Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — это общий термин для микробных инфекций, возникающих в любом месте мочевыводящих путей от уретры до почек. ИМП встречается у людей всех возрастов и является наиболее распространенной причиной сепсиса у пожилых людей. С постепенным увеличением продолжительности жизни людей распространенность различных инфекционных заболеваний значительно возросла среди пожилых людей, причем распространенность ИМП занимает второе место после инфекций дыхательных путей среди пожилых людей в возрасте старше 65 лет. Пожилые пациенты клинически характеризуются сложной этиологией, множеством влияющих факторов, атипичными симптомами, тяжелым течением заболевания и длительным течением болезни. В последние годы, несмотря на широкое применение антибактериальных препаратов для лечения и профилактики, частота рецидивов и реинфекций существенно не снижается из-за изменения патогенного спектра возбудителей и появления лекарственно-устойчивых штаммов. В частности, трудно проводить профилактику и лечение пациентов со сложными инфекциями мочевыводящих путей, такими как нарушение функции мочевыводящих путей, обструкция мочевыводящих путей, рефлюкс, а также пациентов, страдающих системными иммунными или метаболическими заболеваниями. Поэтому нам необходимо постоянно совершенствовать профилактику и лечение инфекций мочевыводящих путей у пожилых людей.
I. Патогенные факторы инфекций мочевыводящих путей
1, патогенные бактерии: любые патогенные бактерии могут вызывать инфекции мочевыводящих путей. Согласно литературным данным, патогенными бактериями ИМП у пожилых людей по-прежнему являются в основном грамотрицательные палочки. У пожилых людей, живущих в обществе, приобретенные инфекции мочевыводящих путей в 80% случаев вызываются грамотрицательными бациллами (такими как кишечная палочка) и в 20% — грамположительными кокками (такими как энтерококки и пенициллинорезистентный золотистый стафилококк). У пожилых или госпитализированных пациентов в домах престарелых наиболее частым возбудителем остается кишечная палочка, однако часто отмечаются случаи заражения Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus и Candida, другими представителями семейства Enterobacteriaceae и условно-патогенными микроорганизмами. Инфекция E. coli чаще встречается у пожилых женщин, чем у мужчин, и является основным возбудителем, вызывающим инфекции мочевыводящих путей у женщин в постменопаузе.
2, факторы восприимчивости: диабет, гипертония, прогрессирующая опухоль, длительный постельный режим, недоедание, длительное применение антибиотиков и иммунодепрессантов, почечная недостаточность с уменьшением объема мочи, обструкция мочевыводящих путей и инородное тело, предрасполагают к инфекциям мочевыводящих путей. Для пожилых мужчин, если они сопровождаются слабоумием, тяжелой гипертрофией предстательной железы, задержкой мочи, недержанием мочи, длительным использованием катетеров и несъемных катетеров для цистостомии, являются основными факторами восприимчивости, вызывающими инфекции мочевыводящих путей в больнице. Согласно статистике, даже при строгой стерилизации инфекция мочевыводящих путей, вызванная 1 катетером, составляет около 2%; у тех, кто пользуется катетерами более 4 дней, инфекция мочевыводящих путей может достигать 90%; после 10 дней непрерывного использования катетеров инфекция мочевыводящих путей возникает у всех. Пожилые женщины с историей ИМП до менопаузы и такими симптомами, как недержание мочи, грыжа мочевого пузыря и задержка мочи, более склонны к рецидивирующим инфекциям мочевыводящих путей. Постменопаузальные неосложненные инфекции мочевыводящих путей у пожилых женщин часто проявляются в виде симптоматической или бессимптомной бактериурии, при этом частота повторных эпизодов значительно выше, чем у более молодых женщин. Из-за значительного увеличения объема остаточной мочи в мочевом пузыре после менопаузы, в дополнение к снижению секреции эстрогенов после менопаузы, эпителий влагалища и слизистая оболочка уретры становятся более восприимчивыми к местным патогенам; также некоторые инфекции мочевых путей возникают из-за отсутствия лактобацилл в слизистой оболочке влагалища, что повышает рН влагалища.
