Пороки сердца при беременности являются серьезным акушерским осложнением. Она по-прежнему является основной причиной материнской смертности, уступая лишь послеродовому кровотечению, и первой причиной непрямой акушерской смерти, поэтому ей следует уделять должное внимание. Соотношение ревматических и врожденных пороков сердца снизилось с 20:1 в 1950-х годах до 1:1 или 1:2 в настоящее время, и, согласно последним статистическим данным, на врожденные пороки сердца приходится 35-50 процентов пациенток с сочетанными пороками сердца при беременности. Помимо врожденных пороков сердца и ветряной болезни сердца, существуют также гипертоническая болезнь сердца при беременности, анемическая болезнь сердца и другие, такие как легочная болезнь сердца, миокардит, кардиомиопатия и гипертоническая болезнь сердца.
Из-за уникальных гемодинамических характеристик в перинатальном периоде существуют три наиболее опасных периода: 32-34-я неделя беременности, роды и три дня после родов (ранний пуэрперий). В частности, период родов — это самый тяжелый период для сердца, когда беременные женщины с заболеваниями сердца подвергаются высокому риску развития сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность является основной причиной материнской смертности от сердечных заболеваний.
Диагностические точки.
I. Диагностика заболеваний сердца.
1.История учащенного сердцебиения, одышки, сердечной недостаточности до беременности, или история ревматической лихорадки, физическое обследование, рентген, ЭКГ обследование было диагностировано органическое заболевание сердца.
2. клинические признаки одышки при нагрузке, частое ночное телеангиэктатическое дыхание, кровохарканье, частое сдавливание грудной клетки и боль в груди.
3. наблюдается цианоз, пестование пальцев и стойкое возмущение яремной вены. При аускультации сердца имеется диастолический шум степени 2 и более или грубый общесистолический шум степени 3 и более. Имеется фрикативный звук в перикарде, диастолический ритм галопа или чередующиеся пульсы.
4. ЭКГ с тяжелыми аритмиями, такими как фибрилляция предсердий,. Трепетание предсердий, АВ-блокада третьей степени, аномальные изменения сегмента ST и волны Т и т.д.
5. рентгеновские снимки показывают значительное увеличение сердца, особенно увеличение отдельных камер. Эхокардиография показывает гипертрофию миокарда, аномальное движение клапанов и структурные пороки сердца.
Классификация функций сердца у беременных женщин с заболеваниями сердца
Нью-Йоркская ассоциация сердца (NYHA) классифицирует сердечную функцию беременных женщин с заболеваниями сердца в зависимости от способности пациента жить (functional capcity) следующим образом.
Класс I: общая физическая активность не ограничена
Класс II: умеренное ограничение общей физической активности, учащенное сердцебиение и легкая одышка после активности, отсутствие симптомов в состоянии покоя.
Степень III: общая физическая активность значительно ограничена, нет дискомфорта в покое, симптомы, такие как сердцебиение и одышка при выполнении мелких повседневных дел, или история сердечной недостаточности в прошлом.
Класс IV: Сильное ограничение общей физической активности, неспособность выполнять любую физическую работу, а также симптомы сердечной недостаточности, такие как сердцебиение и одышка в покое.
Нью-Йоркская ассоциация сердца (NYHA) классифицирует заболевания сердца на основании объективных тестов (электрокардиограмма, стресс-тест, рентген, эхокардиография и т.д.) следующим образом
Класс A:Нет объективных оснований для сердечно-сосудистых заболеваний.
Степень B: объективное обследование указывает на наличие у пациента легкого сердечно-сосудистого заболевания.
Степень C: Объективное обследование указывает на умеренную сердечно-сосудистую патологию.
Степень D: Объективное обследование указывает на тяжелое сердечно-сосудистое заболевание.
Ранние проявления сердечной недостаточности.
1. стеснение в груди, учащенное сердцебиение и одышка сразу после легкой активности.
2. Частота сердечных сокращений >110 ударов в минуту и дыхание >20 вдохов в минуту в состоянии покоя.
3. стеснение в груди часто требует сидячего положения для дыхания ночью и хождения к окну за свежим воздухом.
4. Небольшие постоянные влажные хрипы у основания легких, которые не исчезают после кашля.
Консультирование перед беременностью.
Консультирование перед беременностью пациенток с заболеваниями сердца очень важно для определения возможности переносить беременность в зависимости от типа заболевания сердца, степени поражения, необходимости хирургической коррекции, уровня сердечной функции и медицинских условий.
Заболевание сердца легкой степени, функция сердца I-II степени, в анамнезе нет сердечной недостаточности, и нет других осложнений.
Беременность невозможна, если у вас тяжелые заболевания сердца, III-IV класс функции сердца, предыдущая история сердечной недостаточности, легочная гипертензия, врожденный порок сердца с шунтом справа налево, тяжелая аритмия, активная ревматическая лихорадка, заболевания сердца, осложненные бактериальным эндокардитом, острый миокардит и т.д. Вы очень подвержены сердечной недостаточности во время беременности и не должны иметь беременность. В частности, у тех, кто старше 35 лет с давней историей сердечных заболеваний, высока вероятность развития сердечной недостаточности, и им не следует беременеть.
Принципы управления.
I. Во время беременности.
1. решить, можно ли продолжать беременность: любой беременной женщине с пороком сердца, которая не подходит для беременности, следует сделать аборт по медицинским показаниям до 12-й недели беременности. Если беременность превысила 12 недель гестации, необходимо тщательное наблюдение, чтобы усилить дородовое обследование и активно проводить профилактику и лечение сердечной недостаточности, чтобы легче перенести беременность и роды. В случаях трудноизлечимой сердечной недостаточности кесарево сечение должно проводиться под тщательным наблюдением в сотрудничестве с терапевтом, чтобы снизить нагрузку на сердце.
