Часть I: Классификация гастрита по МКБ-11
Клинический вопрос 1: Соответствует ли текущая классификация гастрита по МКБ-10.
Утверждение 1: Текущая классификация гастрита по МКБ-10 устарела в связи с открытием Hp.
Класс рекомендации: сильный
Классификация доказательств: высокая
Уровень консенсуса: 100%
Комментарий.
Критерии классификации гастрита по МКБ-10 были разработаны в 1989 году и до сих пор отложены в большинстве стран. Классификация гастрита и дуоденита по МКБ-10 основана в основном на визуальных и гистологических критериях, единственным этиологическим фактором является алкоголь (вставка 1), а гистологическая классификация гастрита в основном атрофическая и аутоиммунная.
Нр не был включен в МКБ-10, вероятно, потому, что в то время его роль в развитии заболевания оставалась спорной. Сейчас хорошо известно, что инфекция Hp является основной причиной хронического гастрита, поэтому классификация гастрита, не включающая Hp в качестве причины, является неполной.
Клинический вопрос 2: Соответствуют ли критерии классификации гастрита по МКБ-11.
Утверждение 2: Недавно предложенные классификационные критерии МКБ-11 для гастрита являются улучшением, поскольку они основаны на этиологических факторах.
Уровень рекомендаций: сильный
Уровень доказательности: умеренный
Уровень консенсуса: 100%
Комментарии.
В разделе МКБ11, посвященном гастриту, гастрит, вызванный Нр, следует рассматривать как особую классификацию, основанную на этиологических особенностях, учитывая, что различные этиологии имеют различные патофизиологические проявления. Признание Нр в качестве основной причины хронического гастрита привело к изменению прежних критериев, основанных на гистопатологической оценке гастрита, после чего была введена Сиднейская система и она была интегрирована в клиническую практику. Чтобы отразить патологические особенности эндоскопических биопсий, Сиднейская классификация гастрита включает гистологическую воспалительную активность, степень хроничности, атрофию, кишечную эпителиальную метаплазию, характеристики распространения и этиологическую информацию.
В целом, следует выделить три наиболее важных типа гастрита: (i) гастрит, вызванный Hp; (ii) гастрит, вызванный лекарствами; и (iii) аутоиммунный гастрит. Классификация гастрита, установленная в версии МКБ11β, основана главным образом на этиологических признаках (вставка 2), и врачи принимают различные стратегии ведения и лечения в зависимости от этиологии. Hp является возбудителем рака желудка, и его искоренение приобретает все большее значение. Помимо Hp, нам необходимо знать больше о других причинах гастрита, которые известны как Hp-негативный или идиопатический гастрит.
Консенсусное совещание пошло дальше, обобщив этиологическую классификацию гастрита в бета-версии МКБ11 (вставка 3), однако для определения обоснованности новой классификации все еще необходима клиническая практика. Кроме того, дуоденит в разделе гастрита МКБ10 теперь классифицируется как отдельная категория, а комбинированная линеаризация распространенности и летальности в МКБ11β широко используется, но эта линейная классификация не применяет принципы этиологической классификации, поэтому необходим дальнейший пересмотр.
Клинический вопрос 3: Необходимо ли классифицировать гастрит в зависимости от места расположения желудка.
Утверждение 3: На риск развития рака желудка и пептической язвы влияет локализация гастрита, поэтому Нр-гастрит следует классифицировать в зависимости от локализации желудка.
Уровень рекомендации: сильный
Уровень доказательности: высокий
Уровень консенсуса: 97,4%
Комментарии.
Место и степень тяжести Нр-гастрита могут оценить риск развития пептических язв и рака желудка. Различные участки поражения гастритом могут приводить к различным нарушениям функции желудка, в частности секреции желудочной кислоты, что приводит к гиперсекреции, снижению секреции или даже дефициту желудочной кислоты.
После эрадикации Hp тяжелый атрофический гастрит тела желудка (с или без гиперплазии кишечного эпителия) и тяжелый гастрит с преобладанием тела желудка также имеют высокий риск развития кишечного или диффузного рака желудка и требуют рутинного эндоскопического наблюдения и биопсии тканей.
Клинический вопрос 4: Необходимо ли классифицировать гастрит в зависимости от гистологии (тяжести) и/или эндоскопической картины.
Утверждение 4: Рекомендуется классификация гастрита в зависимости от гистологии, поскольку риск развития Нр-гастрита в рак желудка может варьироваться в зависимости от степени воспаления и атрофии.
Уровень рекомендации: сильный
Уровень доказательности: высокий
Уровень консенсуса: 100%
Комментарии.
Обновленная система Sydney, которая широко используется в клинической практике, позволяет оценить степень атрофии и кишечной эпителиальной метаплазии на различных участках при Нр-гастрите. Различные гистологические особенности определяют степень риска прогрессирования до пептической язвы и рака желудка, поэтому классификация гастрита должна включать гистологические особенности. Тяжесть атрофического гастрита и кишечной эпителиальной метаплазии коррелирует со степенью риска развития рака желудка. Аналогично, тяжелый Нр-гастрит связан с канцерогенезом желудка. Новая система градации гистологических стадий гастрита будет оценивать клинический риск развития рака желудка в зависимости от степени атрофии или гиперплазии кишечного эпителия на различных участках. Обе системы будут обсуждаться далее в части 3.
