Осложнения консультации по колоноскопии являются частью серии обсуждений по использованию желудочно-кишечной эндоскопии в распространенных клинических ситуациях. Предоставлено Американским обществом гастроинтестинальной эндоскопии. При написании данного руководства, помимо статей, найденных в MEDLINE, были проведены консультации с рядом экспертных рекомендаций. Руководство по рациональному использованию эндоскопии основано на ряде важных современных обзоров и консенсусе экспертов. Введение Осложнения при колоноскопической консультации встречаются относительно редко, но могут быть серьезными и смертельными. Группа из более чем 25 000 исследований диагностической колоноскопии сообщила, что общая частота осложнений (в основном кровотечения и перфорации) составила 0,35% [1], что аналогично 0,3%, о которых сообщалось в недавнем проспективном исследовании 3 196 случаев [2]. Частота осложнений при колоноскопическом удалении полипов возрастает до 2,3% [1], но это реже, чем при открытой колэктомии и удалении полипов, частота которых составляет 14-20% [3,4], а смертность — 5% [3]. Частоту осложнений после колоноскопии в общественных медицинских учреждениях определить сложнее, поскольку данные о количестве осложнений поступают в основном из опытных центров. Кроме того, с улучшением оборудования, электрохирургических методов и опыта лечения частота осложнений при колоноскопии и удалении полипов снизилась [5]. Частота осложнений при колоноскопии в бессимптомных популяциях составляет 0,2-0,3% и включает кровотечение, перфорацию, инфаркт миокарда и цереброваскулярные аварии [6,7]. С введением большого количества многоцентровых данных, таких как программа Clinical Outcomes Research Initiation (CORI), это может быть лучше использовано для оценки осложнений в будущем. Однако, несмотря на возможность получения более точных данных об осложнениях сразу после операции, поскольку о них не сообщается, поздние осложнения все еще недооцениваются. Используются следующие методы колоноскопического удаления полипов; холодовая биопсия, термическая биопсия (например, биопсия с помощью каутерии) и биопсия ловушкой с электрической биопсией или без нее. Для удаления крупных полипов без сгустков крови по частям также используется ионная коагуляция аргоном [8,9]. Осложнения при удалении полипов аналогичны осложнениям диагностической колоноскопии. Дополнительными осложнениями, непосредственно связанными с удалением полипов, являются острое или отсроченное кровотечение, перфорация места удаления полипа и коагуляционный синдром после удаления полипа. Осложнения, связанные с седацией, рассматриваются в руководстве по эндоскопии верхних отделов желудочно-кишечного тракта [10]. 1. Факторы риска осложнений Предыдущие колоноскопии и физикальные обследования показали, что предварительный прием лекарств и аномальные механизмы коагуляции повышают риск кровотечения. Хотя кровотечения происходили одинаково в группе из 4735 полипов, удаленных с помощью чистого режущего тока и коагуляции или смешанного тока, общепризнано, что использование чистого режущего тока может увеличить риск кровотечения [11,12]. По мере увеличения опыта эндоскописта частота кровотечений после удаления полипов снижается [13]. Связь между размером полипа и возникновением перфорации неясна [14], однако считается, что частота перфорации наиболее высока при правосторонних полипах без наконечников, поскольку в этих областях стенки толстой кишки наиболее тонкие [15]. 2. Профилактика осложнений Несмотря на все усилия, всегда существует риск осложнений во время колоноскопии или удаления полипов, однако можно предпринять ряд мер, чтобы свести к минимуму возникновение осложнений. Точное затягивание капсулы для удаления полипов требует определенного опыта. Неправильная задержка в закрытии капсулы может привести к высыханию ножки полипа, что препятствует полному закрытию капсулы. И наоборот, неадекватная каутеризация перед закрытием капсулы может легко вызвать кровотечение. Кроме того, следует быть очень осторожным, чтобы избежать попадания нормальной слизистой оболочки в ловушку [16]. Инъекция физраствора или норэпинефрина в основание полипа или