41. На что следует обратить внимание при использовании поясничного обхвата для пациента с грыжей поясничного диска? Поясничный обхват широко используется при лечении грыжи поясничного диска, но его ношение и использование не является произвольным. После того как пациент прошел курс лечения с помощью энергичного вытяжения или длительного постельного режима, он должен носить поясничный обхват в строгом соответствии с рекомендациями врача для закрепления лечебного эффекта. Когда состояние облегчится и симптомы исчезнут, на поясничный обхват не следует полагаться, его нужно своевременно снять, чтобы усилить тренировку собственных мышц поясничного отдела спины для усиления поддержки и защиты поясничного отдела позвоночника собственной мышечной силой. В противном случае, длительное беспринципное ношение поясничного обхвата вызовет атрофию и анкилоз суставов поясничных мышц спины, и пациент не сможет покинуть обхват, иначе симптомы ухудшатся, что не благоприятно для лечения грыжи поясничного диска. (2) Спецификация поясничного обхвата должна соответствовать типу тела пациента, как правило, до нижней костальной дуги и до нижнего подвздошного гребня, задняя сторона не должна быть чрезмерно выпуклой, а передняя сторона не должна быть затянута слишком туго, необходимо поддерживать хороший физиологический изгиб поясничного отдела позвоночника. Если поясной корсет не подходит по размеру, пациент не только будет испытывать дискомфорт при его ношении, но и не будет выполнять свое предназначение. Короче говоря, пациенты должны выбирать или носить поясничный бандаж под руководством врача, чтобы он приносил пользу. 42. Каково фармакологическое лечение грыжи поясничного диска? Для лечения грыжи поясничного диска в клинической практике чаще всего используются следующие виды западных препаратов. (1) Ацетилсалициловая кислота (аспирин) является наиболее часто используемым анальгетиком с мягким действием и применяется при всех видах невралгии и боли в суставах. В настоящее время аспирин доступен в различных энтеральных растворимых формах и меньше раздражает желудок. Этот препарат запрещен для длительного применения в больших количествах, но является относительно безопасным. С осторожностью применяйте его у пациентов с язвой желудка. (2) Нестероидные анальгетики, такие как обезболивающие, ибупрофен и противовоспалительные препараты, сильнее аспирина в плане анальгетического эффекта, противовоспалительного и противоревматического действия. Они имеют некоторые побочные эффекты, такие как головная боль, тошнота, рвота, кожная сыпь и желудочно-кишечные реакции, а также оказывают определенное влияние на картину крови и функции печени и почек. Для того чтобы уменьшить побочные реакции, для некоторых препаратов появились новые лекарственные формы, например, противовоспалительные обезболивающие суппозитории и энтеральный медленно высвобождающийся препарат ибупрофена «Фенбид». (3) Центральные мышечные релаксанты, такие как клобетазон, полезны для облегчения мышечной боли. (4) Для пациентов с грыжей поясничного диска в острой стадии, поскольку корешки спинномозговых нервов у них явно отечны, что вызывает сильную боль и даже вторичные арахноидальные спайки, можно назначить стероиды перорально или по тихому, дополнив их диуретиками или дегидратирующими средствами для устранения отека нервных корешков. (5) Нейротрофические препараты, такие как витамин В1, также часто используются в некоторых комбинированных рецептах. 43. Можно ли лечить грыжу поясничного диска гипербарическим кислородом? Гипербарическая кислородная терапия улучшает дисперсию кислорода в крови и расстояние диффузии кислорода в тканях, увеличивает запасы кислорода и соответственно повышает напряжение кислорода в тканях, что может привести к улучшению местного кровообращения. Кроме того, гипербарический кислород вызывает сужение сосудов, уменьшение притока крови к тканям, снижение проницаемости сосудов, устранение отека от выраженного сдавливания и поглощение экссудата, тем самым снимая стимуляцию ноцицептивных рецепторов в нервных корешках и околодисковых тканях, что приводит к облегчению боли. В то же время под действием гипербарического кислорода усиливается аэробный метаболизм, снижается гликолиз, уменьшается содержание лактата и увеличивается выработка трифосфата, что может улучшить снабжение диска питательными веществами и способствовать восстановлению поврежденных нервов. Напротив, при длительном течении заболевания грыжа диска долгое время сдавливает нервные корешки, что может вызвать дегенерацию нервных волокон или образование окружающих спаек, влияющих на диффузию, хранение и кислородный