Что такое опущение матки и выпячивание стенок влагалища?
Выпадение матки и выпячивание стенок влагалища — это два отдельных состояния, но их часто называют вместе, поскольку они часто сочетаются и в совокупности называются пролапсом тазовых органов (POP).
Пролапс (сокращенно POP) и часто необходимо лечить вместе.
Эта группа заболеваний, наряду с другими, такими как стрессовое недержание мочи, дряблость влагалища и анальное недержание, часто объединяются в относительно новую специальность — гинекологическую урологию.
При выпадении матки часть матки отходит от своего первоначального положения и может сопровождаться частичным выпячиванием стенок влагалища, преимущественно передней стенки, что проявляется в основном в виде провисания тканей во влагалище, похожего на шарик для пинг-понга, с ощущением падения, а в тяжелых случаях может повлиять на функцию мочевого пузыря и прямой кишки, что проявляется в затруднении мочеиспускания или дефекации, при этом некоторым людям приходится выталкивать выпавшую матку или стенку влагалища обратно во влагалище, прежде чем они смогут это сделать. мочеиспускание или дефекация. Во многих случаях опущение матки или стенки влагалища вызывает длительные трудности при ходьбе, что влияет на подвижность и качество жизни. Состояние обычно легкое утром и ухудшается во второй половине дня после активности.
Согласно статистике в США, пролапс — это состояние, которое влияет на качество жизни пожилых людей, при этом около 7% женщин нуждаются в операции по исправлению пролапса в течение жизни. Если к этому добавляется недержание мочи, то 11% женщин имеют пожизненный шанс на операцию.
II. Какие бывают виды пролапса?
В зависимости от расположения пролапса, его можно разделить на пролапс передней стенки влагалища (поскольку в передней стенке влагалища находятся мочевой пузырь и уретра, возможно сочетание пролапса мочевого пузыря или везикоуретрального пролапса), пролапс задней стенки (задняя стенка находится за прямой кишкой и брюшной полостью, и в зависимости от выпячивания кишечника можно различать пролапс прямой кишки и пролапс тонкой кишки) и апикальный пролапс (обычно это опущение матки или, если ранее была проведена гистерэктомия, возможно опущение свода). Свод также может быть выпуклым, если ранее была проведена гистерэктомия).
Рисунок 1. Выпячивание передней стенки влагалища (выпячивание мочевого пузыря)
Рисунок 2. Выпуклость задней стенки влагалища (выпуклость прямой кишки)
Рис. 3. Выпадение матки
III. Почему происходит опущение матки и выпячивание стенок влагалища
У большинства людей опущение матки и выпячивание стенок влагалища происходит в результате беременности и родов. Во время вагинальных родов плод сдавливает стенки таза, вызывая повреждение мышц и нервов тазового дна, и, следовательно, опущение матки и выпячивание стенок влагалища. Поэтому многих волнует вопрос о том, следует ли в плановом порядке проводить кесарево сечение вместо вагинальных родов. Этот вопрос стоит рассматривать только с точки зрения профилактики пролапса тазового дна, поскольку кесарево сечение — это все-таки хирургическая операция, и она также не рекомендуется, поскольку может привести к таким проблемам, как эндометриоз разреза, рубцы и разрыв матки при следующей беременности.
Еще одним фактором, способствующим опущению матки и выпячиванию стенок влагалища, является менопауза. После менопаузы, по мере снижения уровня эстрогена, коллаген и мышечные волокна атрофируются, что может усугубить пролапс, что является одной из причин, по которой терапия эстрогенами также помогает облегчить пролапс и недержание мочи. Редким фактором является врожденный дефект, на который, вероятно, приходится лишь около 2% случаев. Пациенты с некоторыми редкими заболеваниями соединительной ткани, такими как синдром Марфана, могут подвергаться большему риску пролапса.
IV. Как дифференцировать степень
Обычно степень пролапса определяется по наружной части выпавшей стенки матки или влагалища, при этом девственная плева находится на уровне 0, 1 см за пределами девственной плевы при +1 и 1 см внутри девственной плевы при -1. Если самая нижняя часть находится между -1 и +1, степень пролапса равна 2, 1 см или более внутри девственной плевы при 1 степени, и 3, если выпавшая часть находится на 1 см или более за пределами девственной плевы при 3 степени, до такой степени, когда матка становится полностью Полное выпадение стенок влагалища считается 4-й степенью. Классификация помогает понять тяжесть состояния и позволяет принимать решения о лечении. Как правило, при степени 3 и выше наблюдаются значительные симптомы и требуется хирургическое вмешательство.
V. Условия, которые могут усугубить заболевание
Хронический кашель, запоры и другие состояния, повышающие давление в брюшной полости, могут усугубить запор, а избыточный вес также является фактором риска.
Наличие этих факторов может повысить риск рецидива после операции, поэтому лечение обычно рекомендуется проводить до операции.
VI. Как лечить
При легком, менее симптоматичном пролапсе операция не требуется. Сначала вы можете попробовать упражнения для тазового дна, чтобы облегчить пролапс путем сокращения мышц тазового дна и их укрепления. Местное применение эстрогена также может быть рассмотрено для пациентов в постменопаузе.
При легкой и средней степени выпуклости стенок влагалища и опущении матки можно также попробовать лечение эрбиевым лазером. Принцип действия заключается в том, что лазерное облучение тканей слизистой оболочки влагалища вызывает ремоделирование коллагена и контрактуру слизистой оболочки влагалища, облегчая степень выпуклости стенок влагалища и опущения матки, а также улучшая дряблость влагалища и недержание мочи.