подполипа приподнимает полип и увеличивает степень отделения полипа от подслизистой оболочки и используется как метод снижения риска кровотечения после удаления полипа, особенно при удалении больших полипов без наконечников, расположенных в правой части толстой кишки, а также для уменьшения глубины термической травмы [17-20]. Механические методы, такие как металлические зажимы или съемные ловушки, также использовались для предотвращения кровотечения, связанного с удалением полипов [21,22]. У пациентов с нарушениями коагуляции целесообразнее отложить проверку или коррекцию отклонений коагуляции. Поскольку эти осложнения встречаются нечасто, нет контролируемых исследований, которые бы продемонстрировали преимущества этих методов. Для уменьшения кровотечения вместо горячих биопсийных щипцов при небольших полипах можно рассмотреть возможность использования небольшого накидного устройства без электрокаутерии [23]. 3. Осложнения, связанные с подготовкой кишечника Очистка кишечника перед колоноскопией проводится для обеспечения лучшей визуализации слизистой оболочки толстой кишки и, кроме того, для снижения концентрации потенциально взрывоопасных газов в просвете кишечника. Сообщалось об очень небольшом количестве осложнений, связанных со взрывами газов в кишечнике [5,24]. Одна группа исследований обнаружила воспламеняющиеся газы водород и метан в полости кишечника у 10% пациентов, у которых сигмоидоскопия была подготовлена только стандартными клизмами с фосфорнокислой содой, тогда как у пациентов, у которых кишечник был подготовлен полиэтиленгликолем, воспламеняющихся газов не было [25,26]. Другие исследования обнаружили потенциальный риск взрыва кишечного газа при использовании препаратов для подготовки кишечника на основе маннитола [27]. Обычно используются два типа кишечных препаратов: сбалансированные солевые растворы, содержащие полиэтиленгликоль (ПЭГ), и неполиэтиленгликолевые растворы, такие как цитрат магния и фосфат (пероральная фосфатная сода). У пожилых людей, у пациентов с почечной недостаточностью или сердечной недостаточностью оба препарата могут вызвать фатальные водно-электролитные нарушения. Другими редкими осложнениями пероральной подготовки кишечника являются вызванный рвотой синдром разрыва слизистой оболочки поджелудочной железы (синдром Мэллори-Вейстара) [31-33], перфорация пищевода [34] и аспирационная пневмония [35]. Подготовка кишечника с помощью фосфатов может вызвать эндоскопические и гистологические изменения в слизистой оболочке кишечника у пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника [36]. 4. Перфорация Перфорация толстой кишки во время колоноскопии может возникнуть в результате механического повреждения стенки кишечника колоноскопом, пневматической травмы или как непосредственный результат лечения. Ранние симптомы перфорации включают постоянную боль и распирание в животе, а поздние симптомы в основном связаны с перитонитом, включая лихорадку и повышение лейкоцитов, а также наличие свободного газа под диафрагмой на торакоабдоминальных простых рентгенограммах. КТ превосходит простые рентгенограммы в вертикальном положении [37]; поэтому КТ брюшной полости следует рассматривать у пациентов с подозрением на перфорацию, у которых нет свободного газа на торакоабдоминальных простых рентгенограммах. Разница в частоте диагностической и лечебной колоноскопической перфорации незначительна. В одной группе из 25 000 консультаций по колоноскопии частота диагностической перфорации при колоноскопии составила 0,2% [1], при этом частота перфорации при 6000 удалений полипов толстой кишки составила 0,32%. В другой группе из 5000 консультаций по колоноскопии сообщалось о 0,12% случаев перфорации при диагностической колоноскопии (4 случая) и 0,11% случаев перфорации при удалении полипов (2 случая) [38]. Ретроспективный анализ 1 155 удалений полипов у 1 172 пациентов сообщил только об одной немой перфорации после удаления полипа размером 1 см [16]. В группе из 591 пациента 1000 полипов были удалены колоноскопически без перфорации [39]. В группе из 777 пациентов, которым было удалено 2019 полипов, перфорация произошла в 2 случаях (0,3%) [40]. Напротив, в другой группе из 3196 проспективных исследований колоноскопического скрининга перфораций не было [2]. 