Ишемическая болезнь сердца
Обзор]
Ишемическая болезнь сердца включает обструкцию или стеноз коронарных артерий вследствие атеросклеротических поражений. Ишемия миокарда, приводящая к аневризме стенки левого желудочка, дефект межжелудочковой перегородки после эмболии миокарда и недостаточность митрального клапана из-за ишемии папиллярной мышцы являются распространенными и частыми приобретенными заболеваниями сердца у людей среднего и пожилого возраста. Этот раздел посвящен атеросклеротической обструкции или стенозу коронарных артерий. Атеросклеротическое поражение стенки коронарной артерии приводит к сужению просвета сосуда, обструкции коронарного кровообращения и недостаточному кровоснабжению миокарда, что в случаях тяжелой обструкции может привести к инфаркту миокарда. За последние 40 лет заболеваемость коронарной атеросклеротической болезнью сердца в Китае постепенно увеличивалась. Согласно статистике Шанхайского медицинского университета, ишемическая болезнь сердца составляла всего 6% среди стационарных больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями с 1948 по 1958 год; 18% с 1959 по 1971 год; и увеличилась до 29% с 1972 по 1979 год, и в настоящее время занимает первое место среди всех видов сердечно-сосудистых заболеваний. Сяо Шилян, отделение кардиохирургии, больница медицинского колледжа Уханьского союза
Лечебные мероприятия
Методы профилактики и лечения ишемической болезни сердца можно разделить на две категории: медикаментозные и хирургические. Внутреннее лечение имеет многолетнюю историю, и лечебные мероприятия включают корректировку диеты и образа жизни, внимание к психическому здоровью, применение препаратов для снижения уровня липидов в крови, ингибирование агрегации тромбоцитов и борьбу со стенокардией. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца развивалось в концепции и подходе более 70 лет, начиная с резекции шейных и грудных симпатических нервов Jonnesco в 1916 году для лечения стенокардии, тотальной тиреоидэктомии Boas в 1926 году в попытке снизить нагрузку на ишемизированный миокард путем снижения метаболизма, и фиксированного шва основной грудной мышцы к миокарду Beck и Tichy в 1935 году в надежде, что образовавшиеся спайки можно будет удалить из миокарда. В 1935 году Бек и Тичи выполнили фиксирующий шов большой грудной мышцы к миокарду в надежде, что образовавшиеся спайки будут снабжать миокард кровью. С тех пор для фиксирующих швов к миокарду использовались такие ткани и органы, как перикард, большой сальник, легкие, тощая кишка, желудок и селезенка. В 1939 году Zola, cesa-Bianchi перевязал внутреннюю грудную артерию билатерально, полагая, что проксимальная перикардиальная диафрагмальная артерия в месте перевязки обеспечит больший приток крови к миокарду, а в 1946 году Vineberg имплантировал внутреннюю грудную артерию в миокард. В 1955 году Бек выступил за использование частичной перевязки венозного синуса и частичной перевязки коронарного синуса с коронарно-венозным шунтированием артериальных ветвей кровообращения тела для перфузии коронарного кровообращения с обратного направления. В 1958 году Longmire и др. провели эндотелиальную дебридмент пораженной коронарной артерии для облегчения стеноза просвета. 1961 год Senning использовал трансплантационные швы под экстракорпоральным кровообращением для расширения стенотического сегмента коронарной артерии. 1967 год. Gatrett выполнил левый передний нисходящий обходной трансплантат с использованием подкожной вены, которая оставалась проходимой в течение 7 лет. В 1967 году Favaloro и Effler представили использование подкожной вены для шунтирования восходящей аорты-коронарной артерии, а в 1969 году они внедрили эту методику, и к 1971 году была выполнена 741 процедура. В 1971 году Flemma и др. сообщили о последовательной процедуре трансплантации, при которой одна подкожная вена использовалась для создания нескольких анастомозов с несколькими ветвями коронарной артерии. С тех пор хирургическое лечение ишемической болезни сердца вступило в новую фазу. В 1979 году Грюнциг и др. сообщили, что чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика является относительно простой процедурой, не требующей вскрытия грудной клетки и менее дорогостоящей, однако частота рестеноза составляет 30-40% в течение 6-9 месяцев после операции. В последние годы также появились новое оборудование и методики для лечения инфаркта миокарда, вызванного ранней коронарной эмболией, путем чрескожного внутриполостного коронарного тромболизиса и устранения атеросклеротических бляшек и стенотических поражений с помощью внутриполостного коронарного холодного лазера.