Рисунок 4 Вагинальная лазерная терапия
Поддержка матки — это нехирургический метод лечения (см. научную статью: «Поддержка матки»), который служит для предотвращения возможности опущения стенок влагалища или матки путем размещения поддерживающего кольца во влагалище. Поддержка матки — это простой и удобный метод лечения, а также очень хороший вариант для пациенток преклонного возраста, которым грозит операция или чья текущая ситуация не позволяет провести операцию, за исключением того, что поддержка матки не может лечить корень пролапса. Кроме того, если маточная опора остается на месте в течение длительного времени, могут образоваться язвы, которые необходимо регулярно удалять, регулярно посещая врача. Использование маточной поддержки перед операцией также может помочь выявить наличие сопутствующего скрытого недержания мочи (т.е. недержания, которое не проявляется в момент пролапса, но развивается после операции по коррекции пролапса).
Рисунок 5. Поддержка матки
При пролапсе более 3 градусов или симптоматическом пролапсе, в зависимости от возраста пациентки, требований к фертильности и наличия рецидивов, может быть рассмотрена возможность хирургического вмешательства. У молодых пациенток может быть рассмотрена операция Манна с частичной ампутацией шейки матки и укреплением связки, которая может быть выполнена вагинально или лапароскопически. У пожилых пациенток, в зависимости от точного расположения выпуклости, может быть проведено частичное восстановление стенки влагалища или гистерэктомия + укрепление связок, а у пациенток с 4-й степенью или рецидивами может быть рассмотрен вариант армирования сеткой. В тяжелых случаях классической процедурой является также подвешивание матки или стенки влагалища на надкостницу крестца. Закрытие влагалища также может быть рассмотрено в запущенных случаях без сексуальных потребностей, и также может дать хорошие результаты.
Рисунок 6: Схема передней крестцово-влагалищной фиксации
Не существует единого способа проведения процедуры, поэтому требуется индивидуальный подход.
VII. Обязательно ли выбирать сетчатые имплантаты?
За последние 10 лет имплантация сетки стала востребована многими хирургами в Китае и рассматривается как новый вариант лечения пролапса тазовых органов. В 2012 году FDA в США также выпустила предупреждение об имплантации вагинальных сеток, а в этом году FDA пересмотрела процедуру имплантации сеток следующим образом В этом году FDA перевела процедуру имплантации сетки в категорию процедур «высокого риска». После 2012 года PROLIF и PROSIMA, которые ранее занимали значительную долю рынка в Китае, были выведены с рынка, что стало серией изменений, которые заставили все больше врачей изменить свое отношение к сетчатым имплантатам. На самом деле, с 2012 года в США проводится все меньше и меньше процедур по имплантации сетки.
Международное общество гинекологической урологии в 2013 году опубликовало экспертный консенсус, в котором говорится, что определенная польза от использования сетки есть только у пациенток с рецидивирующим пролапсом или в случаях выпячивания 2-й степени и выше в сочетании с риском хронического кашля и т.д. Другие выпячивания 3-й степени и выше, скорее всего, принесут пользу только с неясными результатами, но операция с использованием сетки особенно не подходит для пациенток с выпячиванием задней стенки или для молодых пациенток.
Поэтому не всегда необходимо использовать сетку после пролапса, и конкретная процедура должна обсуждаться с хирургом.
VIII. Каковы риски хирургического вмешательства?
Операция по устранению пролапса в основном затрагивает окружающие соседние органы, в основном мочевой пузырь и прямую кишку. Недержание мочи и пролапс похожи как сестры, и обычно возможно их совместное присутствие, причем у некоторых пациентов даже недержание мочи до операции отсутствует, а после нее появляется вновь.
Риски имплантации сетки включают обнажение сетки после имплантации, эрозию в соседние органы, вызывающую новое раздражение мочевого пузыря, и вторичная инфекция также является одним из аспектов процедуры.
На что следует обратить внимание до и после операции
Следует рассмотреть возможность предварительной коррекции любых факторов, усугубляющих послеоперационный пролапс до операции, например, снижение веса, облегчение запоров и лечение хронического кашля. Если вы находитесь в менопаузе, мы обычно используем местный вагинальный эстроген в течение 2 недель до операции для утолщения местной слизистой оболочки влагалища, которое можно продолжать в течение длительного времени после операции, чтобы помочь уменьшить количество рецидивов. Если на стенках влагалища или в матке имеются язвы, их следует лечить до операции. После операции следует избегать напряженных движений с повышенным давлением в брюшной полости, запретить половые контакты в течение 3 месяцев и избегать поднятия тяжестей, превышающих вес 1 бутылки с горячей водой.
10. Есть ли вероятность рецидива?
Да, точная вероятность рецидива зависит от возраста и протокола операции. Восстановительная операция с использованием собственных тканей имеет относительно высокую вероятность рецидива, риск рецидива составляет 25% пациентов, в то время как использование сетки является относительно незначительным, с частотой неудач 5-10%.
XI. Как справиться с комбинированным недержанием мочи
Если недержание мочи обнаружено до операции, то обычно необходимо провести корригирующую операцию для устранения недержания мочи одновременно с операцией, так как первоначальное недержание мочи обычно ухудшается после устранения пролапса, или у некоторых пациентов после операции может появиться новое недержание мочи, если раньше его не было.
XII. Что если я все еще хочу иметь детей
Если симптомы выражены слабо, можно рассмотреть возможность выполнения упражнений для мышц тазового дна. Как правило, операцию следует отложить до завершения родов, поскольку дальнейшая беременность и роды могут усугубить пролапс и сделать операцию неэффективной. Если симптомы тяжелые, может быть рассмотрена возможность проведения операции Манна.