Руководство по лечению крапивницы в Китае
1. Определение
Крапивница — это ограниченная отечная реакция, обусловленная расширением и повышенной проницаемостью мелких кровеносных сосудов в коже и слизистых оболочках. Клинически он характеризуется зудящими, переменного размера скоплениями и может сопровождаться ангионевротическим отеком. Хроническая крапивница определяется как минимум 2 эпизода в неделю продолжительностью ≥6 недель. У небольшого числа пациентов с хронической крапивницей также могут наблюдаться периодические приступы.
2. Этиология
Причину острой крапивницы часто можно найти, но причину хронической крапивницы часто бывает трудно определить. Причины обычно классифицируются как экзогенные или эндогенные [2-3]. Экзогенные факторы в основном временные и включают физические раздражители (трение, давление, холод, тепло, воздействие солнечного света и т.д.), пищу (животные белки, такие как рыба, креветки, крабы, моллюски, яйца и т.д., растительные или фруктовые продукты, такие как лимоны, манго, сливы, абрикосы, клубника, грецкие орехи, какао, чеснок, помидоры и т.д., гнилые продукты и пищевые добавки), лекарства (иммуноопосредованные, такие как пенициллин, сульфаниламиды, препараты сыворотки, различные лекарственные препараты). вакцины, неиммуноопосредованные средства, высвобождающие тучные клетки, такие как морфин, кодеин, аспирин и т.д.), имплантаты (искусственные суставы, анастомозы, сердечные клапаны, ортопедические пластины, стальные гвозди и гинекологические противозачаточные средства и т.д.) и физические упражнения.
Эндогенные факторы являются постоянными и включают гиперчувствительность тучных клеток к IgE, хронические скрытые инфекции (бактериальные, грибковые, вирусные, паразитарные и т.д., например, инфекция Helicobacter pylori может быть важной у меньшинства пациентов), напряжение или стресс, аутоиммунитет против IgE или высокоаффинных рецепторов IgE, а также хронические заболевания, такие как ревматическая лихорадка, системная красная волчанка, заболевания щитовидной железы, лимфома, лейкемия, воспалительные заболевания кишечника. и т.д. В частности, хроническая крапивница редко является аллерген-опосредованной.
3. Патогенез
Патогенез крапивницы изучен недостаточно хорошо и может включать инфекции, аллергические реакции, псевдоаллергические реакции и аутореактивность. Тучные клетки играют центральную роль в патогенезе, а их активация и дегрануляция, приводящие к высвобождению гистамина, лейкотриенов и простагландинов, являются ключевыми факторами возникновения, развития, прогноза и ответа на лечение крапивницы. Механизмы, вызывающие активацию и дегрануляцию тучных клеток, включают иммунологические, неиммунологические и идиопатические.
Иммунные механизмы включают аутоиммунитет против IgE или высокоаффинных рецепторов IgE, IgE-зависимые и комплексы антиген-антитело и пути, опосредованные системой комплемента; неиммунные механизмы включают прямую индукцию агентами, высвобождающими тучные клетки, псевдоаллергические реакции, вызываемые небольшими молекулярными соединениями в пище, или изменение метаболизма арахидоновой кислоты нестероидными противовоспалительными препаратами; есть также несколько пациентов с крапивницей, патогенез которой не может быть выяснен в настоящее время и может даже Это может даже не зависеть от активации тучных клеток.
4. Клинические проявления и классификация
Клиническим проявлением крапивницы является ветреная масса с различными формами приступов, в основном сопровождающаяся зудом, а у немногих пациентов — ангионевротическим отеком. Крапивница может быть клинически классифицирована в зависимости от характера начала заболевания в сочетании с клиническими проявлениями. Клинические проявления различных типов крапивницы} несколько отличаются, см. таблицу 1.
5. диагностика и дифференциальная диагностика
5.1 История болезни и физическое обследование
Необходимо провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, включая возможные провоцирующие и облегчающие факторы, длительность заболевания, частоту приступов, длительность поражения, суточный ритм приступов, размер и количество скоплений, форму и распределение скоплений, сочетается ли ангионевротический отек, степень сопутствующего зуда или боли, есть ли гиперпигментация после разрешения, предыдущий личный или семейный анамнез аллергии, инфекций, висцеральных заболеваний, травм, операций, история употребления наркотиков, психологический и психиатрический статус. История аллергий, инфекций, висцеральных заболеваний, травм, операций, приема лекарств, психологических и психиатрических состояний, менструальная история, образ жизни, условия работы и проживания и реакция на предыдущее лечение.
