Этиология заболевания: ГЭРБ — это дисмотическое заболевание пищеварительного тракта, вызванное различными факторами, наличием кислоты или других вредных веществ, таких как монокислота, ферменты поджелудочной железы и т.д. Пищеводный рефлюкс В норме пищевод имеет защитные механизмы против атаки желудочной кислоты и содержимого двенадцатиперстной кишки, включая антирефлюксный барьер, функцию обтурации пищевода и сопротивление слизистой ткани пищевода. Развитие ГЭРБ является результатом снижения антирефлюксного защитного механизма и атаки на слизистую оболочку пищевода рефлюксированным материалом. Эзофагогастральный рефлюксный барьер: это сложная анатомическая область на стыке пищевода и желудка, включающая нижний пищеводный сфинктер (LES), ножку диафрагмы, диафрагмально-пищеводную связку, острый угол между пищеводом и дном (угол Хиса) и т.д. Структурные и функциональные дефекты в каждой из этих частей могут вызвать гастро-эзофагеальный рефлюкс, наиболее важным из которых является функциональное состояние LES. (i) LES и давление LES LES представляет собой круглый пучок мышц длиной около 3-4 см в конце пищевода. Давление LES составляет 10-30 мм рт. ст. в покое у нормальных людей и представляет собой полосу высокого давления, которая предотвращает рефлюкс желудочного содержимого в пищевод; давление LES может быть снижено, когда структуры LES впервые разрушены, например, после операции по поводу недержания кардии, которая может осложниться рефлюкс-эзофагитом. На снижение давления в LES может влиять ряд факторов, таких как определенные гормоны (например, холецистокинин, панкреатический глюкагон, вазоактивные кишечные пептиды и т.д.), пища (например, с высоким содержанием жира, шоколад и т.д.), лекарства (например, блокаторы кальциевых каналов, диазепам) и т.д. Повышение внутрибрюшного давления (например, беременность, асцит, рвота, тяжелая работа) и повышение внутреннего давления (например, расширение желудка, замедленное опорожнение желудка) может повлиять на соответствующее снижение давления в LES и привести к желудочному прободному рефлюксу. (ii) Переходное расслабление LES (TLESR) Обычно LES расслабляется при глотании, позволяя предметам попасть в желудок; TLESR отличается от вызванного глотанием расслабления LES тем, что оно не стимулируется текущим глотательным действием или перистальтикой пищевода, время расслабления больше, скорость снижения давления LES быстрее, а минимальное давление LES ниже. Хотя TLESR отсутствует и у нормальных людей, он встречается реже, тогда как у пациентов с ГЭРБ TLESR встречается чаще. В настоящее время считается, что TLESR является основной причиной ГЭРБ. (iii) Колоночная грыжа Может усугубить рефлюкс и уменьшить клиренс кислоты из пищевода, что может привести к гастро-эзофагеальному рефлюксу. Кислотный клиренс пищевода: В нормальных условиях содержимое пищевода частично попадает в желудок под действием силы тяжести, а в основном за счет спонтанной и вторичной пропульсивной перистальтики тела пищевода, это называется объемным клиренсом и является способом очищения пищевода. Глотательные движения вызывают спонтанную перистальтику, регургитационный рефлюкс в пищевод вызывает дилатацию и стимулирует вторичную перистальтику. Объемный клиренс уменьшает объем кислоты в пищеводе, а оставшаяся кислота нейтрализуется проглоченной слюной. Защита слизистой оболочки пищевода: При ГЭРБ воспаление пищевода возникает только у 48%-79% пациентов, в то время как у другой части пациентов симптомы рефлюкса проявляются без значительного повреждения слизистой оболочки пищевода, что позволяет предположить, что слизистая оболочка пищевода обладает защитой от рефлюкса, известной как сопротивление тканей слизистой оболочки пищевода. Она включает структурную и функциональную защиту эпителиальной слизи на поверхности пищевода, неподвижный водный слой и поверхностный HCO3, сложный сквамозный эпителий и защитный эффект кровоснабжения слизистой. Задержка опорожнения желудка: гастро-эзофагеальный рефлюкс чаще возникает после еды, и его частота связана с содержанием и составом желудочного содержимого и опорожнением желудка. Гастроэзофагеальный рефлюкс может развиваться у пациентов с задержкой опорожнения желудка. Патология: У пациентов с ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом патологические гистологические изменения могут включать: (i) гиперплазию клеточного слоя сквамозного эпителия; (ii) удлинение сосочков к глубокой люминальной поверхности; (iii) инфильтрацию воспалительных клеток, в основном нейтрофилов, в пределах lamina propria; (iv) вздутие сквамозного эпителия; (v) эрозию и изъязвление. Пищевод Барретта — это состояние, при котором сквамозный эпителий заменяется столбчатым эпителием на 2 см выше зубчатой линии на стыке пищевода и желудка. Гистологически он выглядит как особый тип столбчатого эпителия, эпителий кардиального типа или эпителий фундиального типа. Типичная эндоскопическая картина — розовато-красновато-белая слизистая пищевода, проявляющаяся оранжево-красным цветом слизистой желудка, которая может иметь циркулярное, язычное или инсулярное распространение. Диагностические тесты Эндоскопия: Эндоскопия является наиболее точным способом диагностики рефлюкс-эзофагита и определения степени тяжести рефлюкс-эзофагита и наличия осложнений. В сочетании с биопсией она позволяет дифференцировать его от других причин эзофагита и других поражений пищевода (например, рака пищевода). Диагноз ГЭРБ может быть установлен при эндоскопическом обнаружении рефлюкс-эзофагита, но отсутствие рефлюкс-эзофагита не исключает ГЭРБ. Градация рефлюкс-эзофагита в зависимости от степени повреждения слизистой оболочки пищевода, наблюдаемого эндоскопически, полезна для определения состояния и руководства лечением. Давняя система классификации Savary-Miller классифицирует рефлюкс-эзофагит по четырем классам: класс I — единичные или несколько несросшихся поражений, которые проявляются в виде эритемы или поверхностных эрозий; класс II — сросшиеся поражения, не диффузные или окружные; класс III — диффузные окружные поражения с эрозиями, но без стриктур; класс IV — хронические поражения с язвами, стриктурами, сужением пищевода и болезнью Барретта. стриктуры, сужение пищевода и пищевод Барретта. 24-часовой мониторинг рН пищевода: 24-часовой непрерывный мониторинг рН пищевода с помощью портативного рН-регистратора в физиологических условиях обеспечивает объективные доказательства наличия чрезмерного рефлюкса кислоты в пищевод и в настоящее время признан важным методом диагностики ГЭРБ, особенно у пациентов с атипичными симптомами, при отсутствии рефлюкс-эзофагита и когда лечение неэффективно, несмотря на типичные симптомы.