Описание заболевания.
Кисты крестцового канала — это дуральные кисты, происходящие из периакведуктальной мембраны спинного мозга и поэтому обозначаемые общим термином «внутрипозвоночные кисты спинного мозга»; точных статистических данных о частоте встречаемости кист крестцового канала в популяции нет. На самом деле, понимание причин возникновения кист крестцовых протоков и их лечения может значительно уменьшить подобные опасения.
Классификация заболевания.
Кисты крестцового протока являются одним из видов кист позвоночника и в целом классифицируются на два типа.
Тип IB
Эпидуральные спинальные кисты, не содержащие волокон корешков спинномозговых нервов, обусловленные врожденным дуральным дивертикулом или врожденными дуральными дефектами, вызванными грыжей арахноида, в основном располагаются на уровне S1-3 крестцового канала, распространены у взрослых, существенной разницы между мужчинами и женщинами нет.
Тип II
Эпидуральные спинальные кисты, содержащие волокна корешков спинномозговых нервов — аномальные расширения дистальных рукавов корешков спинномозговых нервов, образующие кисты, обычно располагаются на уровне S2-3 спинальных ганглиев или их дистальных концов, часто встречаются у взрослых.
Патогенез.
Кисты сакрального канала — это дуральные кисты, исходящие из тегментума спинного мозга, поэтому для обозначения этих заболеваний в целом используется термин «интрадуральные спинальные кисты». Большинство интрадуральных спинальных кист считаются врожденными, но некоторые из них являются приобретенными, и причины каждого типа различны. Независимо от причины, кисты всегда образуются потому, что они изначально сообщаются с субарахноидальным пространством, куда спинномозговая жидкость поступает с артериальной пульсацией и в конечном итоге увеличивается из-за плохого оттока или из-за гидростатического давления жидкости.
Симптомы заболевания.
Большинство пациентов с эпидуральными спинальными кистами, не содержащими волокон корешков спинномозговых нервов, протекают бессимптомно; у 25% пациентов с эпидуральными спинальными кистами, содержащими волокна корешков спинномозговых нервов, наблюдаются симптомы. Крестцовый канал содержит сенсорные и моторные нервы, иннервирующие область седла, дорсальную часть бедра и область промежности, а также парасимпатические нервные волокна, иннервирующие мочеиспускание и дефекацию. Поэтому клиническое проявление кисты крестца — это в основном хроническая боль и дискомфорт в пояснице, крестцово-копчиковой области и промежности; она также может сопровождаться болью в дорсальной части бедра, ишиасом и даже нейрогенной хромотой.
Как уже упоминалось выше, крестцовые кисты — это кисты позвоночника, а не опухоли, и вероятность злокачественной трансформации отсутствует. Давление спинномозговой жидкости внутри кисты увеличивается, сдавливая окружающий крестцовый нерв и кость, что в тяжелых случаях может привести к разрушению кости. Если киста продолжает сдавливать периферические нервные волокна, у тяжелых пациентов может развиться сенсорная и моторная дисфункция и даже нарушения функций мочеиспускания и кала. В редких случаях разрыв кисты вызывает химическое воспаление.
Дополнительные обследования.
Рентгеновское обследование
Можно обнаружить эрозию крестцовой кости, главным образом, расширение крестцового канала и веерообразные кружевные изменения эрозии кости у заднего края тела позвонка. Иногда одновременно могут быть обнаружены врожденные пороки развития пояснично-крестцового отдела, такие как скрытая spina bifida, спондилолистез, кифоз и т.д.
КТ-исследование
Оно может четко показать разрушение костей и оккупационные поражения, особенно крестца.
МРТ-исследование
МРТ является наиболее надежным методом диагностики интраспинальных спинальных кист, которые имеют мешковидную, овоидную и неправильную форму, а сигнал жидкости кисты похож на сигнал спинномозговой жидкости, с низким сигналом в ТЛВИ и высоким сигналом в Т2ВИ. Тип IB расположен в крестцовом канале и отделен от дурального мешка жиром. Тип II расположен латеральнее дурального мешка с наличием нервных корешков внутри мешка.
Дифференциальный диагноз.
Грыжа поясничного диска
Интраспинальные спинальные кисты имеют медленное течение, мягкие и атипичные клинические симптомы, а клинические проявления и признаки схожи с таковыми при грыже поясничного диска. Особенности кисты крестца: киста является доброкачественным поражением с медленным ростом, длительным течением и промежуточной ремиссией симптомов; симптомы характеризуются пояснично-крестцовой болью, промежностной гипералгезией и хроническим течением; киста является дистракционным поражением, и на рентгенограмме позвоночника видно расширение полости позвоночного канала в области поражения, истончение педикулы и расширение расстояния между педикулами; МРТ может четко дифференцировать.
Лечение заболевания.
Кисты крестцового канала встречаются часто, и большинство из них протекает бессимптомно; для бессимптомных кист лечение, как правило, не требуется, и сначала их можно наблюдать. Для тех, у кого есть симптомы, необходимо активное хирургическое вмешательство на основании исключения грыжи диска, спинального стеноза или опухоли в крестцовом канале.
Показания к операции
Как правило, операция целесообразна в следующих случаях: боли в спине и ногах или перемежающаяся хромота, при которых консервативное лечение неэффективно и которые влияют на нормальную жизнь или работу; боли в спине и ногах со снижением мышечной силы и чувствительности в нижних конечностях; боли или снижение чувствительности в промежности, нарушения мочеиспускания и фекалий или сексуальная дисфункция.
Хирургическое лечение
Операцию следует проводить под микроскопом, чтобы подрезать и придать форму стенке кисты. Стенка кисты должна быть резко иссечена микроножницами и не должна быть тупо отслоена, чтобы не повредить нервные корешки и не форсировать полное удаление стенки кисты. В ходе операции необходимо определить место утечки спинномозговой жидкости и закрыть его с помощью линии сосудистого анастомоза (тип IA) или реконструировать рукав нервного корешка (тип II).
Меры предосторожности.
В послеоперационном периоде пациенты должны находиться как можно чаще в положении лежа с опущенной головой и высокими бедрами, рана должна быть сдавлена мешочками с песком, движение вниз — через 1 неделю, ношение пояса после операции и функциональные упражнения — через 3 недели.
Прогноз заболевания.
С широким применением МРТ в клинической практике понимание и диагностика интраспинальных спинальных кист у клиницистов значительно улучшились. При условии правильного выбора показаний к операции результаты хирургического лечения являются удовлетворительными.