Эмболизация фибромиомы матки
Клинические вопросы
Фибромиома матки — одна из наиболее распространенных опухолей женского репродуктивного тракта у женщин в пременопаузе. В исследовании, включавшем женщин в возрасте от 17 до 44 лет, перенесших трубную стерилизацию, фиброиды были обнаружены у 9% белых и 16% черных1 , хотя патологическое исследование после гистерэктомии показало более высокую распространенность.2 Общая частота заболевания составила 29,7 случаев/1000 пациенто-лет, со значительными различиями между возрастными группами.3 Большинство исследований показывают, что наибольшая частота заболевания наблюдается у женщин в возрасте от 40 до 45 лет.4,5 Риск развития фиброидов в три раза выше у черных, чем у белых. Риск развития фиброидов в три раза выше у чернокожих, чем у белых6.
Хотя фибромиомы матки являются доброкачественными, они могут вызывать значительное количество симптомов. Наиболее распространенным симптомом является обильный менструальный поток, который часто приводит к железодефицитной анемии. Также могут возникать дисменорея, боль и давление в области таза, болезненный половой акт, частое и срочное мочеиспускание и другие тазовые симптомы. Эти симптомы часто бывают достаточно серьезными, чтобы потребовать хирургического вмешательства. В Соединенных Штатах фиброиды являются наиболее распространенным показанием для гистерэктомии, ежегодно проводится 300 000 гистерэктомий для удаления фиброидов. В 2000 году общая стоимость лечения фиброидов оценивалась в 2,1 миллиарда долларов.7 Более 70% этих расходов непосредственно связаны с гистерэктомией.
Стратегии и доказательства
Фиброиды — это доброкачественные моноклональные опухоли матки, состоящие из гладкомышечных клеток и внеклеточного матрикса из коллагена, фибронектина и протеогликана.8 Хотя сейчас мы знаем, что на рост фиброидов влияют эстроген, прогестерон и различные факторы роста, мы не знаем, какие факторы инициируют образование фиброидов.9 Фиброиды не встречаются у детей, а у женщин после менопаузы наблюдается тенденция к регрессу фиброидов. Эти факты позволяют предположить роль гонадальных стероидов.
Рост фиброидов приводит к увеличению матки. Фиброиды, расположенные в подслизистой области матки, и интермуральные фиброиды, прилегающие к слою эндометрия, ассоциируются с чрезмерным менструальным кровотечением4 , а наличие крупных фиброидов или общее увеличение матки связано с локальным давлением, болью или компрессионным эффектом.
Лечение
Лечение фиброидов обычно показано, когда симптомы присутствуют и достаточно серьезны, чтобы быть неприемлемыми для пациентки. Нет доказательств того, что пациенты без симптомов или с незначительными симптомами получают пользу от интервенционной терапии. Исключением могут быть пациенты с тяжелой анемией или обструкцией мочеточников, приводящей к гидронефрозу26,27.
Фармакологическое лечение полезно для некоторых пациенток с симптомами фибромиомы матки. Ацетаминофен и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) часто эффективны для облегчения боли, связанной с фибромиомой, хотя эти препараты не уменьшают кровотечение. Различные виды гормональной терапии, включая андрогенные стероиды, мифепристон, агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг-гормона, как было показано, уменьшают объем матки и кровопотерю. Однако большинство этих методов лечения не были оценены в рандомизированных клинических испытаниях, и во многих случаях преимущества гормональной терапии не сохраняются в течение длительного времени.26,27 Кроме того, многие пациенты не хотят рассматривать гормональную терапию или плохо ее переносят.
Для пациенток, требующих вмешательства, основные современные варианты лечения включают гистерэктомию, миомэктомию, абляцию эндометрия (когда меноррагия является основным показанием и анатомический статус эндометрия соответствует требованиям) и эмболизацию миомэктомии. Выбор между этими процедурами зависит от возраста пациентки, симптомов, сопутствующих заболеваний и репродуктивных планов, а также от характеристик фибромиомы.26,27 При выборе наиболее подходящего варианта лечения для конкретной пациентки важно провести тщательное обсуждение вариантов лечения с опытным специалистом.
Эмболизация фибромиомы является разумным вариантом для большинства пациенток, считающихся подходящими для вмешательства.
Противопоказаний к эмболизации фибромиомы матки немного.
