удовлетворительные результаты в оценке самовосприятия коррекции деформации. На момент окончательного наблюдения внутренний вальгусный угол колена варьировал от -3° до 2,4°, в среднем 1,7°±0,9°, а оценка колена по шкале KSS варьировала от 75 до 100 баллов, в среднем (96,1±7,7) баллов, оба показателя были статистически значимыми по сравнению с дооперационным периодом (p<0,01, таблица 1). Согласно критериям клинической оценки коленного сустава по шкале KSS, в группе было 49 отличных, 6 хороших и 1 приемлемое колено, при этом показатель отличного колена составил 98,2% (55/56). У пациентов была точечная пигментация на месте небольшого разреза кожи, и ни у одного из них не было очевидного образования рубца. У одного пациента в этой группе с оценкой KSS OK был травматический перелом после снятия внешней фиксации, и после хирургического лечения деформация зажила, при этом усилилась инверсионная деформация и тугоподвижность колена. Ранняя легкая послеоперационная инфекция штифтового тракта возникла в 11 случаях, и инфекция была купирована после обычной смены повязок; расшатывание штифтового тракта произошло в 3 случаях, и штифтовой тракт был заменен без влияния на прочность фиксации. Ни в одном из случаев в этой группе не было таких осложнений, как несращение перелома и тяжелая инфекция тракта штифта. Таблица 1 Наблюдаемые изменения показателей клинической эффективности 56 пациентов с внутренним деформационным переломом коленного сустава нижних конечностей до и после операции (n=56, ) Изменение индекса клинического наблюдения до и после операции у 56 пациентов с коррекцией genu varum коленного сустава Показатель Угол инверсии колена(α) КСС До операции 17,0±8,8° 86.2±18.5 Окончательное наблюдение 1.7±0.9° 96,1±7,7 t-значение 20.4 6.4 P-значение 0.000 0.000 ДИСКУССИЯ I. Преимущества модифицированного варусного коленного ортеза внешней фиксации Илизарова в сочетании с малоинвазивной остеотомией (A) Минимально инвазивная остеотомия: Изобретение перфорированного остеотома с электросверлом контролируемой глубины произвело революцию в минимально инвазивном методе остеотомии трубчатых костей, с тех пор остеотомия больше не требует больших разрезов кожи, отслоения надкостницы и мягких тканей, избегает повреждения сосудов и нервов. Поскольку надкостница и внекостные мягкие ткани сохраняются, не происходит значительного смещения конца остеотомии и не нарушается кровообращение, что облегчает заживление кости на конце остеотомии. Разрез кожи составляет всего 2 см, и разрез кожи закрывается 1~2 швами в конце операции, что в основном устраняет шрам от разреза кожи и отвечает эстетическим требованиям молодых женщин после ортопедической хирургии нижних конечностей (рис. 8-10, типичные случаи). (b) Поперечное прокалывание дистального отдела большеберцовой кости с наложением полных швов было исключено. Только две 2,5-мм стальные иглы были проколоты поперечно на бугорке большеберцовой кости, а нитяные полуиглы были проколоты на верхнем и нижнем сегментах оставшейся остеотомии, что позволило избежать проникновения игл в мышцы или сухожилия голени, уменьшить инфекцию игольчатого тракта и облегчить жизнь пациента, например, ношение брюк. II. Разработка места остеотомии и хирургическая техника В качестве плоскости остеотомии возьмите вершину деформации, чтобы CORA и плоскость остеотомии находились на одном уровне. Если плоскость остеотомии находится на уровне CORA и место остеотомии является осью угловой коррекции, то после завершения ортезирования не будет смещения концов остеотомии; если плоскость остеотомии находится далеко от CORA, но при этом CORA принимается за ось угловой коррекции, механическая ось вернется в норму после завершения ортезирования, но концы должны быть смещены друг относительно друга; Если плоскость остеотомии находится далеко от CORA и конец остеотомии принимается за ось угловой