5.2 Лабораторные испытания
Обычно при крапивнице не требуется никаких дополнительных исследований. В острых случаях можно провести анализ крови, чтобы выяснить, связано ли начало заболевания с инфекцией или аллергией. У хронических пациентов с тяжелой формой заболевания, более длительной продолжительностью болезни или плохой реакцией на обычные дозы антигистаминных препаратов могут быть рассмотрены соответствующие исследования, такие как обычный анализ крови, фекальные яйца, функция печени и почек, иммуноглобулины, скорость оседания эритроцитов, С-реактивный белок, комплемент и различные аутоантитела.
Для исключения и определения роли соответствующих факторов в патогенезе крапивницы можно проводить скрининг на аллергены, вести пищевой дневник, аутологичное кожное тестирование сыворотки (ASST) и выявлять инфекцию H. pylori [5]. IgE-опосредованные пищевые аллергены играют ограниченную роль в патогенезе крапивницы, поэтому результаты тестов на аллергены следует анализировать правильно. При необходимости в отделениях, где это возможно, можно проводить двойные слепые плацебо-контролируемые пищевые провокационные тесты.
5.3 Категориальный диагноз
В сочетании с данными анамнеза и физикального обследования крапивница} классифицируется как спонтанная или индуцированная. Первая классифицируется как острая или хроническая в зависимости от того, длится ли заболевание ≥6 недель, а вторая — как физическая и нефизическая крапивница} в зависимости от того, связано ли начало заболевания с физическими факторами, и далее классифицируется, как определено в таблице 1. Два или более типов крапивницы могут присутствовать у одного и того же пациента, например, хроническая спонтанная крапивница в сочетании с искусственной крапивницей}.
5.4 Дифференциальная диагностика
Основным дифференциальным признаком является уртикарный васкулит, который обычно представляет собой массу, сохраняющуюся более 24 ч, с пигментацией после восстановления поражения и патологией, предполагающей васкулитические изменения. Его также следует дифференцировать от других состояний, проявляющихся в виде крапивницы или ангионевротического отека, таких как лекарственные препараты крапивного типа, сывороточная болезнь, папиллярная крапивница, инфекция золотистого стафилококка, болезнь Стилла у взрослых и наследственный ангионевротический отек.
6. Лечение
6.1 Обучение пациентов
Пациенты с крапивницей должны быть образованными, особенно пациенты с хронической крапивницей, так как этиология заболевания неизвестна, заболевание рецидивирует, течение болезни длительное, и за исключением очень небольшого числа осложнений с респираторными или другими системными симптомами, большинство имеет доброкачественное течение.
6.2 Этиологическое лечение
Устранение причинного фактора или подозреваемой причины способствует естественному разрешению крапивницы. Лечение в основном основывается на следующих соображениях.
Сбор подробного анамнеза — самый важный способ выявить возможные причины или триггеры;
У пациентов с индуцированной крапивницей, как физической, так и нефизической, избегание соответствующего раздражителя или триггера может улучшить клинические симптомы или даже привести к спонтанному разрешению;
При подозрении на крапивницу, вызванную лекарственными препаратами, особенно НПВС и ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента, можно исключить их прием (включая препараты с аналогичной химической структурой) или заменить другими препаратами;
Хроническая крапивница}, клинически предположительно связанная с различными инфекциями и/или хроническим воспалением, может принести пользу некоторым пациентам, если в случае резистентности или неэффективности других методов лечения, в зависимости от ситуации, рассмотреть возможность лечения, например, противоинфекционного или противовоспалительного. Например, лечение анти-Helicobacter pylori эффективно при крапивнице, связанной с H. pylori-ассоциированным гастритом};
Пациентам с подозрением на крапивницу, связанную с пищей, рекомендуется вести пищевой дневник для поиска возможных продуктов и их исключения, тем более что некоторые натуральные компоненты пищи или определенные пищевые добавки могут вызывать неаллергическую крапивницу};
Для пациентов с положительной ASST или доказанными аутоантителами против FcεRIa цепи или IgE, рассмотрите возможность добавления иммунодепрессантов, инъекций аутологичной сыворотки или обмена плазмы, если обычное лечение неэффективно и состояние тяжелое.
6.3 Контроль симптомов
Выбор лекарств должен соответствовать принципам безопасности, эффективности и регулярности применения, с целью улучшения качества жизни пациента. Рекомендуется разрабатывать и корректировать схемы лечения в зависимости от состояния пациента и его реакции на лечение. См. рисунок 1.
Лечение первой линии: предпочтительны неседативные или гипоседативные антигистаминные препараты второго поколения, после эффективного лечения доза постепенно снижается для достижения эффективного контроля над началом кластера. Для улучшения качества жизни пациента курс лечения хронической крапивницы обычно составляет не менее 1 месяца и при необходимости может быть продлен до 3-6 месяцев или дольше. Антигистаминные препараты первого поколения эффективны при лечении крапивницы, но их клиническое применение ограничено такими побочными эффектами, как центральная седация и антихолинергические эффекты.