Перед процедурой все женщины должны пройти тщательное гинекологическое обследование и осмотр органов малого таза. Кроме того, для оценки размера, расположения и количества фиброидов требуется визуализация матки с помощью УЗИ или МРТ. Лабораторные исследования, проводимые перед процедурой, обычно включают полный анализ крови, тесты на свертываемость, маркеры обмена веществ и тесты на беременность.
Оператором эмболизации фибромиомы должен быть должным образом обученный и опытный специалист, обычно интервенционный радиолог.29,30 Эта операция представляет собой чрескожную ангиографическую методику, выполняемую в условиях радиологического кабинета с использованием телевизуального метода визуализации. Пациент обычно находится под седацией в течение всего времени процедуры. Оператор вводит базальный ангиографический катетер малого калибра в общую бедренную артерию пациента и продвигает его с помощью направляющей проволоки через бифуркацию (брюшной) аорты и в контралатеральную внутреннюю подвздошную артерию. Затем оператор продвигает базальный катетер или микрокатетер меньшего калибра, размещенный внутри базального катетера, в маточную артерию и обычно располагает его дистальнее поперечной артерии. Для визуализации анатомии артериального сплетения, снабжающего миому матки, получают артериограмму (рис. 2А). Затем проводится эмболизация гранулированным эмболическим материалом. Наиболее часто используемые эмболические агенты включают гранулы поливинилового спирта, трисакриловые желатиновые микросферы и желатиновые губки. Эмболический материал вводится и переносится артериальным кровотоком к трофобластическим сосудам миомы. Эти сосуды сначала подвергаются обструкции, поскольку они толще и имеют больший кровоток, чем ветви нормального миометрия. Процедуру прекращают, когда кровоснабжение миометрия блокировано, но в маточной артерии сохраняется медленный кровоток (рис. 2B). Затем катетер перемещается в ипсилатеральную внутреннюю подвздошную артерию, и процедура повторяется в другой маточной артерии. После процедуры пациента обычно оставляют на ночь в специальном отделении интервенционной радиологии в больнице.
Через несколько часов после процедуры у большинства пациентов возникает умеренная или сильная тазовая боль, требующая внутривенного введения наркотических препаратов и лечения НПВС. Одно исследование показало, что в первые 24 часа после лечения пациентки испытывали боль интенсивностью 3 балла, а в первую неделю — 4,9 балла, если судить по среднему баллу интенсивности боли по визуальной аналоговой шкале от 0 до 10 (более высокие цифры указывают на более сильную боль).31 Однако интенсивность боли может значительно варьироваться: примерно 20% женщин в первую неделю испытывали боль интенсивностью более 7 баллов по визуальной аналоговой шкале.
У пациентов также обычно наблюдается общее недомогание, усталость и миалгия, которые продолжаются в течение многих дней. Большинство пациентов возвращаются к работе и другим обычным видам деятельности в течение 7-14 дней после операции.
У многих пациенток наблюдается слабое вагинальное кровотечение, капающая кровь или коричневые вагинальные выделения, которые продолжаются в течение многих дней, часто до первого (послеоперационного) менструального цикла. У пациенток могут быть кратковременные нарушения менструального цикла, но большинство женщин возвращаются к регулярному менструальному циклу в течение 2-3 месяцев после лечения. У пациенток с предоперационной меноррагией менструальные кровотечения обычно уменьшаются ко 2-му или 3-му (послеоперационному) менструальному циклу.32 Время облегчения тазовой боли, дисменореи, давления и уретральных симптомов обычно сходно с первым, и большинство пациенток испытывают облегчение симптомов к 3 месяцам после операции.19,33
В исследовании, в котором была собрана информация из нескольких национальных баз данных страховых случаев в США, средняя стоимость эмболизации фибромиомы матки составила 8 293 доллара, включая расходы на стационар и врача.34 Средняя общая стоимость в первый год составила 13 270 долларов, включая последующее наблюдение, визуализацию, медикаменты, расходы на стационар и амбулаторное лечение.
Неблагоприятные эффекты
В регистрационном исследовании, включавшем 3160 женщин, перенесших эмболизацию фибромиомы матки, частота серьезных осложнений (по определению клинических рекомендаций Общества интервенционной радиологии) среди зарегистрированных пациентов составила 0,66% во время первоначального пребывания в больнице и 4,8% в течение первого месяца после процедуры.21 Постоянные или рецидивирующие боли и тошнота вместе взятые составили более 50% этих осложнений. В одноцентровом исследовании, включавшем 400 последовательных пациентов, частота основных осложнений составила 4,3% на 135-м году.
