Узлы щитовидной железы являются наиболее распространенными эндокринными метаболическими нарушениями и в основном являются случайными узлами. Помимо подробного сбора анамнеза и физикального обследования, основой для диагностики узлов щитовидной железы является ультразвуковое исследование высокого разрешения, определение уровня тиреоидстимулирующего гормона и тонкоигольная аспирационная биопсия. Эндокринолог должен знать о показаниях к пункционной биопсии щитовидной железы. Если заключение патологоанатома не позволяет отличить доброкачественную опухоль от злокачественной, для дальнейшего уточнения следует выбрать молекулярную или генетическую диагностику и в соответствии с различными результатами подобрать соответствующие варианты лечения. В этой статье мы представляем случай типичного узла щитовидной железы, который в конечном итоге был диагностирован как папиллярная карцинома щитовидной железы и подвергнут хирургическому лечению, в попытке повысить осведомленность клиницистов и стандартизировать лечение узлов щитовидной железы.
Пациентке было 37 лет, национальность хань, она поступила в отделение эндокринологии и метаболизма нашей больницы с «узлами в щитовидной железе, обнаруженными 2 месяца назад во время медицинского осмотра» (подробности неизвестны). В анамнезе нет заболеваний щитовидной железы или положительного семейного анамнеза.
Амбулаторная функция щитовидной железы (ЩЖ) показала: тиреотропный стимулирующий гормон (TSH) 2,020 mU/L (референсные значения 0,27-4,2 mU/L, см. ниже), свободный тироксин (FT4) 13,99 pmol/L (12,0-22,0), тиреоглобулин (Tg) 19,67 μg/L (1,4-78), анти-тиреоглобулиновые антитела (TgAb) 20,27 IU/L (1,4-7). TgAb) 20, 27 МЕ/мл (<115), антитиреоидное пероксидазное антитело (TPOAb) <5, 00 МЕ/мл (<34). < p="">
УЗИ щитовидной железы показало, что правая доля щитовидной железы имела передне-задний диаметр около 12 мм, верхний и нижний диаметр около 46 мм, правый и левый диаметр около 15 мм, а левая доля имела передне-задний диаметр около 9 мм, верхний и нижний диаметр около 46 мм, правый и левый диаметр около 15 мм, с толщиной перешейка около 2 мм. Эхогенность паренхимы щитовидной железы была однородной. Значительного сигнала кровотока внутри не наблюдается. Эхогенность образования в левой доле или перешейке отсутствует, крупные лимфатические узлы на шее отсутствуют с обеих сторон.
Диагноз: солидная оккупация правой доли щитовидной железы с кальцификацией, характер предстоит определить. Визуализация щитовидной железы (99mTc04 5mCi) не вызвала никаких замечаний. Амбулаторное физическое обследование: пульс 74 уд/мин, артериальное давление 112/76 мм рт. ст. (1 мм рт. ст. = 0,133 кПа). На шее не было рубцов, не было локализованных сосудистых варикозов, не было прободения кожи. Значительного увеличения щитовидной железы не было, щитовидная железа была среднего размера двусторонне, не было обнаружено никаких значительных образований, и в шее не было обнаружено увеличенных лимфатических узлов. Сердечно-легочные и абдоминальные исследования были отрицательными. Присутствуют физиологические рефлексы и патологические признаки (a).
Вопросы с клиническими ответами (a) Каков дальнейший план ведения данного узла щитовидной железы?