обмен гипербарического кислорода. Поэтому эффект лечения хуже, чем при короткой продолжительности заболевания. Когда диск выпячивается наружу, он сдавливает периферические нервы, а гипербарический кислород способствует регенерации периферических нервов. В исследованиях культуры тканей было установлено, что кислород необходим для клеточной терапии и для митоза, и что при повреждении ткани часто возникает определенная степень гипоксии, так что клеточная активность ограничивается. При гипербарическом кислороде содержание кислорода в тканевой жидкости увеличивается, что облегчает использование кислорода клетками для повышения их блуждающей активности. Экспериментальные данные показывают, что под гипербарическим кислородом не только ускоряется скорость регенерации нервов, но и увеличивается количество регенерации аксонов, что оказывает хороший стимулирующий эффект на регенерацию периферических нервов и ускоряет восстановление функции нервов. 44.Как китайская медицина лечит симптомы? (1) Синдром застоя крови: для активизации кровообращения, устранения застоя крови, перемещения ци и снятия боли, формула основана на следующем составе: 15 г пиона, 15 г дягиля, 10 г чуаньсиня, 10 г персиковых косточек, 6 г сафлора, 10 г колена чуань ниу, 10 г женьшеня панакс, 15 г сырой земли, 10 г секвестры, 15 г эвкоммии, 5 г солодки, отвар на воде, 1 доза в день. (2) Синдром холода-сырости: для согревания меридианов и каналов, рассеивания холода и сырости, формула основана на следующем составе: 10 г докламии, 10 г самбукуса, 10 г радикса генцианы, 15 г радикса аконита, 10 г радикса ангелики синенсис, 15 г радикса паэонии альба, 15 г дучжуна, 15 г семени коикса, 15 г радикса рехмании, 5 г глицирризы уральской, принимать с водой, 1 доза в день. (3) Синдром сырости-жара: для очищения от жара и изгнания сырости используйте Эрмяо Сань со вкусом: Atractylodes macrocephala 10 г, Phellodendron chinensis 10 г, Duzhong 15 г, Chuan Niu Knee 10 г, Coix seed 15 г, Dioscorea Z 10 г, Glycyrrhiza glabra 5 г, отвар на воде, 1 доза в день. (4) Deficiency of the liver and kidney: for Yang deficiency, the treatment is to warm up the kidney yang, using the formula of Si Wu Tang combined with Right Return Pill: 6g of Radix Pseudostellariae, 3g of Cinnamon, 10g of Radix Angelicae Sinensis, 15g of Radix Paeoniae Alba, 15g of Dou Zhong, 25g of Radix Rehmanniae, 10g of Jujube Peel, 15g of Huai Shan, 10g of Semen Cuscutae, 15g of Fructus Lycii, 15g of Mulberry Branch, 5g of Glycyrrhiza glabra, decoction in water, 1 dose daily; for Yin deficiency, the treatment is to nourish the kidney yang, using the formula of Si Wu Tang combined with Zuo Gui Wan: 25 г Radix Rehmanniae, 10 г Radix Angelicae Sinensis, 15 г Radix Paeoniae Alba, 10 г Rhizoma Ligustici Chuanxiong, 10 г Jujube Peel, 15 г Radix Huai Shan, 15 г Radix Achyranthes Bidentatae, 6 г Radix Tortoise, 15 г Salviae Miltiorrhizae, 15 г Radix Wei Ling Xian, 5 г Glycyrrhiza Uralensis, отвар на воде, 1 доза в день. 45.Что такое сакральная терапия? Сакральная терапия, также известная как сакральная капельная терапия, является консервативным методом лечения грыжи поясничного диска. Она включает в себя введение лекарственных препаратов через крестцовый канал в эпидуральную полость. Препараты воздействуют непосредственно на грыжу диска и сдавленные нервные корешки для облегчения симптомов, вызванных в основном местным асептическим воспалением и отеком нервных корешков. Для сакральной терапии обычно используется следующая формула: 6 мл инъекции сложного шалфея, 3 мл 2% лидокаина, 500 мкг витамина В12, 5 мг галантамина и 30 мг дексаметазона, которые готовятся в 150 мл 0,9% физиологического раствора. Пациента укладывают в боковое положение и нащупывают треугольное или круглое углубление в крестцово-копчиковом сочленении по средней линии копчика вверх или по крестцовому гребню вниз — это крестцовая щель. Длинная игла вводится под углом 45 градусов к поверхности кожи, и когда сопротивление уколу внезапно исчезает и появляется четкое ощущение прорыва, это означает, что крестцовая борозда проколота. Если при повторной аспирации кровь не возвращается и нет сопротивления введению воздуха, к игле можно присоединить инфузионную трубку и капать лекарство со скоростью 30-40 капель в минуту. После лечения пациент должен лежать на спине, и в течение 48 часов нельзя принимать душ. Поскольку после сакральной капельницы может произойти некоторое нарушение кровообращения, сакральная терапия не рекомендуется людям с тяжелой анемией, гипертонией и плохой компенсаторной функцией сердца. 