Клинический вопрос 5: Как мы формулируем эрозию желудка при хроническом гастрите.
Утверждение 5: Эрозия желудка должна быть представлена в отчете отдельно; ее естественное течение и клинические особенности зависят от этиологии, но эта область плохо изучена и требует дальнейшего выяснения.
Уровень рекомендации: сильный
Уровень доказательности: низкий
Уровень консенсуса: 100%
Комментарий.
Эрозия желудка определяется как разрыв слизистого слоя <3 мм или 5 мм в диаметре. Из-за небольшого размера эрозии обычно нелегко спутать с язвами, вовлекающими слизистую оболочку. Эрозия желудка может быть вызвана инфекцией Hp или, что более распространено, приемом препаратов, повреждающих слизистую оболочку, в основном аспирина и НПВС.
Следует отметить, что после эрадикации Нр в желудочном синусе могут появляться эрозии, не связанные с приемом лекарств, включая (1) плоские, (2) приподнятые, (3) кровоточащие и (4) очаговые кровотечения, которые могут быть связаны с гиперацидным состоянием после эрадикационной терапии Нр. Именно НПВС чаще всего вызывают эрозию слизистой оболочки желудка, которая может перерасти в язву.
Существует мало исследований клинических особенностей и естественной истории эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки, поэтому важно провести отдельные проспективные исследования эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки в сочетании с классификацией гастрита для лучшего понимания естественной истории эрозий желудка и глубинных механизмов их прогрессирования до язвы и кровотечения, когда к исследованию может быть применена градация степени эрозии.
Клинический вопрос 6: Является ли Hp-гастрит инфекционным заболеванием, независимо от симптомов и осложнений.
Утверждение 6: Hp-гастрит следует определять как инфекционное заболевание независимо от наличия или отсутствия симптомов, с язвенной болезнью и раком желудка или без них.
Уровень рекомендации: сильный
Уровень доказательности: высокий
Уровень консенсуса: 100%
Комментарии.
Hp-гастрит — это инфекционное заболевание, которое может привести к хроническому активному гастриту различной степени выраженности практически у всех инфицированных лиц. Проявления структурного повреждения слизистой оболочки желудка сильно различаются у разных людей, как и клиническая картина, некоторые из которых могут протекать бессимптомно, но могут прогрессировать до пептических язв и рака желудка.
Искоренение инфекции Hp полезно для заживления поврежденной слизистой желудка и улучшения диспепсических симптомов, а также для лечения пептических язв; гастрит Hp можно вылечить, а когда он вылечен, вероятность его развития в пептические язвы и рак желудка снижается. Если Нр-гастрит прогрессирует в более тяжелую форму гастрита, такую как атрофический гастрит с кишечной эпителиальной метаплазией или без нее, или гастрит с преобладанием тела желудка, риск развития рака желудка может увеличиться, и после устранения Нр на этой стадии требуется тщательное наблюдение.
Часть II Несварение желудка, связанное с инфекцией Hp
Клинический вопрос 7: Может ли Hp вызывать диспепсию.
Утверждение 7: Hp-гастрит является причиной диспепсии у некоторых пациентов.
Уровень рекомендаций: сильный
Уровень доказательности: высокий
Уровень консенсуса: 100%
Комментарий.
Многочисленные наблюдения подтверждают, что инфекция Hp может быть причиной диспепсических симптомов у части пациентов. 1) Острая медицинская или самостоятельная инфекция Hp может вызвать острые диспепсические симптомы. Однако постоянная колонизация Hp обычно приводит к хроническому гастриту, а тяжелые диспепсические симптомы у большинства людей носят преходящий характер. (ii) Большинство эпидемиологических исследований показали, что инфекция Hp связана с диспептическими симптомами. Эрадикационная терапия в нескрининговых и ФД популяциях, инфицированных Нр, показала статистически значимые различия в контроле симптомов. Не существует критериев, позволяющих предсказать эффективность эрадикационной терапии в улучшении диспепсических симптомов, поэтому единственным способом предсказать, разрешатся ли симптомы или потребуют дополнительного лечения после эрадикации Hp в клинической практике, является наблюдение. Поскольку для восстановления после гастрита требуется время, клинический эффект можно будет наблюдать не ранее чем через 6 месяцев после эрадикационной терапии.
Клинический вопрос 8: Следует ли выделять Hp-ассоциированную диспепсию в особую категорию.
Положение 8A: У пациентов с Нр-инфекцией, ассоциированной с диспепсией, мы считаем, что эти симптомы вызваны Нр-гастритом, если успешная эрадикационная терапия поддерживает ремиссию симптомов.
Уровень рекомендации: сильный
Уровень доказательности: высокий
Уровень консенсуса: 97,4%
Утверждение 8B: Hp-ассоциированная диспепсия (как описано в утверждении 8A) является отдельной категорией заболеваний.
Уровень рекомендации: сильный
Уровень доказательности: умеренный
Уровень консенсуса: 92,1%
Комментарий.