5. Кровотечение Кровотечение после колоноскопии классифицируется как нижнее желудочно-кишечное кровотечение и после его возникновения может потребоваться переливание крови, госпитализация, повторная колоноскопия или операция [2]. Кровотечение может возникнуть вскоре после удаления полипов или спустя 29 дней после процедуры [41]. Место кровотечения можно определить с помощью эндоскопии или ядерного сканирования эритроцитов [42]. Зарегистрированная частота кровотечений после удаления полипов колеблется от 0,3% до 6,1% [2, 11]. Исследование Американского общества желудочно-кишечной эндоскопии (ASGE) показало, что частота кровотечений составляет 0,09% при 25 000 диагностических колоноскопий и 1,7% при 6000 удалений полипов [1]. В одной группе из 1795 удаленных полипов кровотечение наблюдалось при удалении 48 полипов (2,7%) [38]. Одна группа сообщила о кровотечении после удаления полипов в 0,64% (0,85% пациентов) [12], при этом трем из 10 пациентов потребовалось переливание крови. В другой серии из 591 пациента было удалено 1000 полипов, незначительное кровотечение наблюдалось в 8 случаях (1,4%) [39]. Другие исследователи сообщили о кровотечении сразу после удаления полипов в 1,5% и позднем кровотечении в 1,9% [40]. Хотя существует разница в частоте кровотечений при горячей биопсии, холодной биопсии и электрокаутеризации ловушки, ни один исследователь не подтвердил это. 6. Синдром коагуляции после удаления полипов Сообщалось, что во время удаления полипов повреждение кишечной стенки в результате электрокоагуляции может вызвать ожог трансмуральной мембраны у 0,51-1,2% пациентов, что приводит к синдрому коагуляции после удаления полипов [16,40]. Этот синдром обычно возникает через 1-5 дней после колоноскопии и обычно проявляется лихорадкой, ограниченной болью в животе, признаками перитонита и лейкоцитозом, без свободного газа на рентгенограмме. В пяти из шести зарегистрированных случаев полипы располагались в правой стенке толстой кишки, и все они были полипами без наконечников [16]. Важно выявить это состояние, поскольку оно не требует хирургического лечения. 7. Другие осложнения Другие редкие осложнения колоноскопической консультации включают разрыв селезенки [43], острый аппендицит [44] и внутрибрюшное кровотечение из-за разрыва брыжеечных сосудов. Химический колит также может быть вызван, если глутаральдегид, используемый для дезинфекции, не очищен [45]. Осложнения колоноскопического удаления полипов также включают бактериемию [46], забрюшинные абсцессы [47], подкожную эмфизему [48,49] и ловушки, которые защемляют нормальную слизистую оболочку кишечника [16]. Сообщалось также о смертельных случаях, связанных с колоноскопией: 5 смертей (0,006%) на 83 725 операций [50]. 8. Лечение осложнений Все пациенты с простой перфорацией нуждаются в хирургическом лечении, хотя перфорация обычно требует хирургической коррекции, в некоторых случаях можно рассмотреть возможность нехирургического лечения [51]. Пациенты с немой перфорацией или ограниченным перитонитом без признаков образования абсцесса, которые эффективно лечатся консервативно, могут избежать операции [52,53]. Лапароскопическое устранение перфораций также возможно [54]. Так называемые микроперфорации — это те, которые обнаруживаются относительно рано (через 6-24 часа после удаления полипа) и сопровождаются ограниченной болью в животе и напряжением мышц живота без раздражения диффузного перитонита [55]. Ведение таких пациентов заключается в покое кишечника, внутривенном введении антибиотиков и наблюдении за ухудшением клинической картины. Хотя сообщалось о закрытии перфорации зажимом [56], в настоящее время этот метод не рекомендуется. Кровотечение после удаления полипов обычно более выражено и может быть устранено с помощью колоноскопии. Методы лечения, применяемые при желудочно-кишечных кровотечениях, в дополнение к стандартным эндоскопическим методам лечения (например, инъекционной терапии, термической коагуляции и электрокоагуляции), в последнее время включают лигатуры, внутрипросветное лигирование и гемостатические зажимы для клинического применения [57,58]. Неэндоскопические методы лечения включают эмболизацию сосудов и хирургическое вмешательство [59]. Лечение кровотечения после удаления полипов не всегда требует госпитализации в отделение интенсивной терапии. Синдром коагуляции после полипэктомии обычно лечится с помощью внутривенной регидратации, антибиотиков широкого спектра действия и голодания до исчезновения симптомов [16], также сообщалось об успешном лечении пероральными антибиотиками в амбулаторных условиях [40]. 