46. Что такое эпидуральная закрывающая терапия при грыже поясничного диска? Эпидуральная гормональная закрытая терапия является широко используемым клиническим методом лечения грыжи поясничного диска. Она безопасна, надежна, проста в эксплуатации и, безусловно, эффективна, и может применяться как при острых, так и при хронических заболеваниях. Эпидуральное пространство — это потенциальная щель в позвоночном канале, через которую не только проходит 31 пара спинномозговых нервов, но и имеется большое количество нервных волокон и их окончаний на поверхности твердой мозговой оболочки и оболочки нервного корешка, а также на внутренней поверхности задней продольной связки и связки Флавум. Раздражение грыжей диска или другие патологические факторы могут вызвать асептическое воспаление эпидурального пространства, в результате чего нервные окончания проводят импульсы в ответ на стимуляцию и вызывают боль. Инъекция гормональных и анестезирующих препаратов в эпидуральную полость улучшает кровообращение и устраняет воспалительные реакции, такие как застой и отек, одновременно подавляя возбудимость нервных окончаний и прерывая порочный круг боли. Кроме того, отчеты подтвердили, что введение достаточного количества лекарства в момент закрытия может создать давление жидкости при ее распространении вдоль межпозвоночного отверстия, что позволяет нервному корешку отслоить ткань грыжи диска и снять компрессию. Из этого следует, что успешное эпидуральное закрытие может облегчить как химическое раздражение, так и механическую компрессию, которые вызывают клинические симптомы грыжи поясничного диска. Конечно, в более тяжелых случаях компрессии нервных корешков, вызванных массивными грыжами, трудно добиться хороших результатов с помощью закрывающей терапии, поскольку раздражающие компрессионные факторы, вызывающие симптомы, не могут быть устранены. Эпидуральная закрытая терапия несложна, но к ней следует хорошо и тщательно подготовиться. Пациента укладывают в боковое положение, подложив под него пораженную конечность, а плоскость пункции обычно выбирают в двух верхних промежутках выпячивания. В закрытой точке пункции сначала делают бугор, а затем постепенно проникают глубже, и кончик иглы может ощущаться как отчетливый прорыв, когда он пересекает ligamentum flavum. Если обычный заднемедианный пункционный подход не срабатывает, можно также использовать латеральную пункцию или манипуляции в крестцовом канале. Обычно используемые растворы для закрытия часто состоят из гормональных препаратов плюс анестетики, такие как прокаин или лидокаин, разбавленные физраствором. Если для закрытия используется прокаин, необходимо регулярно проводить кожные тесты для предотвращения аллергических реакций. 47. Что подразумевается под чрескожным химическим миелинолизом? После первого сообщения Смита об успешном лечении грыжи поясничного диска с помощью чрескожной пункции диска и инъекции папаина (химопапаина) в 1964 году, Сассман в 1968 году применил коллагеназу (колла-геназу) для проведения лизиса тканей диска in vitro, а в 1981 году сообщил о 29 случаях на основании экспериментов на животных. В 1981 году он сообщил об успехе у 29 пациентов на основании исследований на животных. Основной принцип этой методики заключается в использовании гидролитического действия протеазы для растворения ткани nucleus pulposus, высвобождения воды и, в конечном итоге, ее атрофирования, что приводит к снижению давления внутри диска, тем самым снимая компрессию нервных корешков. Ряд клинических исследований подтвердил эффективность методов нуклеолиза папаином и коллагеназой. Отличный показатель составляет от 70% до 80%. Основное преимущество чрескожного нуклеолиза диска заключается в том, что он не проникает в эпидуральное пространство и поэтому не приводит к образованию эпидуральных рубцов, связанных с традиционной хирургией диска, и является менее дорогостоящим методом лечения. Уровень смертности довольно низкий — 0,02%. Однако у 0,5% пациентов наблюдается аллергическая реакция на папаин, а частота параплегии составляет всего 0,03%, что часто является следствием неправильного введения фермента в спинномозговой канал. В настоящее время коллагеназа используется чаще и имеет меньшую аллергическую реакцию, чем папаин, а новые препараты включают хондроитиназу. Для лизиса межпозвоночного диска обычно требуются следующие показания: (1) История грыжи поясничного диска длительностью не менее 2 месяцев. (2) Отсутствие реакции на систематическое консервативное лечение. (3) У пациента есть показания к операции, но по другим причинам он не годен к операции. (4) У пациента были плохие результаты после хирургического лечения. (1) У пациента аллергия на