Согласно консенсусу Рим III, ФД определяется как «симптомы хронической диспепсии (постпрандиальная полнота, раннее насыщение, эпигастральная боль или чувство жжения) без признаков органического заболевания (включая эндоскопию верхнего отдела желудочно-кишечного тракта), объясняющего эти симптомы» (рис. 1). Последние можно облегчить путем устранения возбудителя или лечения основной причины.
Консенсус Рим III относит Нр-гастрит к органической диспепсии, если эрадикационная терапия эффективна. Как упоминалось выше, исследования эрадикационной терапии показывают, что пациентам с Hp-инфекцией с диспепсическими симптомами требуется не менее 6 месяцев после окончания эрадикационной терапии, чтобы увидеть положительный эффект.
Исходя из этих соображений, устойчивое облегчение симптомов после успешной эрадикации предполагает, что Hp является органической причиной симптомов у этих пациентов и аргументирует Hp-ассоциированную диспепсию как отдельное клиническое состояние. Пациенты с инфекцией Hp, ассоциированной с хроническими диспептическими симптомами и отрицательными результатами эндоскопического исследования, должны пройти курс эрадикации и определить ее причину по реакции после лечения.
Клинический вопрос 9: Является ли эрадикация Нр вариантом первой линии в лечении диспепсических симптомов.
Утверждение 9: Эрадикация Hp является методом первой линии лечения для пациентов с коинфекцией Hp и диспептическими симптомами.
Уровень рекомендации: сильный
Уровень доказательности: высокий
Уровень консенсуса: 94,7%
Комментарий.
Отсутствие надежных и длительных методов лечения ФД очевидно из утверждения 8. Мы считаем Hp причиной симптомов, если класс пациентов с ФД может получить облегчение после эрадикации Hp. Хотя у некоторых пациентов клиническая ремиссия наступает медленнее, это единственный способ излечения пациентов. Наконец, эрадикация — это краткосрочное лечение с приемлемым соотношением затрат и пользы в борьбе с диспептическими симптомами, а также профилактика пептических язв и рака желудка. Исходя из этих соображений, эрадикационная терапия может стать методом первой линии лечения пациентов с Нр-инфицированной диспепсией, в соответствии с недавними выводами Римского совещания.
Клинический вопрос 10: Насколько эффективна эрадикация Hp для облегчения симптомов диспепсии в краткосрочной и долгосрочной перспективе? Как она сопоставляется с другими вариантами лечения (например, ИПП)?
Утверждение 10: У Hp-инфицированных пациентов с диспепсией эрадикация обеспечивает лучшее облегчение диспепсических симптомов, чем плацебо, и является лучшим вариантом лечения.
Уровень рекомендации: сильный
Уровень доказательности: высокий
Уровень консенсуса: 97,47%
Комментарии.
Исследования эрадикации подтвердили, что у пациентов с инфекцией Hp с ФД после эрадикационной терапии облегчаются диспепсические симптомы. Существует лишь ограниченное число исследований, непосредственно сравнивающих эффективность эрадикационной терапии с другими методами лечения ФД, такими как ИПП и прокинетическая терапия. Поэтому эрадикация Hp является методом выбора, хотя симптоматический эффект должен сохраняться не менее 6 месяцев. У пациентов с инфекцией Hp с хроническими диспептическими симптомами и отрицательной эндоскопией будущие исследования должны продолжить сравнение эрадикационной терапии с другими вариантами лечения, не содержащими плацебо.
Клинический вопрос 11: После успешной эрадикации Hp следует ли учитывать наличие ФД, если у пациента сохраняются диспепсические симптомы?
Утверждение 11: Наличие ФД следует учитывать, если у пациентов сохраняются диспепсические симптомы после успешной эрадикации Hp.
Уровень рекомендаций: слабый
Уровень доказательности: умеренный
Уровень консенсуса: 97,47%
Комментарий.
В утверждениях 8A, 8B и критериях Рим III пациенты с эндоскопически негативной диспепсией с инфекцией Hp считаются имеющими Hp-ассоциированную диспепсию, если их симптомы контролируются после лечения. И наоборот, если симптомы не улучшаются в ходе длительного наблюдения после успешной эрадикации, это означает, что Нр-гастрит не вызывает симптомов у таких пациентов, поэтому их по-прежнему можно отнести к ФД.
Часть 3: Диагностика гастрита
Клинический вопрос 12: Можно ли диагностировать атрофию и/или кишечную эпителиальную метаплазию с помощью эндоскопии?
Представление 12: После соответствующей подготовки атрофия слизистой оболочки и кишечная эпителиальная метаплазия могут быть точно определены с помощью эндоскопии с расширенным изображением.
Уровень рекомендации: сильный
Уровень доказательности: высокий
Уровень консенсуса: 84,2%
Комментарии.
Обычная эндоскопия в большинстве случаев не может точно диагностировать атрофию и метаплазию, поэтому необходимо проводить биопсию тканей и оценивать слизистую желудка гистоморфометрически в соответствии с критериями Сиднея. Однако эндоскопия с расширением изображения обеспечивает большую точность и воспроизводимость в диагностике предраковых поражений слизистой оболочки желудка. Эндоскопия с расширением изображения включает в себя эндоскопию с пигментацией, эндоскопию с увеличением высокого разрешения и эндоскопию высокой четкости в сочетании с технологией увеличения (рис. 2). Эти методы широко используются в Японии и будут распространяться по всему миру. Эндоскописты должны иметь определенную специальную подготовку, чтобы использовать эти методы для точной оценки слизистой оболочки желудка и использовать все преимущества прецизионной биопсии.