2. усилить дородовые осмотры: каждые 2 недели до 20 недель беременности и раз в неделю после 20 недель. Ранние признаки сердечной недостаточности должны быть выявлены и немедленно госпитализированы. Если беременность протекает нормально, вас также следует госпитализировать на 36-38 неделе беременности.
3. профилактика и лечение сердечной недостаточности
(1) Отдых Обеспечьте себе отдых, спите более 10 часов в сутки, избегайте переутомления и эмоциональных стрессов.
(2) Диета Ограничьте чрезмерное увеличение веса из-за чрезмерного питания. Прибавка веса не должна превышать 0,5 кг в месяц и не более 12 кг в течение всей беременности. Обеспечьте разумное количество белка с высоким содержанием белка, витаминов и добавок железа. Ограничьте количество соли, обычно не более 4-5 г в день.
(3) Профилактика и лечение триггеров, вызывающих сердечную недостаточность: 1) Профилактика инфекций верхних дыхательных путей; 2) Коррекция анемии; 3) Лечение сердечных аритмий; 4) Профилактика и лечение гипертензивных нарушений беременности или других сопутствующих заболеваний и осложнений.
(4) Динамическое наблюдение за функцией сердца: 1) регулярная эхокардиография; 2) определение фракции сердечного выброса, изгнания в минуту, индекса сердечного изгнания и состояния движения стенок желудочков.
(5) Лечение сердечной недостаточности: 1) Гемодилюция, увеличение объема крови и повышение скорости гломерулярной фильтрации у беременных женщин во время беременности приводят к снижению концентрации лекарств в крови беременных женщин, но в то же время беременные женщины хуже переносят препараты дигиталиса, поэтому не рекомендуется профилактическое применение препаратов дигиталиса. 2) Если сердечная недостаточность возникает на поздних сроках беременности, принцип заключается в проведении акушерского ведения после купирования сердечной недостаточности, а показания к кесареву сечению должны быть ослаблены. 3) При тяжелом течении заболевания 3) Если сердечная недостаточность тяжелая и внутреннее лечение неэффективно, можно провести экстренное кесарево сечение, контролируя сердечную недостаточность, чтобы удалить плод и снизить нагрузку на сердце для спасения жизни беременной женщины.
При ранней сердечной недостаточности или сердечной недостаточности IV класса. Дигоксин 0,25 мг перорально дважды в день; через 2-3 дня перейдите на 0,25 мг в день, не используйте дозу насыщения для реанимации.
II. Во время родов.
1. Показания к вагинальным родам и ведение.
1) Показания к вагинальным родам.
① Функция сердца I-II степени, отсутствие в анамнезе сердечной недостаточности.
② Плод не крупный, положение плода нормальное, нет аномалий костей и мягкости родового канала, хорошая зрелость шейки матки.
③ Отсутствие акушерских осложнений.
2) Лечение вагинальных родов.
(1) Первая стадия родов.
(1) Первая стадия родов: ① Утешайте и поощряйте женщину, чтобы устранить напряжение;
② Кислород, соответствующие седативные средства, такие как диазепам, петидин;
③ Каждый час проверяйте артериальное давление, пульс, дыхание и частоту сердечных сокращений, регистрируйте мочеиспускание и аускультацию легких;
④При ранних проявлениях сердечной недостаточности принять полулежачее положение, кислород в лицевой маске высокой концентрации, дать быстро Цетиран 0,4мг + 25% глюкозы 20мл, медленно седатировать. При необходимости повторяйте дозу раз в 4-6 часов;
(5) Дайте антибиотики для предотвращения инфекции сразу после начала родов.
(2) Вторая стадия родов: избегайте задержки дыхания и дополнительного давления на брюшную полость, выполните заднелатеральный разрез промежности, отсос головки плода или низкие щипцы для родовспоможения и максимально сократите вторую стадию родов.
(3) Третья стадия родов.
После рождения плода прижмите мешок с песком к животу матери;
(2) Внутривенное или внутримышечное введение от 10 до 20 единиц сокращающего препарата, спорынья не допускается;
③Если у матери обильное кровотечение, необходимо своевременно перелить кровь и жидкость, но будьте осторожны и не делайте это слишком быстро.
2. Показания к кесареву сечению и лечение.
1) Показания к кесареву сечению
①История сердечной недостаточности в прошлом и во время беременности, или сердечная функция III-IV класса, элективное кесарево сечение должно быть проведено в соответствующее время после контроля сердечной недостаточности.
② Цианотичный прекардиальный порок сердца.
(iii) Кесарево сечение для тех, у кого на рентгенограмме грудной клетки обнаружен легочный стаз (ранняя сердечная недостаточность), даже если функция сердца соответствует I-II классу.
(iv) Высокий возраст при первых родах.
⑤ К следующей категории относятся те, у кого есть акушерские и другие медицинские сопутствующие заболевания, а также те, у кого крупный ягодичный плод.
2) Лечение кесарева сечения.
①Анестезия: непрерывная эпидуральная анестезия, эпинефрин не должен добавляться к анестетику, а уровень анестезии не должен быть слишком высоким.
②Регидратация: интраоперационное и послеоперационное потребление жидкости должно быть строго ограничено общим 24-часовым потреблением.