Характеристика узла щитовидной железы пациента: узел щитовидной железы пациента был обнаружен случайно во время медицинского осмотра, также известный как случайный или инцидентальный узел щитовидной железы, без признаков гипертиреоза (гипертиреоза) или гипотиреоза (гипотиреоза), без симптомов сдавления узла, без истории заболевания щитовидной железы или положительного семейного анамнеза, с нормальной функцией щитовидной железы, результатами исследования Tg, TgAb и TPOAb. При пальпации щитовидной железы узлы не пальпировались. Узел был <1 см в диаметре на УЗИ, но имел плохо очерченные границы с несколькими точечными кальцификатами и не имел других специфических признаков. Изображение щитовидной железы в норме. (b) Каким должен быть следующий шаг в ведении этого пациента? 1. Рекомендации и консенсус по диагностике узлов щитовидной железы: В последние годы рекомендации и консенсус по диагностике узлов щитовидной железы указывают, что ультразвуковое исследование высокого разрешения, измерение уровня TSH и тонкоигольная аспирационная биопсия (FNAB), особенно ультразвуковая тонкоигольная аспирационная биопсия щитовидной железы (UGFNAB), являются основой для диагностики узлов щитовидной железы. Во-первых, первым шагом в диагностике узлов щитовидной железы является подробный сбор анамнеза и физическое обследование, которое должно включать: возраст, пол, соответствующий медицинский и семейный анамнез, симптомы и признаки. Факторы риска развития злокачественных узлов щитовидной железы включают: облучение головы и шеи: медуллярная карцинома щитовидной железы (МТК), множественный эндокринный аденоматоз типа 2 (МЭН2), папиллярный рак щитовидной железы и семейный анамнез некоторых синдромов рака щитовидной железы (например, синдром Каудена, синдром Карни, синдром Венера и синдром Гарднера); возраст <14>70 лет; мужской пол; быстрорастущий рак щитовидной железы. узелки: твердые, неправильной формы и малоподвижные; патологическое увеличение шейных лимфатических узлов: стойкая дисфагия, дисфония и одышка (необходимо исключить поражение голосовых связок и другие поражения).
Во-вторых, на основании данных анамнеза и физикального обследования пациенты должны быть обследованы с помощью УЗИ щитовидной железы: все пациенты с заболеваниями щитовидной железы, особенно с высоким риском злокачественного перерождения щитовидной железы; пациенты с пальпируемыми узлами щитовидной железы и многоузловым зобом; пациенты с поражением шейных лимфатических узлов, предполагающим злокачественное перерождение; другие исследования, такие как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ). УЗИ щитовидной железы следует проводить до ФНАБ или УГФНАБ при случайных узлах щитовидной железы, выявленных с помощью других исследований, таких как компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) или позитронно-эмиссионная компьютерная томография (ПЭТ). УЗИ высокого разрешения является наиболее чувствительным инструментом для выявления заболеваний щитовидной железы и может описать расположение, размер, количество, форму, текстуру, края, оболочку, кровоснабжение, наличие или отсутствие кальцификации и связь с окружающими тканями, помочь в диагностике сложных случаев, отличить узлы щитовидной железы от диффузного зоба, отсеять случаи для ФНАБ щитовидной железы и помочь в выборе типа и длины биопсийной иглы, а также получить Можно получить исходные размеры ткани щитовидной железы и узлов для облегчения лечения и динамического наблюдения.
Оценка узлов щитовидной железы также сочетается с результатами лабораторных исследований. Все узлы щитовидной железы должны быть проверены на TSH, FT3 и FT4, если TSH снижен, и FT4 и TPOAb, если TSH повышен.
TPOAb: в основном используется для диагностики аутоиммунного тиреоидита; TgAb: ограничивается УЗИ и клиническими результатами, склоняющимися к хроническому лимфоцитарному тиреоидиту при нормальном TPOAb; Tg: не рекомендуется для диагностики узлов щитовидной железы и не дифференцирует доброкачественные и злокачественные узлы щитовидной железы, но может использоваться как индикатор для мониторинга послеоперационного рецидива дифференцированного рака щитовидной железы, при условии, что TgAb в норме; антитело к рецептору тиреотропина: используется у пациентов с пониженным уровнем TSH Кальцитонин: уровень кальцитонина сыворотки в базальном состоянии может быть использован для первоначальной оценки узлов щитовидной железы: базальный уровень кальцитонина должен быть измерен перед операцией по поводу узлового зоба; кальцитонин должен быть измерен у лиц с семейным анамнезом или клиническим подозрением на МТК или МЭН2; если уровень кальцитонина повышен, следует провести повторное исследование, а тесты с пентагастрином или стимуляцией кальцием могут повысить точность диагностики, если устранить мешающие факторы; если ультразвук Если рассматривается вопрос об аденоме паращитовидной железы в щитовидной железе, необходимо измерить уровень кальция и паратиреоидного гормона.