HD-эндоскопия. A. Узкополосная визуализация (NBI) слизистой желудка, круглая, равномерного размера железистая впадина, окруженная регулярной сетью микрососудов (слева), морфологическая особенность слизистой желудка, известная как «RAC», которая в значительной степени указывает на Hp-негативность. В инфицированной Нр слизистой оболочке с воспалением ямочки желез вытянуты, варьируют по размеру и форме, а расстояние между ямочками увеличено. Микрососудистая сеть также затемнена воспалением (посередине). По мере продолжения инвагинации впадины становятся еще более вытянутыми, а на краю впадин виден бледно-голубой свет (бледно-голубая корона) (справа). Эти изображения любезно предоставлены доктором Казуйоши Яги. b. Синяя лазерная визуализация (BLI) слизистой оболочки желудка. BLI — это новая модальность для визуализации высокой четкости. яркий режим BLI позволяет получать изображения с меньшим увеличением, похожие на изображения NBI, в A (слева). Используя режим увеличения BLI, можно обнаружить больше изменений слизистой, например, перигландулярную капиллярную сеть (красные круги вокруг желудочного мукоцеле) (посередине). Эндоскопия BLI может быть использована для выявления участков инвагинации, показанных как участки с преобладанием бледно-зеленого расширенного мукоцеле (справа). Эти изображения любезно предоставлены доктором Хироюки Осава из Медицинского университета Джичи.
Клинический вопрос 13: Применимы ли новосиднейские критерии к гистологической диагностике гастрита?
Утверждение 13: Точная гистологическая оценка гастрита требует взятия биопсийных образцов как желудочного синуса, так и тела желудка.
Уровень доказательности: высокий
Уровень рекомендаций: сильный
Уровень консенсуса: 92,1%
Мнение.
Предраковые поражения желудка часто распределены неравномерно, поэтому для точной гистологической оценки гастрита необходимо брать биопсийные пробы как желудочного синуса, так и тела желудка, что может облегчить классификацию и градацию предраковых поражений желудка. Несколько исследований показали, что многоточечная биопсия повышает частоту обнаружения предраковых поражений и дает более точную картину тяжести и распределения этих предраковых поражений. Ограничения в практическом клиническом применении множественных биопсий привели к разработке Новых Сиднейских критериев, которые уточняют конкретные методы биопсии и гистопатологическую градацию отдельных поражений — в частности, воспаления, гипоплазии желез и кишечной эпителиальной метаплазии. Новые Сиднейские критерии рекомендуют рутинно получать пять биопсий желудка: большей и меньшей кривизны синуса, роговой выемки, большей и меньшей кривизны тела желудка, а также отправлять полученные образцы отдельно и маркировать их как различные участки или поражения. Наиболее распространенным изменением при широком использовании критериев Сиднея является то, что часто пренебрегают раздельным взятием проб из роговой выемки желудка. Особенно важно брать биопсию поражения на эндоскопическом участке. Положительный процент точных биопсий может быть еще больше улучшен, если эндоскопист, прошедший специальную подготовку, будет работать с эндоскопом высокой четкости.
Клинический вопрос 14: Эффективны ли системы градации, такие как OLGA и OLGIM, для стратификации риска?
Утверждение 14A: Риск развития рака желудка связан с тяжестью и степенью атрофического гастрита.
Уровень рекомендации: сильный
Уровень доказательности: высокий
Уровень консенсуса: 94,7%
Утверждение 14B: Гистологические критерии стадирования, такие как OLGA и OLGIM, действительны для стратификации риска.
Уровень рекомендации: сильный
Уровень доказательности: низкий
Уровень консенсуса: 97,3%
Комментарий.
Большинство видов рака желудка развивается в первую очередь из хронического гастрита вследствие инфекции Hp и часто проходит через множественные и эволюционные предраковые поражения, такие как атрофический гастрит, кишечная эпителиальная метаплазия и гетерогенная гиперплазия/интраэпителиальная неоплазия. Несколько исследований показали, что у пациентов с предраковыми поражениями повышен риск развития рака желудка. Например, национальное исследование в Нидерландах, включавшее 98 000 пациентов с предраковыми поражениями, показало, что риск развития рака желудка через 10 лет может достигать в среднем 2-3 процентов. Этот риск варьировался в зависимости от типа предракового поражения, например, 0,8%, 1,8%, 3,9% и 32,7% для атрофического гастрита, кишечной эпителиальной метаплазии, легкой и умеренной гетерогенной гиперплазии и тяжелой гетерогенной гиперплазии соответственно.