Наиболее распространенной группой симптомов в период восстановления является постэмболизационный синдром, состоящий из тазовой боли, лихорадки и общего недомогания. Этот синдром обычно лечится анальгетиками и антипиретиками, хотя при развитии более тяжелых симптомов пациентам может потребоваться длительная госпитализация или повторная госпитализация. Важно отличать этот синдром от инфекции, которая является менее распространенным, но потенциально серьезным осложнением.
Области неопределенности
Основным нерешенным вопросом при эмболизационной терапии фибромиомы матки является влияние на будущую беременность. Как уже упоминалось, в редких случаях после процедуры может нарушиться функция яичников. Эмболизация может повлиять на эндометрий и имплантацию эмбриона, а также на гестационный процесс, как и следовало ожидать. В серии из 56 беременностей, зарегистрированных после эмболизации, 17 беременностей закончились выкидышем. Из 33 живорождений 24 были родами с кесаревым сечением. Было зафиксировано шесть случаев послеродового кровотечения.47 Аномалии плаценты, такие как placenta praevia или имплантация плаценты, могут привести к повышенному риску кровотечения и, в некоторых случаях, к гистерэктомии.48
Данные недавно опубликованного рандомизированного исследования с участием женщин в Праге, Чешская Республика, дают основание для сравнения влияния эмболизации и гистерэктомии на фертильность. Исследователи включили 121 пациентку, 63 из которых были рандомизированы для проведения миомэктомии, а 58 — для эмболизации.49 На момент составления отчета исследователей 40 женщин намеревались зачать ребенка после миомэктомии и 26 женщин — после эмболизации. У тех, кто перенес эмболизацию, относительный риск невынашивания беременности был выше (относительный риск эмболизации 2,22), а относительный риск самопроизвольного аборта выше (относительный риск 2,79), чем у женщин, перенесших миомэктомию. Эти результаты позволяют предположить, что миомэктомия предпочтительна для женщин, желающих зачать ребенка в ближайшем будущем (в течение 2 лет после операции). Информация о долгосрочной регрессии рождаемости пока отсутствует.
Руководящие принципы
Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG) «на основании хороших и последовательных доказательств (уровень А)» пришел к выводу, что «эмболизация маточных артерий является безопасным и эффективным вариантом для женщин, прошедших соответствующий отбор и желающих сохранить матку «50. ACOG также рекомендует с осторожностью подходить к эмболизации у женщин, желающих сохранить способность к зачатию, поскольку возрастная аменорея может возникнуть у меньшинства пациенток и существует вероятность плацентарных аномалий. Общество интервенционной радиологии и Европейское общество сердечно-сосудистой и интервенционной радиологии утверждают, что эмболизация маточных артерий показана, «когда симптомы, вызванные фибромиомой матки, приводят к значительным изменениям в образе жизни пациента, особенно если фибромиома оказывает массовое воздействие на мочевой пузырь или кишечник и/или у пациента длительное дисфункциональное маточное кровотечение с тяжелой дисменореей или вызывает тяжелые последствия». при наличии анемии».
Выводы и рекомендации
У пациентки, описанной в мини-истории в начале этой статьи, были явные симптомы фибромиомы матки, и ее фибромиома анатомически подходила для лечения с помощью эмболизации. У нее нет никаких противопоказаний к этой операции. Она не хочет больше иметь детей и ищет менее инвазивный метод лечения, чем гистерэктомия.
Важно, чтобы у пациента была возможность обсудить варианты лечения с практикующим врачом (предпочтительно специалистом с клиническим опытом), который может объяснить относительные риски и преимущества процедуры. Поскольку ее симптомы продолжают ухудшаться в течение 10 лет, консервативное лечение вряд ли будет приемлемым для нее, но этот вариант должен быть представлен. Гормональная терапия также может быть уместна для обсуждения, хотя неясно, обеспечит ли она устойчивую пользу. При выборе между гистерэктомией и эмболизацией важно сообщить пациентке, что при эмболизации восстановление происходит быстрее и ранние осложнения реже, но существует примерно 20-25% вероятность того, что ей потребуется последующее инвазивное вмешательство. Эмболизация фибромиомы матки может быть подходящим вариантом для этой пациентки, которая не хочет подвергаться гистерэктомии.