Фиброиды — одна из наиболее распространенных опухолей женских репродуктивных органов. Это доброкачественные опухоли, образующиеся в результате разрастания гладкой мышечной ткани в матке и чаще всего встречающиеся у женщин среднего возраста. Возможно, из-за своей распространенности фиброиды не воспринимаются очень серьезно, и лишь немногие отчеты посвящены этиологии их появления или попыткам объяснить, как они вызывают симптомы. Во многих случаях врач советует пациентке пройти гистерэктомию, чтобы добиться полного излечения. Фактически, 30% всех случаев гистерэктомии приходится на фиброиды как показание к операции. В Канаде гистерэктомия является самой распространенной и самой частой из неакушерских процедур: только в 1982 году было проведено 57 506 процедур. Поэтому важно знать характеристики и симптомы фиброидов и понимать, как их лечить.
[Этиология и возникновение].
Фиброиды матки — это доброкачественные опухоли из гладкомышечных клеток. Отдельные фиброиды матки возникают из одной материнской клетки. Патогенез фиброидов неясен, но большинство клинических данных свидетельствуют о том, что развитие и рост фиброидов связаны с наличием эстрогена в организме. На самом деле, хотя у некоторых пациентов с лейомиомами наблюдается высокий уровень выработки эстрогена, у большинства из них наблюдается высокая активность эстрогена в опухоли, и эта высокая активность может привести к выработке большого количества рецепторов эстрогена в опухоли и изменению активности местных ферментов. По мере увеличения опухоли она мигрирует в соседний мышечный слой, сдавливая его в толстый однородный слой, известный как псевдокапсула. Псевдокапсула образует толстую стенку, которая обволакивает опухоль. Стенка, видимая на поверхности среза, очень диагностична. Структура капсулы на самом деле важна, потому что структура капсулы образует безопасный хирургический слой. Если операция проводится внутри капсулы, повреждение соседних структур, конечно, не произойдет. Когда кровеносные сосуды, питающие опухоль, выходят в центр опухоли, кровоснабжение уменьшается, что приводит к некротической дегенерации миксомы. Дегенерация обычно рассматривается как нормальное явление, просто изменение степени развития, и сама по себе не является показанием к хирургическому лечению. Дегенерация чаще всего происходит во время беременности и может привести к увеличению размеров опухоли. В некоторых случаях опухоль развивается настолько быстро, что периферическое кровоснабжение оказывается недостаточным, и в итоге может возникнуть острая дегенерация. Если некроз поражает прилегающие кровеносные сосуды и происходит экстравазация крови в опухоль, это называется «красная дегенерация беременности».
Фибросаркома может возникать из доброкачественных фиброидов, но исследователи склонны считать, что фибросаркома — это новообразование в стенке матки. В таких случаях трудно обнаружить дегенерацию саркомы. Наиболее распространенным симптомом саркомы гладкой мускулатуры является аномальное вагинальное кровотечение, а нередким симптомом — обнаружение увеличенной массы в области таза.
[Классификация].
1. в зависимости от того, в какой части тела растет фибромиома, большинство фибромиомы обнаруживаются в матке; фибромиомы шейки матки — очень незначительное меньшинство. Соотношение между ними составляет примерно 12:1.
2. В зависимости от взаимоотношений между миомой и миометрием различают
(1) Интерстициальная лейомиома: наиболее распространенная лейомиома, расположенная между миометрием и окруженная миометрием, составляет около 60%-70% от общего числа.
(2) Субплазматическая лейомиома: лейомиома растет по направлению к поверхности плазматической мембраны, выступает над поверхностью матки и покрыта плазматическим слоем матки, составляя 20%-30% от общего количества. Если лейомиома выступает явно и имеет только верхушку, прикрепленную к слою плазматической мембраны матки, ее называют субплазматической лейомиомой с верхушкой, которая склонна к перекручиванию верхушки. (3) Подслизистая лейомиома.
(3) Подслизистая лейомиома: это фибромиома, растущая в сторону полости матки и выступающая в полость матки, ее поверхность покрыта слоем слизистой оболочки матки, составляет 10%-15% от общего числа. Подслизистые фиброиды с верхушкой иногда выступают из наружного отверстия шейки матки и называются подслизистыми фиброидами в родах.
3, в зависимости от количества возникающих фиброидов делится на одиночные фиброиды матки и множественные фиброиды матки, на самом деле фиброиды часто существуют более чем в одном.
[Клинические проявления].
Фиброиды редко имеют диагностические симптомы, фактически, немногие пациенты могут обнаружить их появление, из-за размера фиброиды вызывают у женщин дискомфорт не очень часто, большинство пациентов с фиброидами обнаруживаются только во время гинекологического осмотра или с момента прощупывания брюшной массы. Клинические проявления лейомиосаркомы связаны с расположением, размером и скоростью роста лейомиосаркомы.