Как можно изначально определить доброкачественность узелка по результатам УЗИ? Следующие результаты УЗИ позволяют предположить, что узелок щитовидной железы может быть доброкачественным: простой кистозный узелок: узелок, состоящий из множества мелких пузырьков, занимающих более 50% объема узла и имеющих губчатый вид. Следующие результаты УЗИ могут указывать на злокачественные узлы: солидные гипоэхогенные узлы; узлы с обильным кровоснабжением (нормальный TSH); неровные края, отсутствие ореолов; микрокальцификаты, диффузные точечные или кластерные кальцификаты; аномальная ультразвуковая визуализация шейных лимфатических узлов (округлые лимфатические узлы с неровными или размытыми границами, неравномерная внутренняя эхогенность, внутренние кальцификаты, плохо демаркированные кора и медулла, потеря лимфатических порталов или кистозные изменения). кистозные изменения). Важно подчеркнуть, что эти изменения визуализации являются лишь предварительной оценкой доброкачественности или злокачественности узла щитовидной железы, особенно для целей УГФНКБ, и что диагноз должен быть основан на патологии.
ФНКБ является наиболее чувствительным и специфическим методом для дальнейшей точной оценки доброкачественности или злокачественности узлов щитовидной железы. В настоящее время основной причиной ложноотрицательных результатов цитологии является неправильный отбор проб, и УГФНКБ может улучшить показатели успешности и диагностической точности отбора проб по сравнению с ФНАБ при пальпации. Предоперационная диагностика рака щитовидной железы с помощью УГФНКБ имеет чувствительность 83%, специфичность 92%, положительный прогностический коэффициент 75%, ложноотрицательный коэффициент 5% и ложноположительный коэффициент 5%. Однако одна лишь цитоморфология не позволяет отличить фолликулярную карциному щитовидной железы от фолликулярно-клеточной аденомы и медуллярной карциномы, поэтому при наличии возможности следует проводить генетическую диагностику.
УГФНКБ следует проводить в следующих группах.
(1) узлы более 10 мм в диаметре: узлы любого размера с внебрюшинным ростом или аномальные лимфатические узлы на шее, выявленные при ультразвуковом исследовании; (2) дети или подростки с историей облучения шеи; (3) родственники первой степени родства с дифференцированным раком щитовидной железы, РЩЖ или МЭН2; (4) лица, перенесшие ранее операцию по поводу рака щитовидной железы: лица с повышенным уровнем кальцитонина без мешающих факторов; (5) узлы менее 10 мм в диаметре с ультразвуковым обнаружением злокачественной тенденции или с Кроме того, интракапсулярной склеротерапии должна предшествовать аспирация для патологического исследования.
Однако УГФНКБ не проводится в следующих случаях.
(1) «горячие узлы» с вегетативным поглощением, подтвержденным визуализацией нуклидов щитовидной железы; (2) узлы, которые являются чисто кистозными на УЗИ; и (3) узлы, которые очень подозрительны на злокачественность на УЗИ.
Для повышения точности UGFNAB можно использовать следующие методы.
(1) не менее 2 пункций для получения материала из нескольких участков одного и того же узла; (2) в местах, где УЗИ выявляет подозрительные признаки; (3) в солидных участках кистозных узлов с сопутствующей цитологией кистозной жидкости; (4) при подозрении на шейную лимфаденопатию ФНАБ должна включать как узлы щитовидной железы, так и шейные лимфатические узлы.
Если по результатам первого УГФНКБ диагноз не ясен, процедуру можно повторить один раз. В случаях частичных образований щитовидной железы или шеи, если цитология УЗФНКБ неясна, может быть проведена грубая игольчатая аспирационная биопсия (ГИАБ) щитовидной железы, а также ГИАБ может быть проведена при подозрении на недифференцированные опухоли, лимфомы щитовидной железы, патологические лимфатические узлы и другие злокачественные заболевания шеи. Некоторые авторы считают, что пункция под руководством патологоанатома улучшает показатель успешности пункции. Отличительной чертой успешной пункции является наличие в образце не менее 6 или более альвеол.
