Цель
Описать использование установки пострасширяющего протеза для реконструкции молочной железы у пациенток с дефектами молочной железы после модифицированного радикального рака молочной железы, простой мастэктомии и асимметричной деформации молочной железы.
Результаты
Девять случаев с 13 грудями были использованы клинически, включая два случая с двумя дефектами груди, четыре случая с восемью простыми мастэктомиями и три случая с тремя асимметричными деформациями груди после модифицированной радикальной мастэктомии, с удовлетворительными результатами при максимальном наблюдении в течение 2 лет.
Заключение
Установка протеза после экспансии для реконструкции груди позволяет пациентке получить форму и размер, близкие к форме и размеру контралатеральной груди без травматизации дополнительной донорской области для реконструкции. Радиотерапия может увеличить частоту осложнений и должна применяться с осторожностью у пациентов, нуждающихся в радиотерапии.
1. хирургический метод
Используется местная анестезия с внутривенной седацией. Пациента регулярно дезинфицируют и укрывают простыней в положении лежа. В случае кистозной гиперплазии молочной железы разрез длиной около 5-6 см делается на латеральной стороне инфрамаммарной складки, и кистозная железа иссекается неповрежденной. Задняя щель грудной мышцы отделяется вдоль наружного края большой грудной мышцы, а часть передней зубчатой мышцы отделяется латерально вдоль ее нижней стороны до передней подмышечной линии, образуя полную полость под большой грудной мышцей и позади передней зубчатой мышцы, в которую помещается циркулярный расширитель объемом 300-400 мл, а инъекционный горшок помещается под кожу. Во время операции вводится 100 мл воды, а после снятия швов введение воды продолжается до тех пор, пока объем не станет удовлетворительным или симметричным по отношению к контралатеральной стороне, а общее количество введенной воды записывается и используется в качестве контрольного объема для грудного имплантата. Продолжайте вводить на 30%-50% больше воды и поддерживайте объем более 3 месяцев, затем повторно удалите расширитель и установите грудной имплантат. Пациентки с модифицированной радикальной операцией по удалению рака молочной железы используют первоначальный хирургический разрез. Пациенткам с асимметричной деформацией груди можно сделать ареолярный разрез.
2. типичные случаи
Пример 1: Пациентка, 38 лет. Диагноз: кистозная гиперплазия молочной железы, двусторонняя. Была проведена двусторонняя простая мастэктомия с последующей расширенной реконструкцией молочной железы. Интраоперационно в заднее пространство большой грудной мышцы билатерально были помещены 300 мл циркулярных расширителей, которые вводились с водой в течение 5 месяцев, в общей сложности 450 мл, которые были заменены на 300 мл грудных имплантатов из силиконового геля.
Случай 2: Пациентка женщина, 21 год. Диагноз: дисплазия правой молочной железы, после лучевой терапии. Гемангиома над ареолой правого соска была обнаружена при рождении и прошла лечение изотопом в возрасте 10 месяцев. Асимметричное развитие молочных желез в период полового созревания, при этом правая грудь значительно меньше по объему, чем левая. Правая грудь была реконструирована с помощью экспандера объемом 400 мл, вводимого с водой в течение 3,5 месяцев для достижения общего объема 530 мл и замененного на грудной имплантат из силиконового геля объемом 380 мл, после чего обе груди стали в основном симметричными.
3. Результаты
Интервал между двумя операциями составлял от 3 до 8 месяцев, в среднем 5 месяцев. Один случай был расширен в течение 2 лет и до сих пор не удален. Общий объем воды, закачанной в расширитель, составил 300~600 мл, в среднем 400 мл. 30%~50% воды было закачано с избытком. Восстановленная грудь была естественной, слегка маятникообразной и симметричной с двух сторон. В пяти случаях после операции проводилось наблюдение от 3 до 24 месяцев, и результаты были удовлетворительными.
4. Обсуждение
(1) Общепринятые клинические методы реконструкции груди
Для реконструкции груди обычно используются следующие методы: ① брюшной лоскут с тканями или анастомоз кровеносных сосудов для реконструкции груди свободным трансплантатом. Подкожный жир в брюшной полости толще, а количество доступной аутологичной ткани велико. Этот метод подходит для пациенток, перенесших роды, с вялой брюшной стенкой и большой контралатеральной грудью. ② Реконструкция груди с помощью лоскута мышцы латиссимус дорси или дополнительных грудных имплантатов также является очень распространенным методом, в основном для молодых и бесплодных пациенток с маленькой контралатеральной грудью или тех, кто слишком стар и немощен, чтобы перенести большую операцию. ③ Реконструкция груди с простой установкой имплантата. ④ Реконструкция груди с расширением. У каждого из этих методов есть свои преимущества и недостатки, при этом аутологичная реконструкция груди имеет преимущество в виде хорошего самочувствия и возможности переносить радиотерапию, но увеличивает травматичность донорской области, на что большинство пациенток не готовы согласиться. Реконструкция груди только с помощью имплантатов имеет такие преимущества, как простота, минимальная травматичность и отсутствие донорской зоны, но есть и недостатки, такие как несоответствие между кожей и большой грудной мышцей, ограниченный размер реконструированной груди, отсутствие движения и затвердение груди из-за контрактуры оболочки. Расширенная реконструкция груди преодолевает некоторые недостатки простой установки имплантата и особенно подходит для пациенток с простым иссечением желез и асимметричной деформацией груди.