Наиболее распространенным симптомом является изменение менструального цикла, который также является основным симптомом подслизистой фибромиомы, проявляющимся в виде обильных менструаций, длительных месячных и укороченных циклов. Иногда это проявляется в виде постоянных нерегулярных кровотечений или межменструальных кровотечений. У пациенток с чрезмерными менструациями уровень простагландинов высок, и в настоящее время обнаружено, что фиброиды реагируют на повышенное содержание простагландинов, поэтому, возможно, нарушения менструального цикла при фиброидах обусловлены аномальными простагландинами.
Боль в животе обычно не вызывается самой фибромиомой, но острая боль в животе может возникнуть в случае перекрута субплазматической фибромиомы с верхушкой; спазматическая боль в нижней части живота может возникнуть при больших подслизистых фибромиомах во время родов; боль в нижней части живота может возникнуть, когда фибромиома сдавливает таз; сильная боль в животе может возникнуть при дегенерации фибромиомы.
Если фибромиома расположена на передней стенке матки или передней губе шейки матки, она может вызвать частое мочеиспускание, срочность, затрудненное мочеиспускание и задержку мочи, когда она давит на уретру и мочевой пузырь; если она расположена на задней стенке или задней губе шейки матки, она может вызвать затруднения при дефекации и запоры, когда она давит на прямую кишку; если она давит на мочеточники, она может вызвать гидронефроз, когда она давит на вены таза, она может вызвать отек нижних конечностей.
Подслизистая лейомиома как инородное тело влияет на имплантацию беременных яйцеклеток; лейомиома сама изменяет форму полости матки и влияет на имплантацию беременных яйцеклеток; лейомиома, сдавливающая фаллопиеву трубу, влияет на всасывание яйцеклеток и тем самым влияет на зачатие. Однако связь между фибромиомой и бесплодием в основном случайна.
5. повышенные вагинальные выделения Инфекция из подслизистых фибром часто усиливает вагинальные выделения, иногда у пациенток наблюдается кровавая лейкорея; более крупные интерстициальные фибромы усиливают вагинальные выделения из-за увеличения размеров матки и повышенной секреции желез.
6. анемия В результате обильных менструаций, вызванных фибромиомой, часто возникает анемия, проявляющаяся общей слабостью, затуманенным зрением и учащенным сердцебиением.
7.Абдоминальные проявления При большой интерстициальной миксоме или субплазматической миксоме, расположенной в передней стенке, пациент часто ощущает вздутие живота, иногда в животе можно обнаружить уплотнение.
Субмукозная лейомиосаркома может быть поставлена красной, твердой массой на шейке матки, при этом матка может быть нормального размера или равномерно увеличена; интерстициальная или субплазматическая лейомиосаркома может пальпироваться неравномерными узелковыми выступами на поверхности матки; субплазматическая лейомиосаркома с опрокинутой верхушкой может быть видна в тазу твердой массой, тесно связанной с маткой; лейомиосаркома шейки матки может быть видна с утолщением одной губы и уплощением другой или даже исчезновением.
Диагноз
На основании истории болезни, клинических проявлений и гинекологического осмотра легко диагностируются типичные фиброиды; однако диагностировать фиброиды с нетипичными клиническими симптомами и маленькие фиброиды сложнее, поэтому требуется проведение некоторых вспомогательных исследований.
1. Выскабливание полости матки Во время выскабливания ощущается неровность полости матки, и фиброиды часто обнаруживаются в интерстициальных мышцах.
2. Ультрасонография в В-режиме может помочь в диагностике.
3. Гистероскопия.
Дифференциальная диагностика
1. беременная матка История менопаузы, ранняя реакция на беременность, положительный ХГЧ в крови и моче, равномерное увеличение матки в соответствии с месяцем менопаузы, мягкая текстура и гестационный мешок в полости матки, как видно на УЗИ.
2. Гипертрофия матки Равномерно увеличенная матка, отсутствие узлов миомы на УЗИ.
3. аденомиоз Вследствие дисменореи матка увеличивается во время менструации и уменьшается после менструации, ультразвуковое исследование может помочь в диагностике.
4. Опухоль яичника Субплазматическую лейомиому с верхушкой следует дифференцировать от опухоли яичника, которая представляет собой твердое или полутвердое образование, мало связанное с маткой, и ультразвуковое исследование может помочь в дифференциации.
5. воспалительные образования в области таза История воспалительной инфекции, кистозные образования, плохая подвижность, положительная нежность, уменьшение после противовоспалительного лечения, могут быть диагностированы с помощью УЗИ.
Нерегулярные вагинальные кровотечения часто возникают после менопаузы, при быстром увеличении матки, но положительный ХГЧ в моче, В УЗИ может помочь в диагностике.
[Лечение].
Существуют нехирургические и хирургические методы лечения.
