Механизм морфологического формирования аномальных эритроцитов в моче Чжу Сяньган, отделение нефрологии, Пекинская больница традиционной китайской медицины В настоящее время принято считать, что возможными механизмами являются: (i) повреждение эритроцитов в результате экструзии через гломерулярную мембрану с патологическими изменениями; (ii) воздействие на эритроциты фильтрата почечных канальцев с постоянными изменениями pH и осмотического давления: при нефрогенной гематурии, поскольку сами эритроциты повреждены, их морфология уже изменена, и поэтому они очень восприимчивы к морфологическим аберрациям, вызванным изменениями pH и осмотического давления фильтрата канальцев. изменения рН и осмоляльности почечного канальцевого фильтрата и поэтому очень восприимчивы к морфологическим аберрациям. При неренальной гематурии нет предпосылок для экструзии эритроцитов через гломерулярную мембрану, а эритроциты проходят через канальцевый фильтрат в течение короткого периода времени и поэтому меньше подвержены влиянию изменений рН и осмоляльности фильтрата, так что морфология эритроцитов остается нормальной или слабо измененной однородной. Гематурия является распространенным клиническим признаком при заболеваниях мочевыводящих путей. В зависимости от объема кровотечения ее можно разделить на (i) визуальную гематурию и (ii) микроскопическую гематурию. С клинической точки зрения микроскопическая гематурия в преходящих или периодических эпизодах в большинстве случаев является физиологической; если гематурия постоянна, это свидетельствует о патологических изменениях. Микроскопическое исследование мочи легко получить и оно продолжает оставаться важным пунктом в рутинных клинических исследованиях, особенно для раннего выявления заболеваний мочевыделительной системы. I. Понятие гематурии Обычный центрифужный мазок осадка мочи классифицируется как микроскопическая гематурия, если после исследования 10 полей зрения при 400-кратном увеличении в каждом поле большого увеличения видно более 3-5 эритроцитов. На самом деле, определенное количество эритроцитов в моче присутствует и в нормальной человеческой моче. Количество эритроцитов в нормальной моче отмечалось разными авторами неоднозначно. (i) выраженные при большом увеличении: 0-2/HPF, 3-5/HPF, 1-8/HPF и т.д. (ii) Выражается как количество эритроцитов в моче за 12 часов: Addis (1926): <425 000/12 часов; другие: <600 000/12 часов (эквивалентно 2/ГПФ или 5000/мл мочи) и т.д. (iii) Выражается как количество эритроцитов в моче за 24 часа: 1,2×106/24 часа мочи, <1,0×106/24 часа мочи и т.д. ④ Выражается в количестве эритроцитов на мл мочи, бывает: <8000/мл, <5000/мл; 500-5000/мл, у детей <14000/мл мочи и т.д. Все, что превышает указанный выше диапазон, считается патологической гематурией. Морфология эритроцитов в моче 1. Почечная гематурия означает наличие ① изменений в размере, ② аномальной морфологии и ③ изменений в распределении и содержании гемоглобина в эритроцитах. Наличие по крайней мере двух или более морфологий эритроцитов в почечной гематурии также известно как полиморфная или негомогенная гематурия. Колер обнаружил, что эхиноцитарные эритроциты имеют специфическую морфологию и поэтому легко идентифицируются наблюдателем, с числом > Колер также пришел к выводу, что в условиях почечного отделения такие эхинокоциты присутствуют только при гемолизе и практически никогда не встречаются у здоровых людей или при заболеваниях, не связанных с почками. Нефрогенная гематурия означает постоянную морфологическую картину преимущественно мономорфных нормальных эритроцитов и, в некоторых случаях, зубчатых клеток или клеток-тени, которые могут быть слегка изменены под воздействием таких факторов, как рН мочи или осмоляльность. В настоящее время принято считать, что возможные механизмы таковы: (1) эритроциты повреждаются при экструзии через патологически измененную гломерулярную мембрану; (2) на эритроциты влияет канальцевый фильтрат, который изменяется по рН и осмоляльности: при нефрогенной гематурии, поскольку сами эритроциты повреждены, их морфология уже изменена, и поэтому они восприимчивы к изменениям рН и осмоляльности канальцевого фильтрата и подвергаются изменению. Морфологические аберрации. При нефрогенной гематурии предпосылки о том, что эритроциты повреждаются при экструзии через гломерулярную мембрану, не существует, а эритроциты проходят через канальцевый фильтрат в течение короткого периода времени и поэтому меньше подвержены влиянию изменений рН и осмоляльности фильтрата, поэтому морфология эритроцитов остается нормальной или мягко изменяется в однородности. Важность различения нефрогенной и нефрогенной гематурии ① Нефрогенная гематурия: После того как скрининговые тесты установили нефрогенную гематурию, поскольку она в основном связана с поражением почечной паренхимы, дальнейшие исследования обычно включают анализ мочи на белок, функциональные почечные тесты и биопсию почек. (2) Непочечная гематурия: после ее установления дальнейшие исследования будут направлены на цистоскопию, КТ и т.д. Основными нарушениями почечной гематурии являются: мембранозный гломерулонефрит, IgA-нефропатия, волчаночный нефрит, очаговый нефросклероз, системный васкулит, амилоидоз почек и др. Основными заболеваниями, не связанными с почечной гематурией, являются: почечные кальцификаты, опухоли уретры, гипертрофия предстательной железы и др. Диагностические критерии нефрогенной и нефрогенной гематурии: окончательного определения нет, разные авторы определяют ее по-разному. Некоторые считают, что 80% гетерогенных эритроцитов являются нефрогенными, в то время как более 90% нормальных гомогенных форменных эритроцитов являются нефрогенными. Большинство авторов считают аномальные эритроциты свыше 75% нефрогенными, а <20% - нефрогенными. V. Резюме Идентификация эритроцитов облегчается с помощью фазово-контрастной микроскопии при условии использования свежего образца мочи. Компания Roth консервирует образцы мочи тимеросалом (Thimerosal), который сохраняет морфологию эритроцитов в образце в неизменном виде не менее 3 дней, что позволяет использовать его для рутинного тестирования с целью улучшения ранней диагностики гломерулонефрита. В заключение следует отметить, что морфология эритроцитов мочи имеет клиническое значение для раннего выявления почечных и непочечных заболеваний.