Поскольку причинные факторы коронарной атеросклеротической болезни сердца сложны и еще не до конца изучены, а также существует множество вариаций в количестве и протяженности вовлеченных ветвей коронарных артерий, скорости развития поражения и риске для функции желудочков, глубокое сравнение эффектов медикаментозного и хирургического лечения в соответствии с естественным течением каждого типа ишемической болезни сердца еще предстоит провести в течение длительного периода исследований. Исходя из современного клинического опыта, хирургическое лечение ишемической болезни сердца не может изменить или повернуть вспять течение атеросклеротического поражения, но оно может увеличить коронарный кровоток и улучшить коронарное кровообращение. Данные клинического наблюдения за большим числом случаев после операции шунтирования восходящей аорты коронарной артерии подкожной веной показывают, что лечение эффективно при стенокардии, причем стенокардия исчезает в 60-95% случаев через 1-5 лет после операции. ЭКГ пришла в норму, а через 10 лет после операции количество случаев, когда стенокардия исчезала из-за некомпетентности сосудов трансплантата или прогрессирования ишемической болезни сердца, снизилось до 46%, в то время как частота исчезновения стенокардии в случаях без хирургического лечения составляла всего 3%. Толерантность к физической активности значительно улучшилась между 3 и 10 годами после операции по сравнению с неоперированными случаями. Через два года после операции 60% пациентов могли выполнять свою обычную работу, в то время как только 26% пациентов, прошедших медикаментозное лечение, вернулись к работе.
Показания к хирургическому лечению атеросклеротического коронарного стеноза: шунтирование восходящей аорты и коронарных артерий с использованием подкожной вены, известное как шунтирование, является наиболее распространенной операцией для хирургического лечения ишемической болезни сердца.
1. Стабильная стенокардия Факторами, влияющими на течение и прогноз стабильной стенокардии, являются: количество ветвей коронарной артерии, особенно вовлечена ли главная или передняя нисходящая ветвь левой коронарной артерии, функциональное состояние левого желудочка, степень ишемии миокарда, пол и возраст пациента, наличие других заболеваний. В случаях обструктивных поражений одной или обеих коронарных артерий, не вовлекающих ствол левой коронарной артерии, долгосрочные результаты медицинского лечения схожи с результатами хирургического лечения, поэтому рекомендуется начать с медицинского лечения и регулярно его пересматривать. Однако если антиангинальные препараты, такие как нитраты, бета-блокаторы и антагонисты кальция, не помогают вылечить хроническую стабильную стенокардию, а работа и жизнь пациента серьезно страдают, необходимо провести селективную коронарную ангиографию и уменьшить площадь просвета более чем на 50%. Лечение должно быть хирургическим.
Нестабильная стенокардия В большинстве случаев наблюдается тяжелая обструктивная болезнь коронарных артерий, а в некоторых случаях — небольшие субэндокардиальные или рассеянные инфаркты миокарда, которые могут перерасти в острый инфаркт миокарда с тяжелыми аритмиями или внезапной смертью в течение относительно короткого периода времени. Если стенокардия не контролируется после 1 недели агрессивного медикаментозного лечения, следует провести селективную коронарную ангиографию, и на основании полученных результатов как можно скорее провести хирургическое вмешательство.
Сторонники хирургического вмешательства считают, что операция в течение 8 часов после эмболии миокарда уменьшит размер инфаркта, приведет к уменьшению количества рубцовой ткани миокарда, снижению частоты постинфарктных осложнений, таких как опухоли стенки левого желудочка, аритмии, сердечная недостаточность и внезапная смерть, а также к более значительному улучшению функции левого желудочка. Однако уровень хирургической смертности при проведении шунтирования коронарных артерий в случаях острого инфаркта миокарда высок, как и частота послеоперационных нарушений печения, а данные о долгосрочных исходах еще не завершены. Однако в случаях со значительной депрессией сегмента ST при проведении теста с активной нагрузкой на пластину через 2 недели после инфаркта миокарда смертность при наблюдении в течение 1 года в 13 раз выше, чем у пациентов с отрицательным тестом, и в таких случаях следует рассмотреть возможность хирургического вмешательства.
В последние годы в случаях ранней эмболии миокарда применяются такие методы лечения, как тромболизис и чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика. Для того чтобы сделать выводы, недостаточно информации о долгосрочной эффективности этих методов лечения и их сравнении с шунтирующей трансплантацией.
4. в случаях тяжелых желудочковых аритмий, восстановления после инфаркта миокарда или позднего появления тяжелых желудочковых аритмий, по оценкам, около 1/3 — 1/2 случаев внезапной смерти происходит в течение 2-3 лет наблюдения. Поэтому ишемические желудочковые аритмии миокарда должны рассматриваться как показание для проведения шунтирования коронарных артерий.