коррекции, ортез будет производить Если плоскость остеотомии находится далеко от CORA и конец остеотомии является осью угловой коррекции, деформация будет вторичной по отношению к смещению механической оси. Причинами инверсионной деформации в этой группе случаев были врожденные пороки развития, последствия рахита, несовершенный остеогенез, а 9 случаев были в возрасте старше 50 лет и были идиопатическими с остеоартритом коленного сустава. Для получения стабильной фиксации проксимального конца остеотомии плоскость остеотомии может быть расположена только в прилегающем бугорке большеберцовой кости, и остеотомия должна быть смещена при исправлении угловой деформации для восстановления механической оси. Поэтому центр вращения универсального сустава должен располагаться на линии CORA (рис. 5B), что позволяет избежать вторичной деформации оси. Послеоперационное ведение и процесс тренировки функции ходьбы должны соответствовать основным принципам стресс-стимулированного остеогенеза по методике Илизарова. III. Проблемы Взаимосвязь между количеством прокалывающих штифтов, жесткостью фиксации и весом пациента во время операции не имеет разумных стандартов, а процесс послеоперационной регулировки ортопедического внешнего фиксатора, метод ходьбы с упражнениями для пораженной конечности, определение прочности заживления кости и время снятия внешнего фиксатора все еще не поддаются количественной оценке и в основном определяются путем всестороннего анализа опыта врачей. В отношении времени снятия внешнего фиксатора авторы придерживаются принципа, что лучше снять его на 3 недели позже, чем на 1 день раньше. Возможность достижения удовлетворительных результатов при хирургическом ортезировании каждого пациента также зависит от мастерства хирурга в данной технологии. В-четвертых, меры предосторожности при хирургических операциях. В данной группе случаев для остеотомии малоберцовой кости выбирается остеотомия в нижней плоскости головки. В заключение, новый ортез внешней фиксации в сочетании с малоинвазивной остеотомией трубчатой кости для лечения внутреннего деформирования коленного сустава является малоинвазивным, безопасным, динамичным ортопедическим и отвечает эстетическим требованиям [10], а клинические результаты удовлетворительны. Ссылки 1.Voloc A,Esterle L,Nguyen TM,et al.Высокая распространенность genu varum/valgum у европейских детей с низким статусом витамина D и недостаточным количеством молочных продуктов Eur J Endocrinol,2010,163(5):811-7. 2.Haddad FS, Bentley G. Total knee arthroplasty after high tibial osteotomy: a medium-term review.J Arthroplasty, 2000; 15(5): 597-603. 3.Wyss TF, Schuster AJ, Munger P, et al.Does total knee joint replacement with the soft tissue balancing surgical technique maintain the natural joint Arch Orthop Trauma Surg, 2006, 126(7):480-6. 4.Yan CH,Chiu KY,Ng FY.Total knee arthroplasty for primary knee osteoarthritis: changing pattern over the past 10 years.Hong Kong Med J,2011,17(1):20 Hong Kong Med J,2011,17(1):20 -5. 5. Qin Sihe, Wang Mingxin, Wang Zhenjun. Хирургическое лечение тяжелого вальгуса колена. Китайский журнал ортопедической хирургии, 2000, 7(4):320-322. 6. Li Wenfeng, Hou Shuxun, Wang Qinglei. Минимально инвазивная фиксация остеотомии при внутреннем деформации колена. Китайский журнал ортопедической хирургии, 2006, 14(7):512-523. 7.Waciakowski klinika, Urban K, Karpas K. Valgus High Tibial Osteotomy -Long-term Results.Acta Chir Orthop Traumatol Cech, 2011, 78(3):225-231. 8.Insall JN, Dorr LD, Scott RD, et al. Rationale of the knee Society clinical rating system.Clin Orthop, 1989(248):13-14. 9.Paley D. Principles of Deformity Correction. Berlin, New York: Springer, 2002: 63-81. 10. Qin S. He, Xia H. Tao. Модифицированная техника Илизарова для лечения тяжелой флексионной деформации коленного сустава у детей. Китайский журнал ортопедии, 2002, 22(2):125-126.