Эти данные подтверждают корреляцию между предраком желудка и развитием рака желудка, но также позволяют предположить, что пациенты с предраком имеют очень низкий риск развития рака желудка (2-6 случаев рака желудка из 1000 пациентов с предраком в год). Поэтому необходимо использовать подход к стратификации риска. Образцы биопсии желудка дают наиболее важную информацию для оценки риска (система стадирования OLGA), которая распределяет пациентов с гастритом по соответствующим гастритам риска рака желудка. Исследования показали, что эта система стадирования дает точную клиническую информацию. Хотя распространенность атрофического гастрита высока в группах высокого риска, гистологическая диагностика атрофического гастрита имеет ограниченную воспроизводимость, и разные наблюдатели могут выносить разные суждения об атрофическом гастрите, поэтому ученые дополнительно предложили систему OLGIM, основанную на степени и распределении кишечной эпителиальной метаплазии.
По сравнению с атрофическим гастритом, существует относительно небольшая вариабельность в оценке гиперплазии кишечного эпителия различными наблюдателями, и гиперплазия кишечного эпителия тесно связана с тяжестью атрофического гастрита. Некоторые исследования подтвердили, что пациенты с гастритом III или IV стадии, оцененным по системам OLGA или OLGIM, имеют более высокий риск развития рака желудка. Поэтому у этой группы пациентов следует проводить эндоскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта.
Клинический вопрос 15: Можно ли использовать серологические тесты (пепсиноген I, II, I/II, антитела к Hp) для стратификации риска развития рака желудка?
Утверждение 15: Серологические тесты (пепсиноген I, II, I/II, антитела к Hp) могут быть использованы для выявления людей с высоким риском развития рака желудка.
Уровень рекомендации: сильный
Уровень доказательности: высокий
Уровень консенсуса: 91,9 %
Комментарии.
Для диагностики хронического гастрита и атрофии слизистой оболочки желудка уже более 25 лет используются серологические тесты, в том числе: серологические тесты на Hp (анализ на сырой антиген с антителами анти-CagA или без них) для диагностики гастрита, сывороточный пепсиноген I и II и гастрин для выявления гипогастрального состояния вследствие сокращения желез. Эти методы часто сочетаются с другими анализами и являются эффективными неинвазивными методами диагностики, а также часто используются для скрининга населения и последующего наблюдения. В японском когортном исследовании проводился скрининг населения с использованием серологических тестов на Hp и измерения уровня пепсиногена I и II в сыворотке крови. Ежегодная заболеваемость раком желудка была низкой у людей с нормальным уровнем пепсиногена в сыворотке крови, независимо от того, были ли они положительными или отрицательными на инфекцию Hp, тогда как у людей с низким уровнем пепсиногена в сыворотке крови заболеваемость раком желудка ежегодно возрастала (3,5-6 на 1000 человек в год), что соответствует частоте выявления при атрофическом гастрите. В этой популяции заболеваемость раком желудка была выше в серологически негативной популяции Hp, чем в серологически позитивной популяции Hp, что позволяет предположить, что атрофия и повышенная инвагинация могут влиять на колонизацию Hp. Этот вывод также подтверждается результатами других исследований.
Клинический вопрос 16: Каково подходящее время для поиска и скрининга на Hp-гастрит?
Утверждение 16: На основании местных эпидемиологических исследований, подходящим временем для поиска и скрининга Нр-гастрита должно быть время до начала атрофического гастрита и кишечной эпителиальной метаплазии.
Уровень рекомендаций: сильный
Уровень доказательности: умеренный
Уровень консенсуса: 97,3%
Комментарии.
Hp-инфекция чаще всего приобретается в детстве (до 12 лет), и основной путь передачи в развитых странах — между членами семьи. Hp-инфекция и Hp-гастрит будут сохраняться на протяжении всей жизни, если не будет проведена эрадикационная терапия или атрофический гастрит/кишечная эпителиальная метаплазия не перейдут в конечную стадию с широким распространением в желудке. Риск развития рака желудка зависит от степени атрофии желудка и кишечной эпителиальной метаплазии. Эрадикация Нр снижает риск развития рака, но в основном только у пациентов без атрофии и кишечной метаплазии. У пациентов с атрофией и кишечной метаплазией эрадикация Нр уменьшает гастрит, но не предотвращает его прогрессирование в рак желудка, который может возникнуть через 10 лет после эрадикационной терапии Нр.
Учитывая это, подходящим временем для выявления и скрининга Hp-гастрита должен быть период между относительно низким возрастом инфицирования (>12 лет) и началом атрофического гастрита и инвазии. Точное время зависит в основном от географического положения и местных эпидемиологических данных, принимая во внимание местную распространенность Hp-инфекции, а также частоту возникновения опухолей в разном возрасте.
Часть IV Лечение гастрита
Клинический вопрос 17: Должны ли все Нр-положительные люди получать эрадикационную терапию?
Утверждение 17: Hp-инфицированные пациенты должны получать эрадикационную терапию, если только нет соображений по поводу антибиотиков.
Уровень рекомендаций: сильный
Уровень доказательности: высокий
Уровень консенсуса: 100%
Комментарий.
Hp является основным возбудителем, вызывающим хроническое прогрессирующее поражение слизистой оболочки желудка у человека, участвует в развитии пептических язв, рака желудка и атрофии желудка, а также тесно связан с MALT-лимфомой желудка, диспепсией, гиперпластическими полипами желудка и идиопатической тромбоцитопенической пурпурой. Hp-положительные люди являются основным источником передачи инфекции.