С использованием генетических методов и молекулярной биологии были получены новые подтверждения для узлов щитовидной железы, когда некоторые патологические находки невозможно отличить как доброкачественные или злокачественные. Общие специфические генетические изменения, такие как мутации p53, Ras, met, erb2, p27, RET в РМЖ, генетические изменения BRAF и RET/PTC в ПТК, имеют диагностическое значение.
Кальцитонин, карциноэмбриональный антиген и хромогранин А являются диагностически значимыми маркерами РМЖ. Кератин имеет значение для дифференциации дегенеративной карциномы от саркомы и лимфомы, а проточная цитометрия и иммуноцитология помогают в диагностике неходжкинской лимфомы шеи.
2. Диагностика первого случая на валике: Основываясь на вышеуказанных рекомендациях и консенсусе, мы сформулировали дальнейшие меры по ведению пациента вручную, исходя из его ультразвуковой презентации щитовидной железы и результатов лабораторных исследований. Лабораторные анализы пациента показали нормальную функцию щитовидной железы и результаты Tg, TgAb и TPOAb, а УЗИ выявило узел размером 6 мм x 6 мм x 6 мм в диаметре со злокачественной тенденцией (неоднородная внутренняя эхогенность и плохо очерченные границы с несколькими пятнами сильной эхогенности, т.е. кальцификатами).
После УГФНКБ патология пациента показала необъяснимые клеточные атипичные изменения в правой доле щитовидной железы на мазке пункции и блоке клеток, что не давало четкого представления о том, был ли узел злокачественным. Результаты исследования: HBME-1 (+), CK19 (+), Galectin-3 partial (+); результаты генетического теста: положительный на точечную мутацию BRAF (V600E), отрицательный на слияние генов RET/PTC: диагноз — папиллярная карцинома.
(iii) Каков окончательный метод лечения для этого пациента?
1. рекомендации и консенсус по принципам лечения узловых образований щитовидной железы.
(1) Злокачественные узлы щитовидной железы с определенным диагнозом должны лечиться хирургическим путем, и соответствующая хирургическая процедура должна быть выбрана в зависимости от количества, размера, степени инвазии и окружающих лимфатических узлов узла.
(2) При цитологически доброкачественных узлах возможны следующие методы лечения.
(1) Последующее наблюдение: Клинические, ультразвуковые и ТТГ исследования следует проводить каждые 6-18 месяцев при доброкачественных узлах щитовидной железы. Повторную УГФНКБ следует проводить при клиническом или ультразвуковом подозрении на злокачественную опухоль или планово каждые 6-8 месяцев; УГФНКБ следует проводить, если во время наблюдения отмечается значительный рост узла, т.е. если объем узла увеличивается более чем на 50% или если по крайней мере две линии диаметра увеличиваются более чем на 20% (и более чем на 2 мм).
Особое внимание следует обратить на наличие симптомов, признаков (например, охриплость, дисфагия, неподвижные узлы, увеличенные лимфатические узлы на шее и т.д.) и ультразвуковых признаков, наводящих на мысль о злокачественности узла. В случае кистозных узлов решение о проведении УГФНКБ основывается на росте солидной части.
(ii) Подавляющая терапия левотироксином: она не рекомендуется в качестве рутинного лечения доброкачественных узлов щитовидной железы. Молодым пациентам с мелкоузловым зобом может быть показан прием левотироксина или йода, если можно исключить вегетативные функциональные поражения.
Частичное подавление TSH (TSH контролируется на нижней границе нормального диапазона, т.е. 0,4-0,6 мМЕ/л) аналогично полному подавлению TSH (TSH контролируется на уровне <0,1 мМЕ/л) с точки зрения его эффективности в уменьшении объема узлов. (iii) Показания к операции при доброкачественных узлах: наличие местного давления, связанного с узлом, история предыдущего внешнего облучения, прогрессирующее увеличение узла, результаты УЗИ, позволяющие заподозрить злокачественную опухоль, узлы >4 см в диаметре и косметические потребности могут быть кандидатами на операцию.