9. Колоноскопическое окрашивание Если поражение не готово к немедленному трансэндоскопическому удалению после обнаружения, или если его необходимо позиционировать для эндоскопического наблюдения, используется постоянно присутствующий краситель (например, индийские чернила) для татуировки области вокруг поражения толстой кишки, что облегчает последующее хирургическое или эндоскопическое наблюдение. Введение постоянно присутствующих натуральных чернил также требует рассмотрения вопроса о безопасности процедуры. В группе из 55 пациентов, у которых толстая кишка была татуирована индийскими чернилами, анализ биопсии, проведенный в среднем через 36 месяцев, выявил легкое хроническое воспаление толстой кишки у шести пациентов и гиперпластические изменения в одном случае [60]. У группы из семи пациентов, перенесших операцию через 1-7 недель после нанесения маркировки толстой кишки, были обнаружены гистологические изменения, включая некроз, отек и инфильтрацию нейтрофилами в подслизистой и плазматической ткани мышечного слоя толстой кишки [61]. Также сообщалось об абсцессах толстой кишки с перитонитом после колотой маркировки толстой кишки [62]. В обзоре на эту тему сообщается о частоте осложнений при маркировке толстой кишки, равной приблизительно 0,22% [63]. Исследования на животных, в которых индийские чернила были разведены (1:100) до такой степени, что их было видно эндоскопически и лапароскопически, а лапароскопическая операция проводилась через 7 дней — 1 месяц после инъекции, не выявили значительных гистологических изменений [64]. Недавно сообщалось о введении нового перманентного маркера на основе углерода в 188 лет 113 пациентам без осложнений [65]. 10. Безопасность бариевой энуклеации после неудачной колоноскопии Если перфорация не произошла, пациент был адекватно подготовлен, а колоноскопия не удалась, можно рассмотреть возможность проведения бариевой энуклеации в тот же день [66]. Напротив, небезопасно выполнять бариевую клизму в течение 5 дней после колоноскопического удаления полипов или глубокой биопсии толстой кишки (кроме прямой) [67,68]. Однако информации о важности этого показателя мало. Также неясно, безопасна ли компьютерная томография толстой кишки (имитация колоноскопии) сразу после удаления полипа толстой кишки. В заключение следует отметить, что осложнения колоноскопии редки, но неизбежны, их частота обычно не превышает 0,35%. В связи с возможностью осложнений следует создать систему информированного оповещения. Операционные осложнения включают перфорацию, кровотечение, коагуляционный синдром после удаления полипа, инфекцию, осложнения, связанные с подготовкой, и смерть, причем больше осложнений возникает при лечебной колоноскопии, чем при диагностической колоноскопии. Факторы риска осложнений, связанных с удалением полипов толстой кишки, включают место и размер полипа, опыт оператора, технику удаления полипа и тип используемого коагуляционного тока. Инъекция физраствора под большие полипы без наконечников уменьшает глубину термического повреждения и тем самым снижает частоту осложнений. Раннее распознавание осложнений и оперативное лечение могут снизить смертность пациентов. При различных осложнениях используются различные методы лечения, например, поддерживающая терапия при коагуляционном синдроме после удаления полипов, гемостаз путем инъекций или электрокоагуляции под колоноскопом после кровотечения, а также хирургическая коррекция простых перфораций. Учет факторов риска, своевременное выявление потенциальных осложнений и рациональное ведение с целью минимизации риска могут способствовать регрессу пациента.