Лечение инфекции мочевыводящих путей
1, разумный выбор препаратов: прежде всего, необходимо выяснить очаг инфекции и бактерии-возбудители. Клинические проявления инфекции мочевыводящих путей у пожилых пациентов не типичны, поэтому целенаправленное медикаментозное лечение должно основываться на результатах анализа мочи и чувствительности к лекарственным препаратам; во-вторых, следует уточнить, является ли это первым приступом или множественными рецидивами, простым или сложным? Во-вторых, следует уточнить, идет ли речь о первом эпизоде или множественных рецидивах, простой или осложненной, инфекции нижних или верхних мочевых путей. Особое внимание следует уделить ранней диагностике и профилактике вторичной системной инфекции и бактериемии. Если бактериальная культура мочи еще не получена или результат отрицательный, антибиотики могут быть выбраны в соответствии с антибактериальным спектром антибиотиков. Например, для Escherichia coli можно выбрать хинолоны, амоксициллин, клавуланат калия, три поколения цефалоспоринов, цефоперазон/сульбактам, пиперациллин/триазобактам, углеводороды, цефепим, амикацин, сульфаниламиды, антронан и т.д.; для Pseudomonas aeruginosa — цефтазидим, ципрофлоксацин, аминогликозиды; для Enterococcus spp. Ингибиторы р-лактамазы могут защитить р-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины) от инактивации, тем самым сохраняя их хорошую антибактериальную активность, поэтому применению их комбинированных препаратов уделяется большое внимание. В настоящее время широко используются комбинации р-лактамных антибиотиков и ингибиторов р-лактамаз: амоксициллин клавуланат калия, амоксициллин сульбактам, ампициллин а сульбактам (улексин), цефоперазон а сульбактам (сопрессин), гидроксибензилпенициллин а клавулановая кислота (Авентис данные Метин), каротиофенол пенициллин а клавулановая кислота (Теметин) и пиперациллин а тазобактам (тазобактам) и др. Эти комбинированные препараты по сравнению с одиночными B-лактамными антибиотиками имеют такие преимущества, как хорошая противоинфекционная эффективность, высокая чувствительность к патогенным бактериям и низкая минимальная ингибирующая концентрация. Уретральные экскреторные препараты полезны для борьбы с инфекциями мочевыводящих путей. Пенициллины, цефалоспорины и аминогликозиды выводятся в основном почками, и концентрация лекарств в моче в десятки и сотни раз выше, чем в крови. Макролиды, линкомицин и рифампин также могут достигать эффективных концентраций в моче, а химически синтезированные препараты, такие как сульфаниламиды, фурантоин и норфлоксацин, также могут достигать более высоких концентраций в моче. Различные препараты обладают разной антибактериальной активностью в моче с разным уровнем pH. Аминогликозиды обладают повышенной антибактериальной активностью в щелочной моче, а тетрациклины — в кислой. Поэтому, в зависимости от ситуации, можно добавить бикарбонат натрия или витамин С. Подщелачивание мочи может снизить растворимость ципрофлоксацина, что приведет к кристаллурии и повреждению почек.
2. Методы дозирования.
(1), большинство неосложненных инфекций нижних мочевых путей в настоящее время клинически рекомендуют проводить 3-дневный курс лечения. В отличие от традиционного курса лечения до 7-10 дней, выбираются SMZco, амоксициллин, амоксициллин/клавулановая кислота, пероральные цефалоспорины 1-го поколения, фторхинолоны, доксициклин и др.
(2), 7-дневная терапия показана пациентам с длительностью симптомов более 7 дней, недавним анамнезом рецидивирующей инфекции мочевыводящих путей и возрастом более 65 лет.