Решение об искоренении Hp в обществе должно основываться на количественных данных о последствиях в нелеченой инфицированной популяции. Хронические инфекции, вызванные Hp, подобно бессимптомному сифилису или туберкулезу, имеют исходы, которые невозможно предсказать заранее. В отличие от других хронических инфекционных заболеваний, инфекция Hp всегда заразна и поэтому подвергает риску других людей. Преимущества эрадикации Hp для самого пациента частично зависят от степени и масштабов ранее существовавшего повреждения и обратимости этого повреждения. Потенциальные преимущества эрадикации Hp включают остановку прогрессирования повреждения слизистой оболочки, стабилизацию или снижение риска развития рака желудка, улучшение воспаления слизистой оболочки, стабилизацию или улучшение функции слизистой оболочки желудка, восстановление нормальных механизмов секреции кислоты, устранение Hp-ассоциированных пептических язв, снижение риска желудочно-кишечных осложнений после терапии НПВС и предотвращение развития Hp-ассоциированных язв.
Для общества польза от эрадикации Hp заключается в уменьшении источника инфекции и снижении затрат на диагностику и лечение Hp-ассоциированных заболеваний и их осложнений. Поэтому пациентов с инфекцией Hp следует эрадикации, если нет других причин, таких как сопутствующие заболевания, повторная восприимчивость общества, другие приоритетные заболевания и финансовые затраты. Кроме того, следует учитывать некоторые побочные эффекты эрадикационной терапии на здоровье человека, такие как увеличение частоты аллергии, ожирение и нарушение кишечной флоры.
Клинический вопрос 18: Каково наилучшее время для эрадикации Hp у бессимптомных людей?
Утверждение 18: Эрадикация Hp до того, как произойдет атрофия повреждения слизистой оболочки желудка, обеспечивает наибольшую пользу.
Уровень рекомендации: сильный
Уровень доказательности: высокий
Уровень консенсуса: 100%
Комментарий.
Эрадикация Hp предотвращает дальнейшее ухудшение повреждения слизистой оболочки желудка, уменьшает источник инфекции и снижает или предотвращает развитие Hp-ассоциированного заболевания. Эрадикация Нр до того, как произойдет атрофия повреждения слизистой оболочки желудка, обеспечивает наибольшую пользу, особенно в группах населения в странах с высокой заболеваемостью раком желудка и в молодых возрастных группах. Преимущества эрадикации Hp у подростков или молодых взрослых также включают возможность уменьшить или предотвратить передачу Hp следующему поколению.
Как уже упоминалось ранее (Часть 3), риск развития рака желудка связан с протяженностью и степенью атрофического гастрита, и определять риск развития рака желудка по возрасту для отдельных пациентов нецелесообразно. Риск развития рака в любой популяции связан со скоростью прогрессирования повреждения слизистой желудка, которая высока у людей с высоким риском развития рака и низка у людей с низким риском развития рака желудка. Таким образом, хотя можно предсказать средний возраст перехода от неатрофического к атрофическому фенотипу в данной популяции, в любом возрасте может наблюдаться различная степень повреждения слизистой желудка (от нормальной слизистой до прогрессирующей атрофии слизистой желудка); это предполагает, что оценка стратификации риска должна основываться на объективных параметрах, таких как гистологические системы стадирования, а не на возрасте, чтобы определить, нужно ли пациентам проводить эрадикационную терапию или необходимо наблюдение.
Заболеваемость раком желудка увеличивается с возрастом, а возраст является косвенным показателем времени прогрессирования атрофического гастрита. Если поражения при атрофическом гастрите обширные и тяжелые, риск развития рака возрастает экспоненциально. Рак является результатом накопления генетической нестабильности с течением времени, мутаций в кодирующих областях, соматической генетической реорганизации и эпигенетических изменений, таких как метилирование в раковых клетках. Современные исследования поддерживают идею о том, что уничтожение Hp блокирует повреждение слизистой оболочки и уменьшает или устраняет Hp-ассоциированные повреждения, которые могут увеличить генетическую нестабильность в слизистой оболочке желудка. К таким Нр-ассоциированным повреждениям относятся: двунитевые разрывы ДНК и несоответствия в поврежденной ДНК; аномальная активация и экспрессия цитидиндеаминазы, которая, в свою очередь, вызывает мутации ДНК через измененные нуклеотиды; аномальное метилирование промоторов некоторых генов в слизистой желудка, таких как гены, ассоциированные с ростом клеток, гены репарации ДНК, онкогены, ген клеточной адгезии E-кадхерина и CpG-острова микроРНК, и аномальная экспрессия микроРНК. и аномальной экспрессии микроРНК.
Инфекция Hp может также вызывать воспалительную реакцию в слизистой оболочке желудка, что приводит к острой и хронической инфильтрации воспалительных клеток в слизистой оболочке желудка. Риск развития рака связан с вирулентностью штамма (например, штаммы, содержащие патогенные островки Cag), однако все штаммы, вызывающие воспаление и рак желудка, не имеют факторов вирулентности, признанных связанными с инфекцией. Поэтому все инфекции Hp следует считать патогенными и искоренять.
