Острый средний отит (ОСО) — это острое гнойное воспаление слизистой оболочки среднего уха, чаще всего у детей, зимой и весной, когда распространен грипп. Неадекватное лечение может привести к перфорации барабанной перепонки и потере слуха у некоторых детей. В ответ на это Американская академия педиатрии (ААП) опубликовала руководство по клинической практике для детей с АОМ. Руководство предоставляет врачам рекомендации по лечению и ведению простого среднего отита у детей в возрасте от 6 месяцев до 12 лет, включая строгое и точное определение АОМ, купирование боли, выбор и использование антибиотиков, а также профилактические меры, которые необходимо принимать. Ниже приводится краткое изложение основных положений руководства. Цуй Чжэньин, отделение отоларингологии, хирургии головы и шеи, Третья народная больница префектуры Хунхэ, провинция Юньнань 1. Диагностика острого среднего отита На самом деле симптомы ООМ проявляются постоянно по мере прогрессирования заболевания, и золотого стандарта диагностики ООМ не существует. У детей старшего возраста АОМ, как правило, сопровождается острыми эпизодами боли в ухе, а у младенцев и детей младшего возраста боль в ухе обычно возникает после потягивания за ухо и сопровождается лихорадкой, плачем и изменениями в поведении во время сна и еды. Клиницисты должны рассматривать диагноз АОМ у детей с умеренным или тяжелым отеком барабанной перепонки или вновь начавшимся подтеканием из уха вследствие неэпидурального отита, легким отеком барабанной перепонки с недавней оталгией (в течение 48 часов) или тяжелой эритемой барабанной перепонки. АОМ не следует диагностировать у детей, у которых при отоскопии нет утечки из среднего уха. 2. Лечение боли в ухе Большинство эпизодов АОМ сопровождаются болью в ухе, и если она присутствует, боль следует оценить и агрессивно лечить. Боль, связанная с АОМ, возникает на ранних стадиях заболевания и длится дольше у детей младшего возраста. Лечение антибиотиками не приносит облегчения в течение 24 часов, особенно у детей до 2 лет, и боль может продолжаться в течение 3-7 дней. Анальгетические препараты могут облегчить боль, связанную с АОМ, в течение 24 часов, поэтому рекомендуется проводить агрессивное лечение боли в течение первых 24 часов после ее возникновения, с применением антибиотиков или без них. Ацетаминофен и ибупрофен являются основными анальгетическими препаратами, используемыми для лечения боли при АОМ, и могут быть эффективны для облегчения слабой и умеренной боли. Рекомендуется назначать антибиотики детям с АОМ в возрасте ≥ 6 месяцев с тяжелыми симптомами (например, умеренная или сильная боль в ухе, или боль в ухе, продолжающаяся не менее 48 часов, или температура ≥ 39°C); детям с двусторонним АОМ в возрасте до 24 месяцев следует назначать антибиотики, даже если у них нет тяжелых симптомов. Детям с АОМ без тяжелых симптомов и в возрасте ≥24 месяцев; или детям с односторонним АОМ без тяжелых симптомов и в возрасте 6-23 месяцев, можно назначить антибиотики или тщательно наблюдать за ними, и начать антибиотикотерапию, если симптомы не улучшаются или продолжают ухудшаться в течение 48-72 часов. 4. выбор антибиотиков После принятия решения о назначении антибиотиков врач должен выбрать подходящий препарат, который будет эффективен против патогенных бактерий, основываясь на потенциальных преимуществах и недостатках. аОМ часто следует за вирусной инфекцией верхних дыхательных путей, когда воспаление и дисфункция евстахиевой трубы могут привести к проникновению бактерий и вирусов из носоглотки в среднее ухо. бактерии и респираторные вирусы обнаруживаются в течи среднего уха у 96% пациентов с аОМ. Высокие дозы амоксициллина используются в качестве первой линии лечения АОМ и должны рассматриваться в первую очередь для детей с АОМ, которые не имеют аллергии на пенициллин, не использовали амоксициллин в течение последних 30 дней, не имеют сопутствующего септического конъюнктивита и нуждаются в антибиотикотерапии. Рекомендуемая доза амоксициллина составляет 80-90 мг/кг в день в двух разделенных дозах или амоксициллин-клавулановой кислоты — 90 мг/кг в день для амоксициллина и 6,4 мг/кг в день для клавулановой кислоты в двух разделенных дозах. Другие бета-лактамы могут быть рассмотрены у детей с рецидивирующим АОМ, которые не прошли терапию амоксициллином, или у которых имеется сопутствующий септический конъюнктивит, или которые использовали амоксициллин в течение последних 30 дней и нуждаются в антибиотикотерапии. Дети, симптомы которых не улучшаются или ухудшаются через 48-72 часа после начала антибиотикотерапии, должны быть повторно обследованы, и следует рассмотреть возможность изменения схемы лечения. Альтернативные терапевтические средства включают цефдинир, цефуроксим, цефподоксим и цефтриаксон. Для детей до 2 лет с тяжелыми симптомами рекомендуется 10-дневный курс стандартного лечения; для детей в возрасте 2-5 лет с легкой и средней степенью тяжести АОМ рекомендуется 7 дней приема пероральных антибиотиков; для детей в возрасте 6 лет и старше с легкой и средней степенью тяжести АОМ продолжительность лечения обычно составляет 5-7 дней. 5. Рецидивирующий АОМ Рецидивирующий АОМ определяется как 3 или более эпизодов АОМ за 6-месячный период или как минимум 4 эпизода за 12-месячный период, причем хотя бы один из них произошел в предыдущие 6 месяцев. Зима, мальчики и воздействие пассивного курения связаны с повышенным риском рецидива АОМ; у половины детей младше 2 лет, перенесших эпизод АОМ, в течение 6 месяцев произойдет рецидив; симптомы, длящиеся более 10 дней, также указывают на возможность рецидива. Профилактические антибиотики не рекомендуются для снижения частоты рецидивов АОМ у детей с рецидивирующим АОМ, однако можно рассмотреть возможность канюлирования тимпаностомы. 6. Профилактика АОМ Пневмококковая конъюгированная вакцина показала свою эффективность в профилактике среднего отита, вызванного пневмококками, и вакцинация пневмококковой конъюгированной вакциной рекомендуется всем детям в соответствии с графиком иммунизации. Многие случаи АОМ возникают после инфекции верхних дыхательных путей, вызванной вирусом гриппа, и примерно у 2/3 детей младшего возраста с гриппом может быть АОМ. Кроме того, грудное вскармливание в течение как минимум 4-6 месяцев может снизить частоту возникновения АОМ и его рецидивов. Кроме того, было доказано, что снижение воздействия пассивного курения снижает заболеваемость АОМ у младенцев и детей, в то время как использование бутылочек и резиновых сосок увеличивает заболеваемость АОМ, а хорошие привычки образа жизни снижают заболеваемость АОМ. Профилактика инфекций верхних дыхательных путей в младенчестве и раннем детстве также значительно снижает заболеваемость АОМ.