(3), при остром пиелонефрите, проявляющемся невысокой температурой, нормальными или слабо повышенными лейкоцитами периферической крови, отсутствием тошноты и рвоты, легкой или умеренной инфекцией с хорошей комплаентностью, для 14-дневного курса терапии можно использовать SMZco, пероральные цефалоспорины, амоксициллин, амоксициллин/клавулановую кислоту и фторхинолоны.
(4), пациенты с тяжелыми инфекциями, у которых наблюдается высокая температура, значительно повышенные лейкоциты периферической крови, рвота, обезвоживание или сепсис, а также те, кто не прошел амбулаторное лечение, могут использовать ампициллин или ампициллин/сульбактам, цефалоспорины широкого спектра действия или антипсевдомонадные пенициллины, вводимые путем инъекций, а энтерококковые инфекции — ампициллин или ампициллин/сульбактам + аминогликозиды; для лиц с аллергией или устойчивостью к пенициллину — (десметил) ванкомицин, курс лечения 14 дней.
(5), сложная инфекция мочевыводящих путей, в первую очередь необходимо устранить как можно больше сложных факторов, из-за сложной инфекции мочевыводящих путей патогенные бактерии с высокой степенью устойчивости к лекарствам, необходимо выбрать антибактериальные препараты в соответствии с бактериальной культуры и результаты чувствительности к лекарствам, общий курс лечения 14 ~ 21d.
(6), для пациентов, которые не могут исправить аномалии мочевыводящих путей и не должны быть прооперированы, контроль инфекции может быть долгосрочное контролируемое лечение с небольшими дозами антибактериальных препаратов.
3, доза антибиотиков: у пожилых людей значение креатинина сыворотки крови даже в нормальном диапазоне, скорость гломерулярной фильтрации часто ниже нормальных 50% или значительно снижена, особенно у пожилых людей, длительное время прикованных к постели, низкая активность, атрофия мышц, плохое питание. Поэтому доза и интервал применения антибиотиков должны строго корректироваться в соответствии со степенью почечной декомпенсации, то есть скоростью гломерулярной фильтрации (несывороточный креатинин), иначе пожилые пациенты могут не перенести токсические побочные эффекты лекарств, нарушение функции печени и почек или дисбиоз флоры 701. Пожилые пациенты должны использовать антибактериальные препараты с низкой токсичностью, такие как пенициллины, споромицины, p-лактамы, хинолоны, сульфаниламиды и другие препараты. Нефротоксичные аминогликозиды, гликопептиды (такие как ванкомицин, десметилванкомицин) препараты по возможности следует избегать, если же их необходимо использовать, следует строго в соответствии со скоростью гломерулярной фильтрации корректировать дозу препаратов.
4. Сроки приема препаратов: В 2001 году Loeb et al. рекомендовали ряд критериев того, когда использовать антибиотики у пожилых пациентов с ИМП. Для пациентов без несъемных катетеров — при наличии острого затрудненного мочеиспускания, лихорадки выше 39°C или температуры выше 1,5°C базальной температуры тела, а также при наличии одного из следующих критериев: новое или ухудшение частоты и срочности мочеиспускания, боль в лобковой дуге, карнальная гематурия, боль при сдавлении угла позвоночного ребра или недержание мочи или кала; для стационарных пациентов с несъемными катетерами — одно из следующих проявлений: лихорадка выше 39°C или 1. 5°C от базальной температуры тела, внезапное появление спинального Антибиотики могут быть начаты у пациентов с несъемными мочевыми катетерами с одним из следующих проявлений: лихорадка более 39°C или на 1,5°C выше базальной температуры тела, внезапное появление спинального давления, озноб и дрожь с очевидной причиной или без нее, или новое появление психического расстройства. Пожилые женщины с неосложненным острым пиелонефритом, симптоматической бактериурией и инфекциями глубоких системных тканей подвержены высокому риску развития бактериемии, и в это время необходимо усилить антибиотикотерапию.