Из-за наличия повреждений и предраковых поражений эрадикация Hp не «повернет часы назад к нулю» (отсутствие риска), но она может остановить прогрессирование риска и стабилизировать или снизить риск последующего наблюдения.
Клинический вопрос 19: Должны ли мы выбирать подходящую схему эрадикации в зависимости от географического положения?
Утверждение 19: Схемы эрадикации должны основываться на наиболее эффективной местной схеме, в идеале — на результатах теста на лекарственную чувствительность пациента, или данных теста на чувствительность к антибиотикам в сообществе, или данных о применении и эффективности антибиотиков. Доступность препаратов варьируется от региона к региону и в некотором смысле определяет выбор схемы лечения.
Уровень рекомендаций: сильный
Уровень доказательности: высокий
Уровень консенсуса: 100%
Комментарии.
Эффективность схем эрадикации Hp зависит от лекарственной устойчивости населения и генотипа фермента, метаболизирующего лекарственные препараты хозяина. Существуют значительные географические различия в устойчивости Hp к широко используемым антибиотикам, что также связано с местным использованием антибиотиков, поэтому предпочтительная схема эрадикации часто отличается в разных регионах. В целом, схемы лечения должны разрабатываться с учетом результатов тестирования на чувствительность к антибиотикам. По возможности, эмпирически следует использовать только те схемы, частота эрадикации которых в популяции составляет ≥90%.
Клинический вопрос 20: Может ли эрадикация Hp предотвратить рак желудка?
Утверждение 20: Эрадикация Hp может снизить риск развития рака желудка. Степень снижения риска зависит от степени и протяженности атрофии на момент проведения эрадикационной терапии.
Уровень рекомендации: сильный
Уровень доказательности: высокий
Уровень консенсуса: 100%
Комментарий.
Нр-инфекция является наиболее важной причиной рака желудка, и, по оценкам, 89% случаев рака желудка, возникающих в некардиальных отделах, что составляет 78% всех случаев рака желудка, объясняется хронической Нр-инфекцией. Эффективность эрадикационной терапии Нр в профилактике рака желудка зависит от степени и масштабов атрофического поражения на момент эрадикации, при этом наилучшие результаты достигаются у пациентов с неатрофическим гастритом и в стабилизации или снижении риска развития рака желудка у пациентов с имеющимися атрофическими изменениями. В части III говорится, что стратификация риска может проводиться различными методами, такими как признанные системы гистологической стратификации (например, OLGA или OLGIM), и что эрадикация Hp может стабилизировать риск и препятствовать его прогрессированию. Первичная профилактика включает предотвращение заражения Hp и уничтожение Hp-инфекции до наступления атрофии. Вторичная профилактика включает выявление и наблюдение за лицами, входящими в группу риска, своевременное обнаружение интраэпителиальных поражений и раннего рака желудка, а также оперативное лечение до того, как они перерастут в агрессивные поражения. Иммунотерапия, проводимая при предраковых поражениях, может остановить прогрессирование заболевания.
Клинический вопрос 21: Следует ли оценивать эффективность эрадикационной терапии (например, проверять эрадикацию или нет)?
Утверждение 21: Эффективность эрадикационной терапии всегда следует оценивать, причем предпочтение следует отдавать неинвазивным методам.
Уровень рекомендации: сильный
Уровень доказательности: высокий
Уровень консенсуса: 100%
Комментарий.
Неудачи эрадикационной терапии Hp встречаются часто, что позволяет повреждению слизистой оболочки продолжать развиваться, поэтому эффективность эрадикации всегда должна быть подтверждена, причем предпочтительным методом являются неинвазивные тесты, такие как дыхательный тест с мочевиной и фекальный антигенный тест с использованием признанных моноклональных антител. Для пациентов, которым требуется эндоскопическое наблюдение (например, после эндоскопической резекции аденомы желудка), можно использовать образцы тканей для тестирования. Оценка эффективности эрадикации также может служить ранним предупреждением о повышении устойчивости к антибиотикам в популяции из года в год, о чем свидетельствует увеличение числа неудачных попыток эрадикации.
Клинический вопрос 22: Какие пациенты нуждаются в длительном наблюдении после эрадикационной терапии?
Утверждение 22: Эрадикация Hp может не полностью устранить риск развития рака желудка. Эндоскопия и гистологическое исследование должны проводиться пациентам, которые остаются в группе риска (на основании степени и протяженности атрофии).
Уровень рекомендации: сильный
Уровень доказательности: высокий
Уровень консенсуса: 97,3%
Комментарии.
Решение о проведении долгосрочного наблюдения, такого как регулярная эндоскопия, должно основываться на результатах оценки стратификации риска развития рака желудка после эрадикации Hp; риск развития рака желудка связан со степенью и протяженностью атрофического гастрита, и стратификация риска должна проводиться с использованием признанных гистологических систем оценки риска (например, OLGGA и OLGIM). Однако в регионах с большим опытом использования эндоскопических систем оценки, системы Кумура и Такемото могут быть использованы для первой оценки, но подтверждение гистологическими системами все же рекомендуется. Гистологическое исследование следует рассматривать у пациентов, у которых инфекция Hp диагностирована неинвазивными методами (например, дыхательный тест с мочевиной или анализ на антиген). Кроме того, пациентам общей возрастной группы, склонным к атрофическим изменениям, пациентам с язвой желудка в анамнезе, пепсиногеном I ≤ 70 нг/мл и пепсиногеном I:II ≤ 3, пациентам с интраэпителиальной неоплазией (гетерогенной гиперплазией) или пациентам с ранним раком желудка необходимо регулярно проходить эндоскопическое исследование.