Лобэктомия с перешейком рекомендуется при одноузловом зобе, а (субтотальная) тиреоидэктомия — при многоузловом зобе (МУЗ). Одновременно проводится полное удаление узлов щитовидной железы. Постарайтесь сохранить как можно больше нормальной ткани щитовидной железы. Тотальная/близкототальная тиреоидэктомия рекомендуется с осторожностью. Для профилактики рецидивов доброкачественных узлов щитовидной железы после операции не рекомендуется использовать терапию, подавляющую TSH. Хирургическое вмешательство рекомендуется для узлов, подозреваемых при биопсии FNAB, а следующий шаг в лечении определяется интраоперационной замороженной секцией.
④ Терапия радиоактивным йодом: Показания для пациентов с высокофункционирующим или симптоматическим зобом, ранее леченных хирургическим путем или находящихся под угрозой хирургического вмешательства.
Перед началом лечения нетиреотоксичные МНГ должны пройти УГФНКБ, избегать йодсодержащих контрастных веществ, йодированных препаратов до введения радиоактивного йода, прекратить прием антитиреоидных препаратов по крайней мере на 1 неделю до введения и повторить только через 1 неделю лечения.
Он противопоказан беременным и кормящим женщинам, поэтому перед началом лечения женщинам детородного возраста следует провести тест на беременность. Если гипертиреоз не проходит после 4-6 месяцев лечения и узлы не уменьшаются в размерах, следует рассмотреть вопрос о повторном лечении радиоактивным йодом или другими методами лечения, принимая во внимание клиническую картину пациента, соответствующие лабораторные результаты и обзор ядерной визуализации щитовидной железы. Если после лечения возникает гипотиреоз, следует незамедлительно провести заместительную терапию левотироксином.
⑤ Чрескожная инъекция этанола (ЧИЭ) под контролем ультразвука: она более эффективна при доброкачественных кистозных узлах щитовидной железы и сложных узлах с большой жидкостной кистой; изолированные твердые узлы и МПГ с высокой функцией или без нее не следует лечить с помощью ЧИЭ.
(vi) Термическая абляция с наведением изображения: применяется в случае узлов с признаками компрессии или косметических потребностей, которые не поддаются хирургическому лечению или находятся под угрозой хирургического вмешательства, и не используется в качестве рутинного лечения узлов щитовидной железы.
2. Окончательное ведение первого случая: Пациентке был поставлен диагноз папиллярного рака щитовидной железы с помощью патологии, генетики и молекулярной биологии в амбулаторной клинике, и она была госпитализирована в наше отделение хирургии молочной железы.
Было обнаружено, что узелок был плотным с кальцификатами, с желтовато-белыми телесного цвета изменениями и некоторыми кальцификатами внутри узелка. В левой доле щитовидной железы не было обнаружено ни одного узла. Очевидных увеличенных лимфатических узлов в правой центральной области или перед трахеей не было.
Интраоперационная криопатология не выявила определенной опухоли в претрахеальных лимфатических узлах, а в правой доле щитовидной железы была обнаружена папиллярная карцинома. Послеоперационное состояние пациентки было стабильным, произношение было нормальным. Интраоперационная криоконсервация и послеоперационная парафиновая секция оставшихся тканей поставили диагноз: папиллярная карцинома правой доли и перешейка щитовидной железы без инвазии оболочки, 4 лимфатических узла, без карциномы. После операции проводилась заместительная терапия «Эвгенолом 50 мкг в день».
Диагноз при выписке был: T1NOMO (крошечная папиллярная карцинома правой доли щитовидной железы). В настоящее время за пациентом ведется наблюдение.
В настоящее время пациентка находится под наблюдением. Диагноз гласит, что узлы щитовидной железы являются наиболее распространенным эндокринным нарушением обмена веществ, а не сахарным диабетом, как принято считать.
По мере развития ультразвуковой технологии частота обнаружения узлов щитовидной железы продолжает расти. Частота обнаружения варьируется от 3-7% при пальпации в общей популяции до 20-76% при использовании ультразвука высокого разрешения Узлы щитовидной железы чаще всего встречаются у пожилых людей, женщин, жителей йододефицитных районов и тех, кто подвергся воздействию радиации. Распространенность одиночных узлов щитовидной железы составила 11,6%, а множественных узлов щитовидной железы — 7%.