5. Обследование и лечение анатомических и структурных аномалий мочевыделительной системы.
(1) Обструкция мочевыводящих путей часто является непосредственной причиной инфекции. У пожилых людей часто наблюдается сильное увеличение предстательной железы, гипертрофия или обструкция шейки мочевого пузыря, а также мочевые камни и опухоли, что приводит к неполной или полной обструкции мочевыводящих путей.
(2) Долгосрочный несъемный катетер является основным фактором возникновения ИМП у пожилых людей старше 60 лет. Катетеры могут вызвать обструкцию уретры, стриктуру мужской уретры, эпидидимит, орхит и простатит. Системные антибиотики временно снижают количество бактерий в моче мочевого пузыря, но не устраняют инфекции, вызванные катетером. Бактерии образуют на поверхности катетера сложную биопленочную структуру, которая препятствует действию антибиотиков, а после прекращения приема антибиотиков приводит к рецидиву инфекции.
III. Профилактика ИМП
Более длительный курс антибиотиков эффективен для снижения частоты рецидивов ИМП у пожилых женщин. Для пожилых женщин с двумя инфекциями за 6 месяцев или тремя и более инфекциями за 12 месяцев и с симптомами, профилактику следует продолжать до полного исчезновения инфекции. Большинство экспертов рекомендуют принимать по 1 дозе на ночь в течение 6 месяцев, а некоторые рекомендуют продолжать профилактику в течение 2 лет. Антибиотики, используемые для профилактики, включают метотрексат и сульфаметоксазол, фурантоин и цефалоспорины. Сильное увеличение предстательной железы является фактором риска развития ИМП у пожилых мужчин, и частичная простатэктомия может помочь уменьшить количество рецидивов инфекции. Клюквенный сок или капсулы предотвращают прилипание кишечной палочки и других грамотрицательных бактерий к поверхности клетки хозяина. Различные типы адгезинов на ресничках кишечной палочки или других бактерий могут прилипать к эпителиальным клеткам, а уникальный компонент клюквы, проантоцианидин, препятствует процессу адгезии. Меры по предотвращению инфицирования несъемного катетера в настоящее время признаются большинством ученых следующими.
(1), использовать внутрипузырные катетеры только в случае крайней необходимости, максимально сократить время их хранения, а пациентам с длительно установленными катетерами проводить их своевременную замену в соответствии с состоянием пациента.
(2).Сохраняйте систему катетера герметичной и открывайте ее только в случае возникновения обструкции и необходимости промывания.
(3).Мочевой мешок должен быть зафиксирован в положении ниже мочевого пузыря, чтобы предотвратить рефлюкс мочи.
(4), При возникновении инфекции мочевой катетер должен быть немедленно удален или заменен новой мочевой катетерной системой, при этом должны быть усилены строгие меры дезинфекции и тщательно контролироваться каждое звено; если катетер находится в мочевом мешке более 7 дней, мочевой катетер должен быть сначала удален, а затем пролечен антибиотиками.
(5), Пациентов с несъемными мочевыми катетерами следует отделить от пациентов с инфекциями мочевыводящих путей и проинструктировать их о необходимости строгого мытья рук.
(6).Бессимптомные пациенты не нуждаются в лечении, а симптоматическим пациентам следует немедленно назначить эффективные антибиотики в зависимости от степени инфекции.
(7), Катетеры, в которые вводятся антибиотики, могут снизить частоту бессимптомной бактериурии в течение 1 недели, но не уменьшают симптоматические инфекции, и поэтому не рекомендуются для рутинного использования.
(8). Мочевые катетеры с серебряным сплавом могут значительно уменьшить бессимптомную бактериурию в течение 1 недели, также есть информация, что они могут уменьшить возникновение симптоматических ИМП.
(9) После операций, не связанных с мочеиспусканием, катетер следует удалять по возможности до полуночи.