Обсуждение
Глобальная консенсусная конференция по гастриту Hp создала новую веху в изучении гастрита, однако до сих пор существует клиническое несоответствие между гистологической презентацией и симптомами в верхней части живота.
Несмотря на то, что гастрит уже давно считается клинически важным состоянием, поколения гастроэнтерологов игнорировали важность подхода к таксономии этого заболевания. Рудольф? Открытие Hp произвело революцию в первоначальной концепции гастрита, который стал специфической причиной пептических язв и рака желудка. Большинство этих серьезных заболеваний протекают с хроническим гастритом, вызванным Нр, как единственным причинным фактором. В отношении пептических язв руководства постоянно рекомендуют эрадикационную терапию в первую очередь тем пациентам, у которых обнаружен Hp. Однако, поскольку большинство пациентов с хроническим гастритом обычно бессимптомны и не проявляют клинических симптомов до развития тяжелых осложнений, нет единого мнения о том, как и когда лечить пациентов с Нр-гастритом, что будет напрямую связано с эффективностью профилактики рака желудка. Кроме того, гастрит и дуоденит считаются важными причинами кровотечений в верхних отделах желудочно-кишечного тракта, что заставляет все больше внимания уделять осложнениям, связанным с текущей антитромботической терапией.
Как важное клиническое состояние, нам необходимо более четко определить понятие гастрита, термин, который исторически неправильно использовался в качестве клинического диагноза вместо ФД. Однако исторические исследования не смогли продемонстрировать связь между гистологическими результатами гастрита и диспепсическими симптомами. В результате потенциальная патогенная роль Нр в возникновении диспепсических симптомов была первоначально поставлена под сомнение, а его эрадикация при ФД была спорной. Результаты мета-анализа крупных контролируемых исследований с длительным наблюдением подтвердили, что эрадикационная терапия Hp может принести определенную пользу пациентам с ФД, причем различия были статистически значимыми. Таким образом, диспепсия, связанная с Нр-гастритом, имеет гистологическую этиологию и должна быть исключена из классификации ФД. Кроме того, пациентам с диспепсией не следует случайно навешивать ярлык «гастрит» без какого-либо гистологического подтверждения.
Недавнее внедрение эндоскопии высокого разрешения с усилением изображения и увеличительной эндоскопии сделало диагностическую оценку гастрита все более совершенной и теперь регулярно используется в крупных больницах Японии. Эта эндоскопическая техника позволяет более точно выявлять изменения слизистой оболочки (прицельная биопсия) и, таким образом, более точно оценивать риск развития рака, например, предраковых поражений. В настоящее время широкое использование этой новой эндоскопической системы в других странах, кроме Японии, все еще может быть ограничено условиями.
Киотская консенсусная конференция была посвящена четырем основным темам, включая клиническую картину и лечение гастрита: классификация гастрита в связи с пересматриваемыми кодами МКБ; FD и Hp-инфекция, диагностика и лечение гастрита. На встрече использовались все современные методы для достижения консенсуса, в том числе метод Дельфи на основе Интернета, который обеспечивает доступ к полному спектру опубликованных данных с абсолютно нейтральной точки зрения.
В итоге, на встрече в Киото была представлена этиологически обоснованная классификация гастрита и сделан вывод, что Нр-гастрит является инфекционным заболеванием. Поэтому Нр-гастрит необходимо лечить, независимо от того, связан он с симптомами или нет, поскольку он представляет собой потенциальную возможность развития серьезных осложнений, включая пептические язвы и опухоли желудка.
По общему мнению, пациенты с диспепсическими симптомами, вызванными Нр-гастритом, представляют собой отдельную группу людей. У этих пациентов эрадикационная терапия рекомендуется в качестве первой линии лечения. Из-за диагностических проблем, связанных с гастритом, эти пациенты должны быть обозначены как пациенты с Нр-ассоциированной диспепсией, с устойчивым облегчением симптомов после эрадикационной терапии.
Ученые считают системы стратификации риска, такие как OLGA и OLGIM, очень полезными в диагностике гастрита, как и другие серологические маркеры. Учитывая последние технологические достижения, следует поощрять использование эндоскопии с расширенным изображением для выявления поражений слизистой оболочки, которые имеют высокий риск прогрессирования в желудочную неоплазию. Наконец, рекомендуется проводить эрадикационную терапию как можно раньше, в идеале — до появления опухолевых изменений. Однако реализация этой стратегии должна зависеть от конкретного участка. Поскольку эрадикация не гарантирует устранения риска развития рака желудка, следует рассмотреть возможность последующего наблюдения за теми, у кого развились предраковые поражения.
Несмотря на то, что остается еще много вопросов, требующих обсуждения, мы считаем, что результаты Киотской консенсусной конференции позволят улучшить качество лечения пациентов и послужат основой для дальнейших уточнений и исследований в области гастрита.