(2) Характеристика простой мастэктомии и асимметричного развития груди.
При простой мастэктомии обычно делается ареолярный разрез или разрез по инфрамаммарной складке, при этом сохраняется поверхностная кожа молочной железы и ареола соска. После иссечения железы кожа на пораженной стороне становится рыхлой и морщинистой, а здоровая сторона груди более обвисшей из-за грудного вскармливания. Если имплантат установлен за грудино-ключично-сосцевидной мышцей на этапе I, имплантат не может поддерживать рыхлую, морщинистую кожу на поверхности, поскольку он ограничен грудино-ключично-сосцевидной мышцей, и реконструированная грудь не может сформировать естественный выступающий, слегка обвисший эффект. Асимметричная деформация груди характеризуется значительно меньшим объемом груди по сравнению с противоположной стороной, при нормальном или небольшом развитии ареолы соска и нормальном развитии контралатеральной груди. Если на этапе I имплантат устанавливается за грудино-ключично-сосцевидной мышцей, он также ограничивается грудино-ключично-сосцевидной мышцей и ее поверхностной кожей, и реконструированная грудь не имеет естественной степени опущения. Расширение может противодействовать эластичному втягиванию грудино-ключично-сосцевидной мышцы, чтобы она совпала с поверхностью кожи и образовала единое целое. Продолжительное чрезмерное расширение позволяет сделать полость имплантата достаточного размера, чтобы реконструированная грудь имела ощущение опущения и достигла симметрии с контралатеральной грудью.
(3) Особенности реконструкции расширенной груди
Расширение обеспечивает регенерацию тканей, а также противодействует силе втягивания мышц. Реконструкция груди после расширения решает проблему недостаточного количества мягких тканей в коже и неадекватного размера пространства для имплантата, а также послеоперационной контрактуры оболочки. Дилатированная реконструированная грудь имеет соответствующий размер, естественную форму, приятна на ощупь и легко симметрична. Расширение следует проводить как можно скорее после заживления разреза, чтобы как можно быстрее разгладить морщинистую кожу и уменьшить трудности, связанные с повторным расширением после заживления. Важно проводить чрезмерную дилатацию, так как длительное натяжение может противодействовать эластичному втягиванию тканей и уменьшить вероятность затвердения молочной железы из-за контрактуры оболочки. Количество вводимой воды может превышать фактически необходимое количество более чем на 50% и наиболее эффективна, если поддерживается более шести месяцев.
Недостатки этого метода: (1) он длительный и дорогостоящий, и хотя быстрое расширение позволяет сэкономить время, результаты недостаточно стабильны для сохранения формы груди после операции. Ткань может регенерировать и противостоять эластичному втягиванию только под непрерывным действием натяжения в течение достаточно длительного периода времени. ② Полностью избежать возникновения затвердения молочной железы вследствие периимплантационной контрактуры невозможно. В дополнение к хирургическим и связанным с имплантами факторам, которые необходимо принимать во внимание, было показано, что пероральные таблетки кумена, принимаемые в течение шести месяцев, подавляют чрезмерную пролиферацию коллагеновых волокон, приводящую к периимплантационной контрактуре.
(4) Показания к расширенной реконструкции груди
Основными показаниями к расширенной реконструкции молочной железы являются: неповрежденная кожа и основная грудная мышца, отсутствие необходимости в послеоперационной лучевой терапии и меньший размер контралатеральной молочной железы. Этот метод может быть использован для реконструкции молочной железы I или II стадии у пациенток с различными дефектами молочной железы, агенезией или двусторонней асимметрией молочной железы, но осложнения при расширении увеличиваются у пациенток, которым требуется радиотерапия до и после операции. Tallet AV и др. сообщили, что этот метод имеет в три раза больше осложнений, чем другие процедуры, что влияет на послеоперационный исход и комплексное лечение, поэтому его следует использовать с осторожностью у таких пациенток. У пациенток после модифицированной радикальной мастэктомии время введения воды после операции не должно быть слишком ранним или слишком быстрым, чтобы не препятствовать заживлению разреза. Этот метод больше подходит для пациенток с простой мастэктомией и асимметричными деформациями груди, так как большинство из них являются доброкачественными образованиями, при операции сохраняется нормальная кожа груди и ареола соска, а после операции не требуется лучевая терапия.