Их можно выбирать по усмотрению пациента, обращая внимание на противопоказания, побочные эффекты и лекарственное взаимодействие. Обычно используемые антигистаминные препараты первого поколения включают хлорфенирамин, дифенгидрамин, доксепин, ипратропиум и кетотифен. Антигистаминные препараты второго поколения включают цетиризин, левоцетиризин, лоратадин, дезлоратадин, фексофенадин, авастин, эпинастин, имипрамин и олопатадин.
Лечение второй линии: если симптомы не удается эффективно контролировать после 1-2 недель приема обычных дозировок, и с учетом различий в реакции на лечение у разных людей или типов крапивницы, варианты включают: изменение сорта или увеличение дозы в 2-4 раза с информированного согласия пациента; сочетание с антигистаминными препаратами первого поколения, которые можно принимать во время сна для уменьшения побочных эффектов; сочетание с антигистаминными препаратами второго поколения, а также пропаганда сочетания препаратов сходной структуры, таких как лоратадин и дезлоратадин. комбинация для усиления противовоспалительного эффекта; комбинация антилейкотриеновых препаратов, особенно при крапивнице, вызванной НПВС}.
Лечение третьей линии: Для пациентов, которые не отвечают на вышеуказанное лечение, может быть рассмотрен следующий вариант лечения [6-9]: циклоспорин, 3-5 мг/кг/день в 2-3 приема перорально. Из-за высокой частоты побочных эффектов его следует использовать только в тяжелых случаях и у пациентов, которые не смогли ответить на любую дозу антигистаминных препаратов. Глюкокортикоиды при острой, тяжелой или крапивнице с отеком гортани}, преднизон 30-40 мг (или эквивалент) перорально в течение 4-5 дней с последующим прекращением приема, не рекомендуются для рутинного применения при хронической крапивнице}.
Иммуноглобулины, например, внутривенные иммуноглобулины по 2 г ежедневно в течение 5 дней, подходят для тяжелой аутоиммунной крапивницы}. Биологические агенты, такие как омализумаб (анти-IgE моноклональное антитело), показали свою эффективность при рефрактерной хронической крапивнице в зарубежных исследованиях [10]. При хронической спонтанной крапивнице и искусственной крапивнице можно попробовать терапию ультрафиолетовыми лучами и ультрафиолетовым излучением в течение 1-3 месяцев в сочетании с антигистаминными препаратами.
Лечение острой крапивницы: когда причина активно выявляется и устраняется, а симптомы не эффективно контролируются пероральными антигистаминными препаратами, можно использовать глюкокортикоиды: преднизон 30-40 мг перорально в течение 4-5 дней с последующим прекращением приема, или эквивалентную дозу дексаметазона внутривенно или внутримышечно, особенно при тяжелой крапивнице или крапивнице с отеком гортани; раствор эпинефрина 1:1000 0,2-0,4 мл подкожно или внутримышечно, при острой крапивнице с шоком или тяжелой крапивнице}. с ангионевротическим отеком.
Лечение индуцированной крапивницы}: Индуцированная крапивница} сравнительно плохо поддается лечению обычными антигистаминными препаратами, а когда лечение неэффективно, можно воспользоваться некоторыми специфическими методами лечения.
Лечение беременных и кормящих женщин и детей: В принципе, антигистаминных препаратов следует по возможности избегать во время беременности. Однако, если симптомы повторяются и серьезно влияют на жизнь и работу пациента, а для лечения необходимо использовать антигистаминные препараты, пациента следует проинформировать о том, что абсолютно безопасных и надежных препаратов не существует, и что относительно безопасные и надежные препараты, такие как лоратадин, следует выбирать, взвесив все за и против. Большинство антигистаминных препаратов могут выделяться в грудное молоко.
Для сравнения, цетиризин и лоратадин выделяются в грудное молоко в более низких концентрациях и могут быть рекомендованы в минимально возможной дозе для кормящих женщин, если это целесообразно. Хлорфенирамин выделяется в грудное молоко, поэтому его следует избегать, так как он снижает аппетит младенца и вызывает сонливость.
Неспецифические антигистаминные препараты также являются средством первой линии лечения детей с крапивницей. Минимальные возрастные ограничения и дозы существенно различаются для разных препаратов, и их следует применять в соответствии с инструкцией к препарату. Аналогичным образом, у детей, не ответивших на лечение, можно комбинировать антигистаминные препараты первого (ночные) и второго (дневные) поколения, но при этом следует опасаться влияния седативных антигистаминных препаратов, например, на обучение ребенка.