сычужный фермент папайи или коллаген. (2) Пациент ранее проходил лечение этим ферментом, и существует повышенный риск аллергической реакции при повторной инъекции. (3) У пациента грыжа поясничного диска в сочетании со спинальным стенозом или стенозом латеральной подкожной ямки. (4) У пациента онемение нижних конечностей или дисфункция мочевого пузыря или прямой кишки. (5) Беременные женщины, пациенты с сахарным диабетом и лица моложе 14 лет. Хотя химиолизис пульпозного ядра достиг определенной эффективности в лечении грыжи поясничного диска, он также вызвал некоторые осложнения, частота которых оценивается примерно в 2-3%. Основными из них являются аллергические реакции. (1) Аллергические реакции являются наиболее серьезным осложнением этого лечения, возникающим в основном у женщин. Первым проявлением аллергии является реакция шевеления волос. Другие симптомы включают головокружение, тошноту и кожную сыпь. В тяжелых случаях могут возникнуть бронхоспазм и гипотензия. В случае аллергической реакции следует немедленно ввести внутривенно эпинефрин 1:10 000 0,05-0,1м1. Во время начала реакции следует приподнять нижние конечности, чтобы облегчить обратный приток крови к нижним конечностям. После операции можно давать преднизон 10 мг перорально три раза в день в течение четырех дней. (2) Инфекция. Может возникнуть септический дисцит или асептический дисцит. Первый может лечиться противовоспалительной терапией, а второй возникает по неизвестным причинам и проявляется болью в пояснице и сужением межпозвоночного пространства. (3) Жгучая невралгия. Пункционная игла травмирует нервный корешок и оболочку нерва, что может позволить лекарству проникнуть в нервные волокна через место травмы, вызывая химическое раздражение. (4) Вторичный фораминальный или спинальный стеноз. У некоторых пациентов после лечения позвоночное пространство значительно сужается, что приводит к уменьшению межпозвоночного отверстия, сдавливающего нервные корешки. По мере уменьшения позвоночного пространства формируется эпидуральная соединительная ткань, которая может вызвать локальный спинальный стеноз. Поэтому долгосрочная эффективность этого лечения не так хороша, как недавняя, и у некоторых пациентов после лечения симптомы облегчаются, но через некоторое время боль в пояснице возобновляется. 48. Может ли озон (O3) лечить грыжу поясничного диска? О3 — сильный окислитель, уступающий только фтору по способности мгновенно и без остатка завершать окисление. Мощный окислительный эффект О3 окисляет протеогликаны, заставляя их терять свои свойства фиксированной плотности заряда и высокого осмотического давления в пульпозном ядре, что приводит к снижению осмотического давления и потере воды в пульпозном ядре. Кроме того, O3 также вызывает некроз или снижение функции клеток в пульпозном ядре и снижает способность вырабатывать протеогликаны. Лечение O3 не только имеет преимущества общей минимально инвазивной операции на поясничном диске, но, поскольку в пульпозное ядро вводится O3 с помощью пункционной иглы 18-21G, оно безопасно и неинвазивно, проще в выполнении, менее болезненно для пациента, менее дорогостоящее, значительно снижает вероятность хирургической инфекции и может выполняться амбулаторно. 49. Что такое чрескожная дискэктомия? Впервые о применении чрескожной пункции для лечения грыжи поясничного диска сообщил Hi-jikata в 1975 году, открыв новый путь между открытой операцией и консервативным лечением. В 1985 году Абрамовиц разработал автоматический резак пульпозного ядра. Его назначение — рассечение и аспирация дегенерированного и грыжевого пульпозного ядра, облегчение или снятие компрессии грыжевого пульпозного ядра на cauda equina или нервные корешки. Принцип лечения заключается в снижении давления внутри диска путем уменьшения объема пульпозного ядра, тем самым уменьшая компрессию и раздражение нервного корешка. По данным Onik, эффективность составляет более 90%, но ее трудно выполнить, если грыжа диска сочетается со стенозом поясничного отдела позвоночника или стенозом нервного корешка, так как это может повлиять на результат. Преимуществами чрескожной дискэктомии являются меньшая травматичность и более быстрое восстановление. Основным недостатком является то, что процедура проводится под рентгеноскопией, а не под прямым зрением, и ткань грыжи диска не может быть удалена во время процедуры, что затрудняет полную декомпрессию. Поэтому она показана только в случаях простой и острой грыжи диска. Распространенными осложнениями являются инфекция межпозвоночного пространства, гематома поясничной мышцы, нейрососудистые и кишечные повреждения и послеоперационный рецидив.