Хирургическое удаление не является необходимым при упорно бессимптомных фиброидах, но может потребоваться в случае развития симптомов, при наличии одного или нескольких из следующих симптомов: образование в области таза, нарушение менструального цикла или бесплодие. В каком возрасте целесообразно удалять бессимптомную фибромиому? Классическим ответом является эквивалент 14 недель беременности или больше (15 см в диаметре). Трудно сказать, почему операция проводится при таких размерах, но опыт подсказывает, что фибромиомы будут продолжать расти, что делает позднее удаление необходимым и трудным, а также то, что увеличенные фибромиомы затрудняют пальпацию придатков матки и могут привести к пропуску опухолей яичников.
Если фибромиома лечится из-за ее размера, то наиболее распространенной мерой является полная гистерэктомия. При наличии одной большой фибромиомы и желании пациентки сохранить матку показана миомэктомия. Если менструации обильные и у пациентки анемия из-за потери крови, тотальная гистерэктомия является лучшим вариантом. Нет необходимости ждать развития анемии, прежде чем рассматривать вопрос о тотальной гистерэктомии, так как если пациентка придерживается богатой диеты, даже если она испытывает общий дискомфорт или у нее обильные менструации, это не окажет существенного влияния на объем клеток крови.
1. нехирургическое лечение
(1) Небольшие фибромиомы и фибромиомы в период, близкий к менопаузе, без симптомов можно не лечить, но за всеми следует наблюдать и следить, возможно, раз в 3-6 месяцев, чтобы выявить ситуацию и оперативно принять меры.
(2) Фармакологическое лечение: если фиброиды большие, но бессимптомные или близки к менопаузе, избыточный менструальный поток можно лечить андрогенами, такими как метилтестостерон 5 мг сублингвально или тестостерон пропионат 25 мг внутримышечно, в общей сложности менее 250 мг в месяц. Последние исследования показали, что прогестерон играет важную роль в росте фиброидов, а антагонист прогестерона мифепристон имеет эффект уменьшения фиброидов. Мифепристон принимают внутрь по 10-50 мг ежедневно в течение 3 месяцев, начиная с 1-3-го дня менструации. Он подходит для предоперационной подготовки пациенток с большими фиброидами или тяжелой анемией и для консервативного лечения пациенток с симптоматическими фиброидами в перименопаузальном периоде. Во время лечения у пациенток наступает аменорея, исчезают симптомы дисменореи, спазмы и растяжение в нижней части живота, исправляются симптомы анемии, уменьшаются фибромиомы. Агонист гонадотропин-рилизинг гормона (GnRHa), синтетический агент, аналогичный эндогенному гонадотропин-рилизинг гормону (GnRH), постоянно связывается с рецептором GnRH, подавляя секрецию эндогенного гонадотропина и снижая выработку эстрогена и прогестерона до уровня «депо», тем самым уменьшая размер фибромиомы в терапевтических целях. Показания для лечения фиброидов такие же, как и для мифепристона, но он дорогостоящий. Он может уменьшить размер опухоли на 20-77% за 3-6 месяцев, при общем уменьшении размера опухоли на 35-65% после 3 месяцев применения. Побочные реакции — это в основном гипоэстрогенные климактерические симптомы, такие как приливы жара и приступы потливости, которые обычно возникают через 4-8 недель после применения ГнРГ, с пиком через 4 месяца; длительное применение ГнРГ также может вызвать нарушения в метаболизме костной ткани. Другие фармакологические методы лечения включают даназол, ингибиторы ароматазы, селективные модификаторы рецепторов эстрогена (ER) и модификаторы PR, которые не нашли широкого применения, а некоторые все еще находятся на стадии эксперимента. Одним словом, препараты для лечения фибромиомы матки — это те, которые имеют явный эффект во время применения, но после прекращения приема имеют рецидивирующие симптомы, поэтому они не являются препаратами длительного применения.
(3) Лечение китайскими травами: с одной стороны, ожидается, что оно уменьшит фиброиды, а с другой стороны, оно может уменьшить симптомы.
(4) Фокусированный ультразвук высокой интенсивности: лечение фокусированным ультразвуком высокой интенсивности (HIFU) заключается в фокусировании звуковой энергии от источника ультразвука на определенной точке человеческой ткани с помощью фокусировки (фокусировка поверхности датчика, фокусировка линзы или фокусировка массива), формировании фокусированной области с высокой интенсивностью звука и разрушении клеток ткани в фокусированной области после взаимодействия ультразвука с клетками ткани в течение определенного периода времени. Затем ультразвук используется для разрушения клеток ткани в зоне фокуса. Важно проверить наличие злокачественных опухолей в половых путях до начала лечения. Для того чтобы зона фокусировки находилась точно в пределах намеченной области, без смещения или случайного повреждения, в настоящее время используются методы ультразвукового наведения и магнитно-резонансной томографии (МРТ) для достижения точного отображения и локализации глубоких поражений в организме, а также для контроля всего процесса лечения.
Показания: законченные роды, нежелание по каким-либо причинам подвергнуться операции и желание сохранить матку, опухоль 10 см с давлением или матка >20 недель беременности. ④ Сильное вагинальное кровотечение. ⑤ Расстояние между целевой зоной и кожей, предполагаемое при фокусировке ультразвука.