Большинство узлов щитовидной железы являются случайными.
Большинство узлов щитовидной железы не имеют явных клинических симптомов и обнаруживаются как случайное образование на шее или при пальпации или ультразвуковом исследовании во время медицинского осмотра. Гистологические особенности узелка часто не имеют четкой корреляции с клинической картиной.
Определение доброкачественности или злокачественности узлов щитовидной железы является ключом к диагностике и лечению.
Клиническое ведение и прогноз доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы различаются, как и их влияние на качество жизни и стоимость лечения, поэтому идентификация доброкачественных и злокачественных узлов является центральным вопросом в лечении узлов щитовидной железы. Подробный сбор анамнеза, физикальное обследование, УЗИ высокого разрешения и соответствующие лабораторные тесты полезны для определения доброкачественности или злокачественности узла, а цитология УГФНКБ, молекулярные маркеры или генетические тесты являются решающими для окончательного диагноза.
4. важность молекулярной диагностики в сложном определении доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы по патологии УГФНКБ.
Если заключение патологоанатома не подтверждает доброкачественное или злокачественное поражение или пограничное поражение, молекулярные маркеры или генетическое тестирование могут значительно повысить точность диагноза, особенно в случае фолликулярной и медуллярной карциномы, где генетический диагноз имеет решающее значение до операции и может свидетельствовать о прогнозе пациента.
Конечно, в большинстве случаев патология УГФНКБ является надежной для диагностики доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы, поэтому целью данной статьи ни в коем случае не является намеренное принижение важности и точности УГФНКБ для диагностики, а скорее подчеркивание важности молекулярной диагностики в данном контексте путем выбора этого конкретного случая.
5. риск доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы при положительном тесте на антитела к щитовидной железе с лечением преднизоном.
Лечение преднизоном эффективно при подостром тиреоидите с узлами щитовидной железы при наличии повышенного ТГ в крови. Однако лечение преднизоном не эффективно при всех доброкачественных состояниях, таких как узловой зоб; и наоборот, хотя лечение преднизоном неэффективно при большинстве злокачественных узлов щитовидной железы, лечение преднизоном эффективно при заболеваниях шейного отдела лимфатической системы (например, лимфоме щитовидной железы), и на это следует обратить внимание. Поэтому существует явный риск того, что испытания лечения преднизоном для определения доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы не следует использовать.
6. самой большой проблемой для эндокринологов является незнание показаний к пункции.
Узлы щитовидной железы очень часто встречаются в клинической практике, и вопрос о том, как правильно их диагностировать и лечить, является проблемой для эндокринологов и тиреоидных хирургов. Кажется, что все эндокринологи умеют проводить ультразвуковое исследование щитовидной железы на предмет выявления узлов щитовидной железы, но после получения результатов УЗИ следующий шаг — как их лечить: наблюдать и следить за ними или провести пункцию.
Причинами этого могут быть недостаточная информированность людей, входящих в группу риска по злокачественным узлам щитовидной железы, недостаточная детализация сбора анамнеза и физикального обследования, неумение читать результаты УЗИ и лабораторных исследований щитовидной железы, а также недостаточное внимание к патологии щитовидной железы в некоторых больницах и отсутствие терпения у врачей продолжать поиск подозрительных образований. Развитие ультразвука, патологии, молекулярной биологии и генетических методов дало мощное оружие для выявления доброкачественных и злокачественных узлов щитовидной железы, и все, что требуется от эндокринолога, — это полное понимание и освоение показаний к пункции, чтобы правильно и своевременно диагностировать и лечить узлы щитовидной железы.
В заключение следует отметить, что в клинической практике, независимо от того, выявлены ли узлы щитовидной железы при физикальном обследовании или дополнительных тестах, симптоматически или бессимптомно, пациенты с высоким риском злокачественных узлов или пациенты с предрасположенностью к злокачественным образованиям по результатам УЗИ или других тестов должны пройти дальнейшую патологическую или молекулярную диагностику, чтобы получить своевременное лечение и избежать ошибочной или недодиагностики.